中風一級預防指南解讀

腦血管病一級預防指南修訂版★

2005年《中國腦血管病防治指南（第一版）》向全國推廣使用，其中包括腦血管病的一級預防建議。★

2010年對第一版指南進行修訂，以循證醫學為依據，在推薦意見中增加了推薦級別和證據級別。修訂版指南不僅豐富并更新了原《指南》中所包括的危險因素如：高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、頸動脈狹窄、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體力活動、飲食和營養不合理等，還增加了心房顫動、絕經后激素療法、睡眠呼吸紊亂、高凝狀態、炎癥及抗血小板藥物（阿司匹林）在一級預防中的應用等新的內容。

中國指南的證據和推薦級別推薦級別：

Ⅰ級推薦基于A級證據或專家高度一致的共識；

Ⅱ級推薦基于B級證據和專家共識；

Ⅲ級推薦基于C級證據和專家共識；

Ⅳ級推薦基于D級證據和專家共識；證據級別：

A

級證據多項隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT;

B

級證據至少1個較高質量的RCT;

C

級證據未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究；

D級證據無同期對照的系列病例分析或專家意見。高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。這種關系是一種直接的、持續的、并且是獨立的。在控制了其他危險因素以后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相對危險增加46%。

中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）.高血壓雜志，2005，13（Suppl）:5-41.

推薦意見（1）各級醫院應盡快建立成年人首診測量血壓制；各地應積極創造條件建立一定規模的示范社區，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當的治療和隨診（I級推薦）。30歲以上者每年應至少測量血壓1次，高血壓患者更應經常測量血壓，以調整服藥劑量（I級推薦）。早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續性的、合理的藥物治療（I級推薦，A級證據）。推薦意見（2）降壓目標：普通高血壓患者應將血壓降至140/90mmHg以下；伴有糖尿病或腎病患者最好降至130/80mmHg以下（I級推薦，A級證據）。老年人（≥65歲）收縮壓可根據具體情況降至150mmHg以下，如能耐受，還可進一步降低（I級推薦）。正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應給予抗高血壓藥物治療（I級推薦，A級證據）。吸煙薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性腦卒中的RR值是1.9（95%CI1.7～2.2），出血性卒中的RR值是2.9（95%CI2.5～3.5）。去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病的影響后，長期被動吸煙者比不暴露于吸煙環境者發生腦卒中的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。ShintonR,BeeversG.Meta-analysisofrelationbetweencigarettesmokingandstroke.BMJ,1989,298:789-794.BonitaR,DuncanJ,TruelsenT,etal.Passivesmokingaswellasactivesmokingincreasestheriskofacutestroke.TobControl,1999,8:156-160.吸煙：推薦意見吸煙者應戒煙；不吸煙者也應避免被動吸煙（I級推薦，B級證據）。繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅱ級推薦，B級證據）。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區和特定吸煙區，以減少被動吸煙的危害（I級推薦）。血脂異常研究發現總膽固醇每升高1mmol/L，腦卒中發生率就會增加25％。HDL-C每升高1mmol/L，缺血性腦卒中的發生率可以減少47％。基于26項他汀類藥物的臨床研究，涉及95000名患者的數據資料顯示，他汀類藥物的治療使腦卒中發生率由3.4%降至2.7%。ZhangX,PatelA,HoribeH,WuZ,BarziF,RodgersA,MacMahonS,WoodwardM;AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.Cholesterol,coronaryheartdisease,andstrokeintheAsiaPacificregion.IntJEpidemiol.2003;32:563–572.Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008.CerebrovascDis,2008,25:457-507.血脂異常：推薦意見40歲以上男性和絕經期后女性應每年進行血脂檢查；缺血性腦血管病高危人群，則應每6個月檢測一次血脂（I級推薦）。血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療（I級推薦）。藥物選擇應根據患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C水平比基線時下降30%～40%（I級推薦）。冠心病患者及高血壓高危患者即使LDL-C水平正常，也應改變生活方式及給予他汀類藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。飲食和營養水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月進食一次魚類的人群中，缺血性腦卒中風險有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險性增高，同時鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。

HeK,SongY,DaviglusM,LiuK,VanHornL,DyerA,GoldbourtU,GreenlandP:Fishconsumptionandincidenceofstroke:ameta-analysisofcohortstudies.Stroke2004;35:1538-1542.MellenPB,WalshTF,HerringtonDM:Wholegrainintakeandcardiovasculardisease:ameta-analysis.NutrMetabCardiovascDis2007;85:1495-1502.NagataC,TakatsukaN,ShimizuN,ShimizuH.SodiumintakeandriskofdeathfromstrokeinJapanesemenandwomen.Stroke.2004;35:1543–1547.飲食和營養：推薦意見每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。（Ⅰ級推薦，A級證據）。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中的危險性。推薦的食鹽攝入量＜6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。每日總脂肪攝入量應＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚蝦類50g；蛋類每周3～4個；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食。缺乏體力活動

薈萃分析顯示，與缺乏運動的人群相比，體力活動能夠降低腦卒中風險（RR0.73；95%CI0.67～0.79）；與其相似，與不鍛煉的人群相比，適當運動能夠降低腦卒中風險（RR0.80；95%CI0.74～0.86）。

推薦意見：應采用適合自己的體力活動來降低腦卒中的危險性（I級推薦，B級證據）。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案。成年人（部分高齡和身體因病不是合運動者除外）每周至少有5天，每天30～45分鐘的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）（II級推薦，B級證據）。

肥胖和超重前瞻性研究表明，肥胖者缺血性腦卒中發病的RR為2.0男性腹部肥胖和女性BMI增高是腦卒中的一個獨立危險因素。在調整了年齡等其他影響因素后，高體重指數男性與低體重指數者相比，腦卒中RR為1.29，但以腰/臀圍比進行比較時,其RR為2.33。女性BMI與腦卒中發生之間是遞進式的線性關系，女性BMI在27～28.9時，腦卒中的RR為1.75，BMI為29～31.9時RR為1.90,到32以上時則RR為2.37。HuG,TuomilehtoJ,SilventoinenK,SartiC,MannistoS,JousilahtiP:Bodymassindex,waistcircumference,andwaist-hipratioontheriskoftotalandtype-specificstroke.ArchInternMed2007;167:1420-1427.JiWan

Park,Sang-Yi

Lee,SuYoung

Kim，etal.BMIandStrokeRiskinKoreanWomen.Obesity.2008,16:396–401.肥胖與超重：推薦意見肥胖和超重者應減輕體重，以降低腦卒中風險（Ⅰ級推薦，A級證據）。肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重（Ⅰ級推薦）。

飲酒過量大多數研究表明，酒精消耗量和腦卒中發生的危險之間有一種J形曲線關系。35項研究的薈萃分析顯示，將飲酒量分為戒酒、小于1drink/d、1～2drink/d、2～5drink/d、大于5drink/d五個等級，分別與戒酒者相比，每天飲酒大于5drink者缺血性腦卒中（RR=1.69，95%CI1.34～2.15）和出血性腦卒中（RR=2.18，95%CI1.48～3.20）風險均升高；每天飲酒小于1drink者，總體腦卒中（R