腹部檢查1整理課件概述腹腔內重要臟器較多，如肝、脾、腎、膽囊、膀胱、胃腸等。在其發生病變時，常可觸到臟器增大或局限性腫塊，對診斷有重要意義。腹部檢查，同樣要用視、觸、叩、聽四診，但以觸診為最重要。本章主要介紹肝、脾、膽囊的檢查。2整理課件肝臟：〔觸診〕主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地、外表、邊緣、搏動等。觸診的準備和手法觸及肝臟時，應詳細觀察并描述以下內容：1、大小：正常成人的肝臟一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋緣下觸及肝下緣，約1cm內。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1/3以內。3整理課件如超出上述標準，但肝質地柔軟，外表光滑、無壓痛，用叩診叩出肝上界，假設上界亦降低，肝上下徑正常，為肝下移。如肝上界正常或升高，那么提示肝腫大。肝下移常見于內臟下垂：肺氣腫、右側胸腔大量積液導致膈肌下移。肝腫大的意義：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病局限性腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫〔包括肝包囊蟲病〕。此時可看到和/或觸到局部膨隆。4整理課件肝臟縮小：見于急性或亞急性肝壞死質地：質軟〔如口唇〕——正常肝臟，急性肝炎質韌〔如鼻尖〕——慢性肝炎質硬〔如前額〕——肝硬化，肝癌〔堅硬如石〕肝囊腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者，可觸到波動感。5整理課件2、外表狀態和邊緣：正常肝臟外表光滑，邊緣整齊，厚薄一致。肝病時：外表光滑，邊緣規那么鈍圓：脂肪肝、肝淤血外表呈小結節狀，邊緣不規那么且較薄：肝硬化外表呈大結節不均勻，邊緣厚薄不規那么：肝癌、多囊肝、肝包蟲病。外表呈大塊狀隆起者：巨塊型肝癌、肝膿腫6整理課件3、壓痛：正常肝臟無壓痛肝包膜因炎癥反響、或因肝腫大受到牽拉，那么有壓痛：輕度彌漫壓痛，見于肝炎、肝淤血局限性劇烈壓痛，見于較表淺的肝膿腫〔常在右側肋間隙處〕。叩擊痛：見于深部肝膿腫。7整理課件4.搏動：正常肝臟無搏動。肝臟炎癥、腫瘤也不引起搏動。擴張性搏動：為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關閉不全。用手掌置于肝臟外表，即可感到其開合樣搏動。5.肝頸靜脈回流征陽性：當右心衰引起淤血性肝腫大時，用手壓迫右上腹部，可使頸靜脈怒張更為明顯，即為～。8整理課件〔叩診〕用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴大：見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝肝濁音界縮小：爆發性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失、代之以鼓音：急性胃腸穿孔〔為主要體征〕、腹部大手術后數日內、人工氣腹。肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸肝濁音界下移：肺氣腫、右側張力性氣胸膈下膿腫時，由于肝下移和膈升高，肝濁音界也擴大，但肝本身并未增大。9整理課件二、脾〔觸診〕正常脾臟不能觸及脾臟下移：內臟下垂、左側胸積液、積氣→膈下降觸及脾臟，應注意大小、質地、外表情況、有無壓痛、摩擦感等。脾腫大的分度：輕度：深吸氣時，脾緣≯肋下2cm中度：＞2cm，至臍水平以上高度：＞臍水平線或前正中線10整理課件脾腫大的意義：輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血癥中度腫大：外表光滑者：慢粒、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥外表不光滑而有結節：淋巴肉瘤、惡性組織細胞病外表有囊性物：脾囊腫脾壓痛：脾膿腫、脾梗死脾壓痛并有摩擦感：脾周圍炎、脾梗死。因脾包膜有纖維素性物滲出。11整理課件〔叩診〕胃泡鼓音區：

明顯縮小或消失：脾腫大、左側胸積液、心包積液肝左葉腫大、急性胃擴張、溺水患者脾濁音區擴大：各種原因所致的脾腫大脾濁音區縮小：左側氣胸、胃擴張、鼓腸12整理課件三、膽囊〔觸診〕正常膽囊位于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大：呈梨形或卵圓形、或布袋形。張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移動。呈囊性感、明顯壓痛：急性膽囊炎呈囊性感、無壓痛：壺腹部周圍癌膽囊腫大有實性感：膽囊結石、膽囊癌13整理課件膽總管結石膽道阻塞時，可發生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因膽囊慢性炎癥，囊壁纖維化皺縮，與周圍組織粘連失去移動性所致。胰頭癌壓迫膽總管，導致膽道阻塞、黃疸漸進加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱庫伐雪爾〔Courvoisier〕征陽性。