南陽市第一屆“韓美”兒科病例討論會

病例分享南陽·銀都建國酒店·2012.5.20病例1病史男，3歲，以“手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發熱3d，呼吸困難半小時”入院。3d前手足心及肛周起紅色皮疹，體溫38.3～38.5℃，輕咳、無氣促。入院當日出現抽泣樣呼吸，同時發現單側下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動。神志清，精神不振，口周略發紺。體檢T36.9℃，P118bpm，R32bpm，BP124/75mmHg手足心、肛門周圍散在紅色斑丘疹，部分結痂，舌面可見數個粟粒樣斑丘疹，咽赤。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，肌力和肌張力正常，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出。輔助檢查WBC14.4×109/L,N0.57，RBC4.56×1012/L，Hb122g/L，Hct0.35。PLT425×109/L；cTnI1.361μg/L(正常值0～0.04μg/L)，CK562U/L(正常值25.0～200U/L)，CK-MB39.34U/L(正常值0～16U/L)；GLU10.8mmol/L；pH7.47，PaCO224.1mmHg，PaO288.1mmHg，BE－6.4mmol/L，Na+135.7mmol/L，K+2.55mmol/L，CL－104mmol/LCa2+1.03mmol/L心電圖：竇性心律，正常心電圖。門診x線胸片：右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高病原學檢查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均陰性血細菌培養:未見細菌生長CRP、降鈣素原、血沉、肝腎功能及DIC篩查實驗:正常。入院診斷？原始診斷：(1)HFMD；(2)急性支氣管肺炎；(3)心肌炎?修正診斷：手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發熱3d+體檢：手足心、肛門周圍散在紅色斑丘疹，部分結痂，舌面可見數個粟粒樣斑丘疹+雖然有感染血象但CRP、降鈣素原正常。第一診斷：HFMD。雖然神志清、肌力和肌張力正常、腦膜刺激征陰性、病理反射未引出，但抽泣樣呼吸，同時發現單側下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動。第二診斷：病毒性腦炎？柯薩奇病毒？EV71?呼吸困難半小時+x線胸片右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高。第三診斷：支氣管肺炎？雖然P118bpm、心音有力，但cTnI、CK、CK-MB均增高+CRP、降鈣素原正常。第四診斷：病毒性心肌炎?？滤_奇病毒？EV71?GLU10.8mmol/L。第五診斷：高血糖。應激性？K+2.55mmol/L。第六診斷：低鉀血癥。發熱、WBC增高+高通氣+代謝紊亂（高血糖+低鉀血癥）----第七診斷：SIRS。病情評估：危重原因：①抽泣樣呼吸②單側下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動③高血糖、低血鉀診斷缺陷：對神經系統癥狀沒有引起警覺：抽泣樣呼吸，單側下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動對高血糖、低血鉀沒有引起警覺對cTnI異常增高沒有引起警覺CK562U/L與CK-MB39.34U/L增高不成比例，CK增高可能有腦細胞受損？電解質：沒有查鎂病情評估失誤入院過程入院后15h內患兒先后出現明顯煩躁、嘔吐咖啡樣物、出大量冷汗、意識模糊、嘆氣樣呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、球結膜水腫，肺部出現大量濕啰音，心率220次/min，四肢末梢涼、皮膚花紋。復查胸部x線片:右肺野彌漫分布片狀模糊影。診斷、處理診斷：應激性潰瘍、急性肺水腫、顱內壓升高和休克。處理：里爾統營養心肌、氣管插管機械輔助通氣、降顱壓、擴容、多巴胺改善微循環、利巴韋林和頭孢呋辛抗病毒和細菌治療，以及IVIG。結局病情進行性惡化，搶救無效死亡診斷、處理缺陷診斷缺陷：急性肺水腫、肺出血處理缺陷：①不應擴容

②不能用多巴胺等擬交感藥物教訓一：重癥病例早期識別（一）持續高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規退熱效果不佳。（二）神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食欲亢進。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕NPE。（四）循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）血象高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。教訓二：液體管理重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg?d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg?h）。注意維持血壓穩定。教訓三：心肺功能衰竭前期血管活性藥使用此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。常用米力農：負荷量50-75μg/kg，維持量

0.5-0.75μg/（kg?min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg?min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg?min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。病例二1.病史男，22個月。以“發熱4d，右上肢活動障礙12h”入院。4d前起發熱，體溫38.0～39.0℃，同時手足心、肘部及臀部起紅色斑丘疹，口腔黏膜有皰疹。入院當日發現右上肢不能抬起。2.體檢T38．2℃，P150次／min，R40次／min，BP122／84mmHg。神志清，反應差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，發紺不明顯。手足心、雙肘部及臀部周圍較密集的紅色結痂樣皮疹。雙肺少許痰鳴，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及。右上肢肌力Ⅲ級。肌張力差，頸強。3.實驗室檢查腦脊液：無色透明，潘氏實驗(±)，WBC0.12×109／L、N0.20，CL－121mmol／L．GLU3.31mmol／L，蛋白700mg／L，涂片未找到細菌和抗酸桿菌，培養未見細菌生長.血常規：WBC20.3×109／L，N0.78。RBC4.38×1012／L，Hb117g／L，Hct0.32％，PLT742×109／L；心肌酶譜：cTnl1.361μg/L，CK216u／L，CK－MB27.8u／L；血氣：pH7.40，PaCO238mmHg，PaO243mmHg，BE－1.5mmol／L;電解質:Na+132mmol／L，K+5.4m