正常分娩

NormalLabor

Contents掌握分娩及相關定義1掌握影響分娩的因素2掌握枕先露的分娩機制3掌握分娩的臨床觀察及處理42正常分娩定義與分類定義妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物自臨產開始到由母體娩出的全過程,稱為分娩（delivery）分類早產(prematuredelivery)：28周-36周末足月產(termdelivery)：37周-41周末過期產(posttermdelivery)：滿42周及以上

3分娩動因分娩發動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果炎癥反應學說分娩前炎性細胞因子增加，釋放水解酶，引起膠原組織降解促宮頸成熟

內分泌控制理論：內分泌激素調控，觸發宮縮及宮頸擴張，啟動分娩

孕婦方面：前列腺素（破膜引產，肌細胞內含豐富的PG，普貝生，吲哚美辛）、縮宮素（受體）、雌激素及孕激素、內皮素（子宮平滑肌的強誘導劑）胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸產生皮質醇激素，經胎兒胎盤單位合成雌激素，從而激發宮縮機械性理論

妊娠晚期宮腔壓力增加→胎先露下降壓迫子宮下段及宮頸內口→機械擴張→交感神經至下丘腦→作用于垂體，釋放縮宮素神經介質理論4分娩動因分娩發動是炎癥細胞因子、機械性刺激等多因素綜合作用結果宮頸成熟是分娩發動的必備條件縮宮素與前列腺素是促進宮縮的最直接因素5影響分娩的因素產力

產道

胎兒

精神心理因素

6決定分娩的因素-產力

產力

將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量子宮收縮力（宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）肛提肌收縮力

7決定分娩的因素-產力

子宮收縮力

臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程，特點節律性對稱性極性縮復作用8決定分娩的因素-宮縮節律性

每次陣縮由弱漸強(進行期)，維持一段時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期9決定分娩的因素-宮縮

對稱性

正常宮縮起自兩側宮角（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協調地擴展整個子宮10決定分娩的因素-宮縮極性

宮縮以宮底部最強，最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力輕度幾乎是下段的兩倍縮復作用

子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復到原長度，經反復收縮，肌纖維越來越短，宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失11決定分娩的因素-產道

產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道（真骨盆）軟產道12決定分娩的因素-骨產道

骨產道的大小、形態和分娩直接相關，在分娩過程中幾乎無變化骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度13決定分娩的因素-產道軟產道軟產道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底組織構成的彎曲通道

-子宮下段形成-宮頸的變化-骨盆底、陰道和會陰的變化14決定分娩的因素-產道骨盆入口平面

入口前后徑（真結合經）-恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑-左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑-骶髂關節至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm15決定分娩的因素-產道中骨盆平面中骨盆前后徑-恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常平均值11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）-兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm，與內旋轉有關16決定分娩的因素-產道

骨盆出口平面前三角頂端為恥骨聯合下緣，兩側左右恥骨降支后三角頂端為骶尾關節，兩側為左右骶結節韌帶

出口前后徑-恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結節間徑）-兩坐骨結節末端內緣的距離，正常值平均9cm出口前失狀徑出口后失狀徑17決定分娩的因素-產道骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）

-連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclinationgofpelvic）

-婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所成的角度

18決定分娩的因素-軟產道

子宮下段的形成

非孕時長約1cm，臨產后達7-10cm19決定分娩的因素-產道宮頸的變化宮頸管消失-初產婦宮頸管先短縮消失，宮口后擴張-經產婦宮頸管短縮消失與宮口擴張同時宮口擴張-臨產前，初產婦的宮頸外口僅容一指尖，經產婦能容一指

-宮口開全時達10cm動畫20決定分娩的因素-胎兒胎兒大小、胎位及有無胎兒畸形胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀峰、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分為前囟（大囟門）及后囟（小囟門）21決定分娩的因素-胎兒

胎頭徑線雙頂徑-兩側頂骨隆突間距離，平均9.3cm，胎頭最大橫徑枕額徑-鼻根上方至枕骨隆突間距離，銜接，平均約11.3cm枕下前囟徑-小斜徑，前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，胎頭俯屈后以此徑通過產道，平均約9.5cm枕頦徑-大斜徑，頦骨下方中央至后囟頂部間距離，平均約12.5cm