14整理課件第六節脊柱與四肢一、脊柱：脊柱是維持正常姿勢的主要支柱。姿勢的異常、疼痛、活動受限是脊柱疾病的主要表現。〔一〕脊柱彎曲度：正常人有四個彎曲部位：頸、腰段向前凸；胸、骶段向后凸，近似“S〞型。檢查脊柱有否側凸的方法：15整理課件脊柱病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱脊柱后凸。多發生于胸段。小兒脊柱后凸，多為佝僂病引起。青少年，多為胸椎結核，病變多發生于下胸段，由于錐體破壞、棘突向后明顯突出稱為“成角畸形〞，系本病的特點。成人胸段呈弧形后凸，脊柱強直固定，見于強直性脊柱炎。老年人骨質退行性變，胸椎錐體被壓縮而致脊柱后凸，多發生于胸段上半部。外傷性胸骨骨折16整理課件2.脊柱前凸：脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。多發生于腰椎。病人腹部明顯向前，臀部明顯向后突出。見于：大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關節結核、先天性髖關節脫位。亦可見于妊娠晚期。17整理課件3.脊柱側凸：脊柱離開正中線向兩側偏曲，稱為脊柱側凸。姿勢性：見于兒童發育期坐位姿勢不良、椎間盤突出癥、脊髓灰質炎后遺癥。改變體位如平臥或向前彎腰時，可使側凸消失。器質性：佝僂病、脊椎損傷、慢性胸膜粘連肥厚、肩部或胸廓畸形。改變體位不能使側凸得到糾正。18整理課件〔二〕脊柱活動度1.正常活動度：頸、腰段活動范圍最大，胸段活動度小，骶椎幾乎不活動。2.活動受限：頸段活動受限：頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損、頸椎病、結核或腫瘤浸潤使骨質破壞；頸椎外傷、骨折或關節脫位。腰椎段活動受限：腰部肌纖維組織炎及韌帶勞損；腰椎椎管狹窄癥；椎間盤突出、結核或腫瘤浸潤使腰椎骨質破壞，腰椎骨折或脫位。19整理課件〔壓痛與叩擊痛〕壓痛：被檢者取坐位，醫生用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，觀察有無壓痛。叩擊痛：直接叩擊法：用叩診錘或手指直接叩擊各脊椎棘突間接叩擊法：又稱傳導痛或沖擊痛。被檢者取坐位，醫生左手掌面放于病人頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手，觀察被檢者有無疼痛。正常人脊椎無壓痛和叩擊痛。脊椎病變時，局部有壓痛與叩擊痛。見于脊椎結核、骨折、腫瘤、椎間盤突出等急性腰肌勞損，脊柱兩側肌肉有壓痛。20整理課件二、四肢與關節觀察四肢及其關節的形態、肢體位置、活動度或運動情況等。正常人四肢與關節左右對稱，形態正常，無腫脹及壓痛，活動不受限。〔四肢〕1.匙狀指：又稱反甲。特點：指甲中央凹陷、周邊隆起，指甲變薄。外表粗糙。意義：缺鐵性貧血，偶見風濕熱。21整理課件2.杵狀指：是指手指或足趾末端增生肥厚，呈杵狀膨大，又稱槌狀指。〔見圖3－8－3〕特點：指〔趾〕甲從根部到末端呈弧形隆起，指〔趾〕端反面皮膚與指〔趾〕甲所構成的基底角等于或大于180°。產生機制：可能與慢性缺氧、代謝障礙、中毒性損害有關。意義：支擴、肺膿腫、慢性膿胸、原發性支肺癌、紫紺型先心、SBE、肝硬化等。22整理課件3.肢端肥大：產生機理：在青春發育成熟后，發生垂體前葉功能亢進，生長激素分泌增多。此時因骨骺端已愈，軀體不能再向高大開展，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，致使肢端異常粗大。意義：見于生長激素腺瘤分泌生長激素過多所致。4.骨折與關節脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假關節活動，有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音關節脫位后，可有關節彈性固定、畸形。如肩關節脫位后呈方肩畸形，關節有疼痛、腫脹、淤血斑，關節功能喪失。23整理課件〔關節〕關節是骨骼的間接連接。包括：關節面、關節軟骨、關節囊、關節腔等。關節腔內有少量滑液，以利于兩骨骼間的活動某些病變可使關節發生不同程度的腫脹、變形、運動受限。如外傷或急性炎癥→關節紅、腫、熱、痛，關節明顯腫大、變形。正常凹陷消失，觸之有波動感，表示關節腔內有較多積液。24整理課件1.腕關節：形態異常見于腱鞘滑膜炎：在腕關節的反面或掌面，關節部呈結節狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，影響關節活動。多由于類風濕關節炎或結核性病變引起。腱鞘囊腫：在手腕部的背側或橈側，為圓形無痛性囊狀隆起，堅韌、可順肌腱的垂直方向稍微推動。腱鞘纖維脂肪瘤：發生于腕關節反面，觸之柔軟或柔韌，可隨肌腱推動而來回移動腕關節附近的軟組織炎癥、外傷與骨折，均可使關節外形發生改變。25整理課件2.指關節：梭狀關節：常為雙側性，指間關節增生、腫脹呈梭狀畸形，或掌關節活動受限。活動期關節部可有紅腫和疼痛。見于風濕、類風濕關節炎爪形手：手掌的骨間肌和小魚際明顯萎縮，致使手指關節呈鳥爪樣。見于尺神經損傷、進行性脊肌萎縮