腹腔鏡大腸癌根治術(shù)的應(yīng)用

1高校說的肺癌術(shù)后禁忌證適應(yīng)證：中心乙狀結(jié)腸癌。通常,降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸交界處癌按降結(jié)腸癌處理,乙狀結(jié)腸、直腸交界處癌按直腸癌處理。從理論上講,腹腔鏡大腸癌根治術(shù)并沒有改變手術(shù)方式,因而并沒有絕對禁忌證,相對禁忌證只是在技術(shù)還不夠成熟時、在目前的設(shè)備條件下對手術(shù)開展的一些限制,如廣泛的腹腔內(nèi)粘連、合并易引起出血的基礎(chǔ)病變、重度肥胖等;除此之外,如巨大腫瘤、晚期腫瘤尤其是嚴重侵犯周圍組織、臟器的晚期腫瘤,也是相對禁忌證。2自腸系膜下動脈收整(1)切除癌腫在內(nèi)的兩側(cè)足夠長度的腸管及相應(yīng)系膜,腫瘤兩側(cè)切除腸管均應(yīng)≥10cm。(2)根部解剖出腸系膜下動脈并切斷,若腫瘤偏乙狀結(jié)腸下段,可自腸系膜下動脈根部繼續(xù)向上解剖,看到左結(jié)腸動脈后再離斷直腸上動脈;若腫瘤偏乙狀結(jié)腸上段,可自腸系膜下動脈根部繼續(xù)向上解剖至第1支乙狀結(jié)腸動脈后,分別離斷左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈保留直腸上動脈與第2、3支乙狀結(jié)腸動脈。(3)清掃腸系膜下動脈根部及周圍淋巴結(jié)及相應(yīng)系膜淋巴結(jié)。3trocar法病人仰臥、低腿膀胱截石位,臀部墊高。麻醉成功,建立氣腹,放置trocar后取頭低足高、左側(cè)抬高位,標準是盆腔內(nèi)小腸進入腹腔,并盡量減少小腸干擾腸系膜下動脈根部的解剖。術(shù)者立于病人右下方,持鏡助手立于病人右上方,第一助手立于病人左側(cè)。4手術(shù)的步驟4.1上邊穿刺孔操作一般采用5孔法,臍或臍上10mm穿刺孔為觀察孔,右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)12mm穿刺孔為主操作孔,左、右側(cè)臍旁腹直肌外緣及左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)各作5mm穿刺孔為輔助操作孔。人工氣腹壓力設(shè)置在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。4.2手術(shù)前的指導(dǎo)原則先以腹腔鏡探查腹腔內(nèi)有無廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟等遠處臟器轉(zhuǎn)移,再探查了解腸系膜及系膜根部淋巴結(jié)腫大的情況、腫瘤位置及有無近端腸管梗阻表現(xiàn)。探查時應(yīng)注意:(1)充分利用腹腔鏡良好的照明,30?鏡面調(diào)整視野,最大程度了解腫瘤的情況,可預(yù)知手術(shù)時的困難。(2)手術(shù)探查動作要輕柔,經(jīng)驗不足時可用無損傷鉗或鏡下腸鉗抓持腸管以避免損傷。(3)可借助體位的變動幫助暴露以便更好探查。(4)腫瘤較小時(直徑<2cm),除術(shù)前應(yīng)行氣鋇雙重造影外,術(shù)中常行腸鏡定位,術(shù)前腸鏡注射定位僅對部分對系膜緣腫瘤有效;腫瘤較大時或已侵犯腸管漿膜層時,探查時應(yīng)注意避免觸及腫瘤,以免引起腫瘤播散轉(zhuǎn)移。4.3分離腸系膜圖1乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)器官,長度平均40cm,腸管中段系膜較長,移動度大。分離系膜外側(cè)與側(cè)腹壁粘連及融合,上至降結(jié)腸外側(cè),部分可直至結(jié)腸脾曲,下至盆腔上段直腸之左側(cè),恢復(fù)乙狀結(jié)腸自由度,此時轉(zhuǎn)至中間入路解剖分離腸系膜根部。將乙狀結(jié)腸拉至腹腔,助手以一把輔助操作鉗將系膜展平,另一操作鉗幫助暴露腸系膜下動脈根部(圖1)。術(shù)者左手操作鉗提起乙狀結(jié)腸系膜,以超聲刀自髂嵴處開始打開系膜根部內(nèi)側(cè)之漿膜(黃-白交界線),向上跨過右側(cè)髂總動脈至腹主動脈右前方,最后到達腸系膜下動脈根部上方(圖2)。向下沿該切除線打開乙狀結(jié)腸系膜根部內(nèi)側(cè)之漿膜,直至直腸右側(cè)之側(cè)腹膜。繼續(xù)向上分離,仔細尋找進入Toldt筋膜下間隙、向下分離進入盆腔臟、壁層筋膜間隙(圖3),同時向外側(cè)稍作推進后,提起直腸上動脈,自根部解剖腸系膜下動脈。4..4腸系膜下血管及血管根淋巴結(jié)的解剖4.5降結(jié)腸系膜下間隙將乙狀結(jié)腸及系膜向上外側(cè)牽拉,鏡面逐漸轉(zhuǎn)至由內(nèi)向外、由下往上的方向照明,以鈍、銳性相結(jié)合的方法繼續(xù)分離Toldt筋膜下間隙,向外側(cè)與最初分離的層面貫通,向下延伸至盆腔筋膜臟、壁層之間(圖8),向上分離至降結(jié)腸系膜根部Toldt筋膜與Gerota筋膜之間隙,以便更好游離乙狀結(jié)腸和系膜。注意保持腹后壁固有筋膜的完整性,這樣即可避免輸尿管和生殖血管損傷。必要時要繼續(xù)向下游離直腸上段系膜,打開腹膜返折;或離斷結(jié)腸脾曲韌帶和胃結(jié)腸韌帶,以保證切除足夠腸段。