外斜眼與上斜肌麻痹手術中的膜定位技術對比研究

傾斜是指視軸偏離的臨床現象，可能是由眼睛獨特的視力異常或眼睛運動的神經肌肉異常引起的。眼球任何一眼視軸的偏離均可引起眼球的旋轉狀態發生改變,可以為生理現象也可以是病理現象,前者主要見于睡眠和緊張時的保護作用,一般表現為外旋,后者見于斜視患者。通過虹膜定位技術對共同性外斜視患者和上斜肌麻痹患者的眼球旋轉度進行分析。1數據和方法1.1一般數據：2009年10月至2011年1月我院住院患者數據。40例患者在公正的外部傾斜和傾斜中出現障礙1.1.1矯正嘴唇效果(1)無眼部器質性病變;(2)智力正常,能配合檢查;(3)如有屈光不正,需配戴矯正眼鏡3個月以上;(4)共同性外斜視組:斜視度>70△者,無A-V綜合征及垂直偏斜≤5△;(5)原發性上斜肌麻痹組:雙眼運動上斜肌落后,Bielschowsky歪頭試驗(+),有代償頭位;(6)術前、術后資料齊全。1.1.2隨機組臨床確診的斜視患者,根據入組日期先后順序,采用隨機數字法隨機分為顯微手術組、非顯微手術組,各組再分為主斜眼組、主視眼組。1.2學習方法1.2.1不戴鏡及鏡檢法術前、術后均采用角膜映光法(用手電筒照射雙眼角膜,斜視眼反光點偏移1mm,約為7度或15△)、三棱鏡加交替遮蓋法及同視機法分別測定不戴鏡及戴鏡時33cm及5m斜視度。1.2.2owstch強調有利于試驗頭試驗眼球運動檢查:包括單眼運動、雙眼運動以及Bielschowsky歪頭試驗。同視機檢查:對于有雙眼單視功能和正常視網膜對應的患者采用十字畫片檢查,不僅能測出水平和垂直斜度,還可以測出旋轉斜度,除此之外采用普通Ⅰ級畫片。1.2.3顯微傾斜手術非顯微手術組患者在直視下接受斜視手術,顯微手術組患者在ZEISS眼科手術顯微鏡下接受顯微斜視手術,手術量的設計以三棱鏡檢查加交替遮蓋法為準,角膜映光法和同視機法為參考。外直肌退縮1mm矯正2△～3△,內直肌后退1mm矯正4△～5△。上斜肌麻痹:下斜肌斷鍵或部分切除。共同性外斜視:斜視度>70△,行雙眼外直肌減弱術,加主斜眼內直肌縮短術。1.2.4患者準分子激光后根據臨床條件選擇不同的支付方法患者于術前使用WaveScan波前像差儀取坐位行虹膜識別,獲得虹膜圖像和數據,并使用美國威視公司VISXStarS4-IR準分子激光系統行仰臥位虹膜定位,記錄眼球旋轉的角度;斜視手術后1周再行仰臥位定位,再次記錄眼球旋轉的角度。波前像差檢查時,將患者下頜置于頜架上,額部緊貼頭架,確保頭位保持正位,對雙眼分別進行虹膜識別。同一醫生操作儀器,均測3次,取平均值。以順時針為正,逆時針為負。順時針為:右眼內旋、左眼外旋;逆時針為:右眼外旋、左眼內旋。1.2.5數據分析過程數據采用x±s表示,應用SPSS13.0統計學軟件進行分析。主斜眼、主視眼手術前、手術后眼球的旋轉度進行配對t檢驗,主斜眼、主視眼的非顯微手術組與顯微手術組進行兩樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1年齡及性別分布共同性外斜視患者40例,男24例,女16例;年齡11～41歲,平均(20.5±9.3)歲。上斜肌麻痹患者40例,男18例,女22例;年齡9～26歲,平均(16.0±6.1)歲。2.2顯微手術組患者眼底旋轉度非顯微手術組:主視眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(4.88±2.55)度、(4.76±2.62)度,差異無統計學意義(t=2.083,P>0.05)。主斜眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(2.70±2.36)度、(6.00±2.76)度,差異有統計學意義(t=5.643,P<0.05)。顯微手術組:主視眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(2.86±2.28)度、(3.12±2.17)度,差異無統計學意義(t=1.783,P>0.05)。主斜眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(2.08±1.86)度、(3.28±2.04)度,差異有統計學意義(t=4.335,P<0.05)。