Case4泌尿系統水腫腹水腎臟疾病1整理課件水腫過多的體液在組織間隙或體腔中積聚，稱為水腫〔edema〕。全身性水腫局部水腫

液體在體內組織間隙呈彌散分布常表現為全身多部位水腫和皮膚受壓后長時間下陷，也稱凹陷性水腫；伴體重增加

液體聚集在局部組織間隙胸腔積水腹腔積水，水腫的特殊形式內臟器官局部水腫如腦水腫、肺水腫2整理課件〔一〕血管內外液體交換平衡失調1.毛細血管流體靜壓增高2.血漿膠體滲透壓降低3.微血管壁通透性增加4.淋巴回流受阻水腫的發生機制3整理課件rightheartfailure毛細血管流體靜壓增高①心功能不全：右心功能不全→心性水腫左心功能不全→肺水腫②血栓、栓塞、腫瘤壓迫→局部靜脈壓↑→局部水腫③血容量增加→毛細血管流體靜壓↑→濾過壓增大→組織間液生成增多4整理課件hepatocirrhosis血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低是由于血漿蛋白減少所致。其中白蛋白是決定血漿膠體滲透壓上下最重要的因素。引起白蛋白減少的原因：①合成減少：營養不良、嚴重肝功能障礙②喪失過多：見于腎病綜合征——由于腎小球基底膜嚴重破壞，使大量白蛋白從尿中喪失。③分解增加：惡性腫瘤、慢性感染等④血液稀釋：體內鈉、水潴留或輸入過多5整理課件微血管壁通透性增加常見于炎癥、缺氧、酸中毒等由于血漿蛋白濃度遠遠高于組織間液蛋白濃度，因而微血管壁通透性增高使血漿蛋白滲入組織間隙，造成血漿膠滲透壓降低和組織間液膠滲透壓增高→水腫此類水腫液中蛋白含量較高，可達30g/L－60g/L，稱為滲出液。

6整理課件上述三種因素導致組織間液增多，此時，淋巴回流量可出現代償性增加。假設組織間液的增多超過淋巴回流的代償能力，即可使組織間隙中出現過多體液積聚，導致水腫。淋巴回流的潛力很大，組織間液生成增多達臨界值導致明顯的凹陷性水腫以前，淋巴回流可增加10-50倍。淋巴回流也是組織間隙蛋白回流入血的唯一途徑，該途徑可降低組織間液膠滲壓。淋巴回流是對抗水腫的重要因素。7整理課件淋巴回流受阻見于絲蟲病、腫瘤等。絲蟲病時，大量成蟲阻塞淋巴管。惡性腫瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可壓迫淋巴管；乳腺癌根治術時，大量淋巴管被摘除水腫液中蛋白含量較高，可達40g/L-50g/L。與炎性滲出液相比，這類水腫液無菌、細胞數量少，蛋白質多為小分子蛋白質，無纖維蛋白原等高分子量蛋白。8整理課件〔二〕體內外液體交換平衡失調1.GFR〔腎小球率過濾〕降低2.腎小管對鈉、水的重吸收增多〔近端小管，遠端小管和集合管〕水腫的發生機制9整理課件血管內外液體交換失平衡局部水腫體內外液體交換失平衡(鈉、水潴留)全身性水腫10整理課件臨床表現患者皮膚〔局部或全身〕緊張、發亮，原有的皮膚皺紋變淺、變少或消失，甚至有液體滲出，或以手按壓后局部發生凹陷，但有些疾病引起的水腫為非凹陷性。11整理課件

全身性水腫局部水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養不良性水腫粘液性水腫經前期緊張綜合征藥物性水腫特發性水腫其它局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致如：局部炎癥過敏肢體靜脈血栓形成血栓性靜脈炎絲蟲病12整理課件全身性水腫——鑒別要點心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養不良性水腫粘液性水腫經前期緊張綜合征特發性水腫逐漸形成，下肢→全身，較堅實有心衰體征如肝腫大、心臟雜音等迅速發生，眼瞼→顏面→全身，水腫質軟易移動伴腎臟病其他表現如蛋白尿、血尿緩慢發生，下肢→腹部→全身有肝炎史，有慢性肝病病癥緩慢發生，與低蛋白血癥有關伴消瘦、乏力、惡液質、貧血見于甲減患者，非凹陷性水腫月經前7-14天眼瞼、踝部及手部等輕度浮腫伴乳房脹痛、盆腔沉重感月經后消失幾乎只發生于女性，原因不明與體位有關，有周期規律13整理課件腹水正常腹腔內僅有少量液體，一般不超過200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內液體積聚過多。