4..6切除腫瘤和腸段4.7吻合部位檢查關(guān)腹后重建氣腹,遠側(cè)腸管以生理鹽水或稀碘伏水灌洗,擴肛至4指,吻合器自肛門進入,中心桿在遠側(cè)斷端閉合線附近穿出(圖12),與吻合器砥釘座對接成功后,檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力后擊發(fā),完成降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸-乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合(圖13、14)。吻合器推出后,拔出吻合器砥釘座,常規(guī)檢查兩個組織切割圈是否完整。吻合口周圍置引流管一根。若腫瘤位置較高,游離后系膜及腸管均較松弛,可左下腹開口,直接將腸袢拉出體外進行切除并吻合后放回腹腔,關(guān)腹后即完成手術(shù)。5術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防(1)與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),可利用更清晰的照明,方便尋找并進入系膜根部層次(Toldt筋膜下間隙),避免誤入系膜間分離引起出血,誤入腹后壁腹膜下層次損傷輸尿管和神經(jīng)。淋巴結(jié)清掃更徹底。(2)同樣,解剖腸系膜下動脈、左結(jié)腸動脈及乙狀結(jié)腸動脈時術(shù)野更清晰,避免損傷血管帶來的出血。(3)神經(jīng)暴露清晰,對保護術(shù)后排尿、排便及性功能更加有利。(4)術(shù)中缺乏手的觸覺是腹腔鏡手術(shù)的缺點,對未侵犯漿膜、質(zhì)地較軟、較小的腫瘤常要借助術(shù)中腸鏡定位。(5)由于沒有手的幫助,尤其在腹腔鏡技術(shù)尚不夠好時,術(shù)中操作鉗常觸及腫瘤而引起播散轉(zhuǎn)移。手術(shù)設(shè)備較差時,腹腔鏡的優(yōu)缺點會發(fā)生逆轉(zhuǎn),反而更易帶來一系列問題,增加術(shù)中出現(xiàn)意外和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能。(6)手術(shù)組成員必須養(yǎng)成良好的腹腔鏡下操作習(xí)慣,否則極易發(fā)生術(shù)中意外情況。6手術(shù)的注意事項(1)正確的手術(shù)層面是該手術(shù)完成的重點之一,只有在正確間隙內(nèi)分離,才能避免術(shù)中出血,才能為從容完成手術(shù)創(chuàng)造條件,徹底切除系膜,保證腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治的徹底性。(2)乙狀結(jié)腸癌易引起腸梗阻,因而常伴腸壁和系膜水腫,這種情況下組織較脆,分離時易出血、錯層。應(yīng)予重視。(3)血管的解剖及清掃血管根部淋巴結(jié)是手術(shù)的關(guān)鍵,解剖腸系膜下動脈時應(yīng)于根部裸化,以便于鉗夾、切斷,必要時可剝離血管外膜,這樣有利于解剖其分支血管,但若為老年血管硬化病人剝離外膜風險較大。清掃血管根部淋巴結(jié)時要注意主動脈周圍神經(jīng)和主淋巴管道的保護。分離腸系膜下動脈根部時要注意避免損傷腹下神經(jīng)。(4)腫瘤位置較高時要注意不宜過多切除腫瘤遠端腸管,以防近端再切除10cm腸管后腸管太短不夠吻合。如遠端腸管保留過長吻合器難以自肛門抵達遠側(cè)腸管斷端,此時可行近端腸管-遠端腸管端-側(cè)吻合,或腸管系膜游離后直接拉出體外切除吻合。(5)良好的吻合口血供是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵,為保證吻合口血供,高位乙狀結(jié)腸癌手術(shù)可保留直腸上和1～2支乙狀結(jié)腸動脈,低位乙狀結(jié)腸癌手術(shù)可保留左結(jié)腸動脈。但此兩種情況都必須同時清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。總之,腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)是一較易開展的腹腔鏡手術(shù),但手術(shù)的關(guān)鍵問題與其他部位大腸癌手術(shù)一樣,必須遵循無瘤原則,手術(shù)層面解剖和腸管血供的裁剪、保留是手術(shù)成功的關(guān)鍵,保留足夠的吻合腸段是常易忽略的問題。中間入路進入Toldt筋膜下間隙后,提起直腸上動脈,更能清晰辨認腸系膜下動脈的根部膨大處,繼續(xù)沿根部腹主動脈前切開漿膜,將膨大部淋巴結(jié)締組織推至腸系膜下動脈方向裸化血管根部(圖4),距該動脈根部1～1.5cm以超聲刀“三刀法”剝離動脈外膜,再將動脈外膜連同周圍淋巴結(jié)締組織推向血管遠側(cè),徹底清掃血管根部淋巴結(jié)(圖5),距根部約1.5cm置鎖扣夾后離斷血管。若需保留直腸上動脈或保留左結(jié)腸動脈,則可非常方便地順腸系膜下動脈外膜下向遠側(cè)分離解剖出以上血管(圖6)。根部離斷血管時應(yīng)注意避免動脈外、后方走行的腹下神經(jīng)支(圖7)。繼續(xù)順Toldt筋膜下間隙向上、外側(cè)分離,切除系膜根部淋巴、脂肪組織,分離出腸系膜下靜脈,置鎖扣夾后離斷。自根部向腸管分離乙狀結(jié)腸系膜,直至完全裸化距腫瘤下緣10cm乙狀結(jié)腸(圖9),主操作孔進入切