22決定分娩的因素-胎兒因素胎產式縱產式胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道-頭先露-臀先露橫產式足月活胎不能通過產道-肩先露23決定分娩的因素-精神心理因素分娩是生理現象，又是持久而強烈的應激源產婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力，產程延長→產婦體力消耗過多，神經內分泌發生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩24分娩機制mechanismoflabor定義胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程25枕先露分娩機制銜接（engagement）

↓下降(descent)

↓俯屈(flexion)

↓內旋轉(internalrotation)

↓仰伸(extentiong)

↓復位（restitution）及外旋轉(extenalrotation)

↓胎兒娩出26先兆臨產、臨產與產程先兆臨產出現預示不久將臨產的癥狀

-假臨產（falselabor）

-胎兒下降感（lightening）

-見紅（show）27先兆臨產、臨產與產程臨產規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5-6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降28先兆臨產、臨產與產程總產程及分期總產程（totalstageoflabor）即分娩全過程

-第一產程(firststageoflabor)

宮頸擴張期：初產婦11-12小時，經產婦6-8小時-第二產程胎兒娩出期：初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時

-第三產程胎盤娩出期:5-15分鐘，不超過30分鐘29第一產程的臨床表現及處理臨床表現規律宮縮-產程開始時，出現伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張-臨產后規律宮縮的結果30第一產程的臨產經過及處理

胎頭下降程度

-決定能否經陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂

-羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發生在宮口近開全時31第一產程的臨床經過及處理產程觀察及處理可采用產程圖（partogram）觀察產程32第一產程的臨床經過及處理

子宮收縮產程中必須連續定時觀察并記錄宮縮規律性、持續時間、間歇時間及強度胎兒監護儀描記宮縮曲線時反應宮縮的客觀指標

-外監護（externalelectronicmonitoring）

-內監護(internalelectronicmonitoring)33第一產程的臨床經過及處理胎心胎心監測是產程中極重要的觀察指標

-聽診器

-胎兒監護儀34第一產程的臨床經過及處理35第一產程的臨床經過及處理宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏期和活躍期）-潛伏期出現規律宮縮至宮口擴張3cm，平均8小時，最大時限16小時

-活躍期宮口擴張3-10cm，需4小時，最大時限為8小時

活躍期又分為3期（目前國外大多數已將宮口擴張6cm作為活躍期的起點，且不主張在此前過多干預產程）

-加速期宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘

-最大加速期宮口擴張4cm至9cm，約需2小時

-減速期宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘胎頭下降曲線-以胎頭顱骨最低點與坐骨棘關系表明胎頭下降程度

36第一產程的臨床經過及處理其他胎膜破裂

-立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓

-產程中每隔4-6小時測量1次飲食與活動

-鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分37第一產程的臨床經過及處理排尿與排便

-鼓勵每2-4小時排尿1次；灌腸:初產婦宮口擴張＜4cm，經產婦宮口擴張＜2cm陰道檢查肛門檢查38第二產程的臨床經過及處理未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主向下屏氣胎頭撥露headvisibleonvulvalgapping胎頭著冠crowningofhead胎頭、胎肩和胎頭相繼娩出39第二產程的臨床經過及處理密切監測胎心

-每5-10分鐘聽一次胎心指導產婦屏氣-運用腹壓接產準備

-初產婦宮口開全，經產婦宮口擴張4cm其宮縮規律有力使，做好接產準備40第二產程的臨床經過及處理

接產會陰撕裂誘因-會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產要領

-保護會陰并協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇期時緩慢通過陰道口接產步驟

41第二產程的臨床經過及處理會陰切開會陰切開指征-會陰過緊-胎兒過大-母兒有病理情況繼續結束分娩者會陰切開術

-會陰后-側切開術

-會陰正中切開術42第三產程的臨床經過及處理

胎盤剝離征象-宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上-陰道口外露的臍帶自行延長

-陰道少量流血-接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不回縮43第三產程的臨床經過及處理根據剝離開始部位及排出方式胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultzemechanism）多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血母體面娩出式(Duncanmechanism)

少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道出血44第三產程的臨床經過及處理

新生兒處理清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）45第三產程的臨床經過及處理Apgar評分的意義8-10分屬正常新生兒；4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息；對缺氧嚴重的新生兒，應在生后5分鐘及10分鐘再次評分，直至連續兩次評分大于8分1分鐘評分反映在宮