主斜眼非顯微手術組與顯微手術組進行兩樣本t檢驗,術前兩組差異無統計學意義(t=1.856,P>0.05),術后兩組差異有統計學意義(t=3.044,P<0.05)(見表1)。2.3顯微手術組主視眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(2.88±3.58)度、(2.08±2.36)度,差異無統計學意義(t=1.586,P>0.05)。主斜眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(2.48±2.51)度、(5.73±1.98)度,差異有統計學意義(t=5.403,P<0.05)。顯微手術組:主視眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(4.90±3.60)度、(4.56±1.12)度,差異無統計學意義(t=1.634,P>0.05)。主斜眼手術前、手術后眼球旋轉度分別為(3.12±3.07)、(4.26±1.98)度,差異有統計學意義(t=8.057,P<0.05)。主斜眼非顯微手術組與顯微手術組進行兩樣本t檢驗,術前兩組差異無統計學意義(t=-0.722,P>0.05),術后兩組差異有統計學意義(t=2.083,P<0.05)(見表2)。3旋轉角度的測量斜視患者通過抑制、異常視網膜對應以克服混淆及復視,抑制和異常視網膜對應為雙眼異常狀態,是斜視后的適應機制。因此,恢復或重建患者正常的雙眼視覺是治療斜視的主要目的,同時vonNoorden也認為斜視手術是恢復或重建患者舒適的雙眼視覺的主要手段。隨著斜視手術方式的不斷更新、改進,手術的目的也從當初的單純改善美容逐步向恢復雙眼視覺功能發展。本研究通過虹膜定位技術觀察共同性外斜視、上斜肌麻痹患者的眼球旋轉狀態的變化。研究表明,共同性外斜視的主視眼(一條肌肉手術)未發生明顯的眼球旋轉,而主斜眼(兩條肌肉手術)在手術后發生眼球旋轉,同時,顯微手術組的眼球旋轉度低于非顯微手術組。因此,兩條肌肉手術比一條肌肉手術容易引起眼球旋轉,而顯微手術組分離結膜囊、韌帶以及肌肉縫合位置較精細,優于非顯微手術組。下斜肌減弱術,麻痹眼(主斜眼)術后眼球旋轉發生明顯改變,顯微手術組較非顯微手術組精細。眼球旋轉是指眼球沿視軸的角度發生偏離,其本身是一種生理現象,人在體位發生改變以及緊張時均可產生眼球旋轉運動。Chernyak利用波前像差檢查儀發現,患者由坐位轉為臥位時眼球會發生輕度到中度的旋轉,平均旋轉2度,最大可達9.5度。絕大多數人由于各種原因都會發生眼球旋轉,其旋轉方向主要為外旋,旋轉角度在0.1度～15度。多數文獻表明,人眼在坐位及仰臥位不同體位時,多數人都可能發生一定的旋轉。在仰臥位時發生外旋,可能與人休息時的Bell’s現象有關,而經過藥物散瞳的眼睛,其旋轉可以達到15度以上。因此,斜視手術中眼球是否發生旋轉,旋轉的角度以及手術中肌肉縫制位置是否出現偏差,這就需要一種定性、定量的檢查方法,并且追蹤術中眼球旋轉變化就顯得尤為重要。客觀旋轉斜度檢查可使用眼底照相、檢眼鏡或裂隙燈前置鏡觀察黃斑和視乳頭的相對位置。國內外報道,DFA正常值范圍沒有統一的標準,正常DFA為(7.25±2.57)度,陳遐等報道正常DFA為右眼(5.24±2.62)度,左眼(6.68±2.86)度,雙眼差值(3.11±2.11)度,雙眼總DFA為(511.92±4.24)度。采用眼底照相測量正常人DFA7.25度,范圍為0.6度～12.2度。王淑霞采用相干光斷層掃描(opticalcoherencetomography,OCT)可在非散瞳狀況下觀察并記錄黃斑與視盤的相對位置,測得正常人DFA(7.35±2.15)度,變化范圍為0.56度～l4.29度。眼底照相只能進行斜視手術前、手術后眼球旋轉狀態的檢查,不能術中跟蹤患者的眼球旋轉度,而術中肌肉縫制的位置可能出現偏差,導致手術源性旋轉斜視。因此,減少手術誤差,并且在術中跟蹤患者的眼球旋轉度,隨時觀察手術療效成了我們需要解決的一個問題。虹膜定位技術的出現讓我們看到了解決這一問題的曙光。虹膜定位技術的原理是攝取波前像差測量時的虹膜影像,計算機自動找出多個具有特征性的區域量化分析,并與手術時準分子激光機下攝取的虹膜特征點(一般取24個點,只要有21個點吻合就認為定位成功)進行匹配