腹水的機制與產生水腫的各種機制相同，涉及液體靜水壓增加，血漿膠體滲透壓下降，淋巴循環受阻，腎臟因素的影響等。14整理課件腹水的性質漏出性腹水：非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養不良、慢性心力衰竭等。滲出性腹水：炎性積液，由腹膜炎癥引起炎性滲出造成的腹水，分為原發性和繼發性兩種。腹膜炎常見臨床表現：劇烈腹痛、發熱、惡心嘔吐、全身感染中毒病癥15整理課件漏出性腹水——病因定位胰源性腹水心源性腹水腎性腹水肝性腹水患者往往有胰腺炎或膽結石病史B超火內鏡胰膽管造影可幫助診斷患者往往有心功能不全病癥可行ECG、中心靜脈壓檢查常見病因有慢性腎炎〔包括原發性和繼發性，臨床上均可表現為腎病綜合征〕及其他病因引起的慢性腎功能衰竭對腹水病人應常規行腎功能、血漿白蛋白、血漿球蛋白、尿常規、尿蛋白定量、尿比重等檢查常見病因由肝硬化、門靜脈閉塞可行肝功能、B超、門靜脈造影或下腔靜脈造影等檢查16整理課件腎臟疾病原發性腎小球疾病繼發性腎損害尿路系統感染性疾病腎小管間質性腎炎遺傳性腎臟疾病腎結石腎臟腫瘤、腎癌腎血管性疾病17整理課件原發性腎小球腎炎臨床特點：腎小球性蛋白尿腎外表現：水腫、高血壓腎小球濾過功能損害先并重于腎小管功能障礙五個綜合征急性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征腎病綜合征無病癥性血尿或蛋白尿慢性腎炎綜合征18整理課件急性腎炎綜合征起病急明顯的少尿、輕至中度蛋白尿常有水腫和高血壓嚴重者出現氮質血癥19整理課件急進性腎炎綜合征起病急，進展快水腫、血尿、蛋白尿迅速開展為少尿、無尿氮質血癥并發急性腎功能衰竭20整理課件腎病綜合征大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量到達或超過3.5g明顯水腫低白蛋白血癥高脂血癥和脂尿21整理課件無病癥性血尿或蛋白尿持續或反復發作的鏡下或肉眼血尿或輕度蛋白尿，也可兩者同時發生22整理課件慢性腎炎綜合征多尿、夜尿尿比重低高血壓、貧血、氮質血癥尿毒癥見于各型腎炎的終末階段23整理課件微小病變性腎小球病病變特點：彌漫性腎小球臟層上皮細胞足突消失臨床表現：水腫為起病后第一表現；腎病綜合征，蛋白尿多為選擇性，以白蛋白為主；通常無或出現一過性高血壓或血尿常用治療藥物為皮質類固醇，90%以上的兒童療效明顯，成人患者反響緩慢或療效不明顯，遠期預后均較好24整理課件局灶性節段性腎小球硬化病變特點：局部腎小球的局部小葉發生硬化臨床表現：典型表現為無病癥蛋白尿或水腫，2/3的病人表現為腎病綜合征蛋白尿多為非選擇性，30-50%有高血壓，約50%出現血尿〔鏡下血尿為主〕25整理課件IgA腎病病變特點：免疫熒光顯示系膜區有IgA沉淀發生于不同年齡的個體，兒童、青年多發臨床表現：大量的肉眼血尿或鏡下血尿為首發病癥30-40%僅出現鏡下血尿，可伴輕度蛋白尿5-10%表現為急性腎炎綜合征預后差異大26整理課件膜性腎小球病病變特征：腎小球毛細血管彌漫性增厚，腎小球基膜上皮細胞側出現含免疫球蛋白的電子致密沉淀物80-95%患者發病年齡超過30歲臨床表現：嚴重蛋白尿，腎病綜合征高血壓、肉眼血尿及全功能不全不常見慢性進行性，病程較長27整理課件系膜增生性腎小球腎炎病變特點：彌漫性系膜細胞增生和系膜基質增多多見于較大兒童及年輕成人，男性多于女性。臨床表現：呈多樣性，主要為無病癥蛋白尿和〔或〕血尿及腎病綜合征多數患者表現為中等量的選擇性蛋白尿，30%出現輕度高血壓，發病初期絕大多數腎功能正常28整理課件毛細血管內增生性腎小球腎炎感染后性腎小球腎炎，急性彌漫性增生性臨床表現：常在感染后發病，表現為急性腎炎綜合征血尿為急性腎炎最常見的病癥，有時甚至是唯一的臨床表現主要病癥還有水腫、高血壓等預后良好29整理課件膜增生性腎小球腎炎組織學特點：腎小球基膜增厚、腎小球細胞增生、系膜基質增多很少見，發病常見于兒童及青年臨床表現：腎病綜合征〔50%〕無病癥蛋白尿〔30%〕常伴有鏡下血尿，也可表現為急性腎小球腎炎綜合征〔20-30%〕慢性進展性，預后較差30整理課件急進性腎小球腎炎又稱快速進行性腎小球腎炎臨床表現：急進性腎炎綜合征，由蛋白尿、血尿等病癥迅速開展為少尿和無尿預后較差：如不能及時治療，常在數周或數月內死于急性腎衰31整理課件慢性腎小球腎炎不同類型腎小球腎炎開展的終末階段病變特點：大量腎小球發生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎局部病人有其他類型的腎炎病史臨床表現：食欲差、貧血、嘔吐、乏力→蛋白尿、高血壓或氮質血癥、水腫→慢性腎炎綜合征進程差異大，預后均差32整理課件尿路感染病原菌侵入尿路引起的炎癥性病變發病率高，多見于女性，尤其妊娠期婦女。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。主要臨床表現：尿頻、尿急、尿痛、偶有血尿、腰痛；局部患者有惡心、嘔吐、發熱、寒戰等33整理課件慢性腎盂腎炎細菌感染腎臟引起的慢性炎癥，病變主要侵犯腎間質和腎盂、腎盞組織炎癥持續發生、反復進行→腎功能障礙主要臨床表現：有急性腎盂腎炎病史，易反復發作尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激病癥可伴低熱或中等熱度及腰部酸痛34整理課件腎結核由結核分枝桿菌引起的腎感染，是全身結核的一局部。原發病灶主要是肺，經血播散至腎臟，屬繼發性結核病?？衫奂拜斈蚬?、膀胱、尿道，為一破壞與修復同時發生的一種慢性疾病。主要臨床表現：血尿為主，有腰痛、低熱、消瘦、疲乏及尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激病癥。35整理課件腎小管間質性腎炎一組累及腎小管和腎間質的炎癥——無原發性腎小球和腎血管損害，以腎間質損害為主。主要病理改變：腎間質炎癥細胞浸潤、水腫或纖維化主要有藥物、感染、放射因素、環境因素、尿路梗阻、腫瘤等引起可分為急性和慢性兩類36整理課件急性間質性腎炎腎小管間質的急性炎癥病變常見病因：藥物、全身感染、系統性疾病、惡性細胞的浸潤、特發性急性間質性腎炎〔無明確病因〕臨床表現：急性感染病癥：發熱、寒戰、乏力過敏反響病癥：皮疹、關節酸痛腎臟損害：血尿、少尿；腰痛及腎區叩擊痛37整理課件慢性間質性腎炎一組以腎小管萎縮和間質纖維化、炎癥病變為突出表現的疾病。后期表現為慢性進行性腎功能衰竭主要臨床表現：早期缺乏典型病癥，出現腎衰前病癥及體征較少。后期出現腎衰后，伴厭食、惡心、嘔吐、疲乏、體重減輕及貧血等。38整理課件尿酸性腎病由于嘌呤代謝紊亂，血尿酸產生過多或排泄減少形成高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎臟所致的腎損害。有尿酸結石形成和腎實質損害兩種表現形式。臨床表現：腰酸腰痛，多尿，夜尿，尿血，尿結石；或腎絞痛，少尿、無尿；并常伴有關節紅腫、熱痛及發熱等腎外表現。39整理課件反流性腎病由于膀胱輸尿管反流和腎內反流，導致腎實質發生瘢痕病變和腎功能損害的腎病。發病機制不清，可能與尿路感染、尿動力學改變、免疫損害、血管病變等因素相關。臨床表現：尿路感染，最常見病癥，尿路刺激病癥等蛋白尿，可為首發病癥40整理課件遺傳性腎臟疾病遺傳性腎炎血尿、神經性耳聾、慢性腎功能不全薄基底膜腎病臨床表現為良性家族性血尿病理特征為腎小球基底膜彌漫性變薄多囊腎雙側腎皮質和髓質發生無數個大小不等的圓形囊腫，致使腎體積增大，壓迫和破壞腎實質，產生腎功能不全。嬰兒：巨大腎臟、血尿、無尿；成人一般在30-40歲出現臨床病癥：腰酸腰痛、血尿、腹脹等41整理課件腎結石一些晶體物質和有機質在腎臟的異常聚集而形成的石狀物大多位于腎盞或腎盂，可下移至輸尿管和膀胱。病癥與體征無病癥結石：能自動排出疼痛血尿：肉眼或鏡下尿路梗阻尿路感染急性腎功能衰竭42整理課件腎臟腫瘤、腎癌發病率占全身腫瘤的2-3%，其中80-85%為惡性。良性腫瘤發病率低、生長緩慢、病癥不典型、難以發現。惡性腫瘤最常見的有腎癌、腎移行細胞癌、腎母細