腹腔膿腫

abdominalabscess膈下間隙

左肝上間隙肝上間隙右肝上間隙膈下間隙左肝下前間隙左肝下間隙肝下間隙左肝下后間隙右肝下間隙腹膜外間隙

病理1.感染途徑（1）流注（2）細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達2.發(fā)生率

70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。4.轉(zhuǎn)歸（1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。（2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引起消化道反復出血和腸瘺、胃瘺。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。膿腫好發(fā)部位臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時可聽到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。

診斷和鑒別診斷1.病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視：

患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。3.X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)

優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小；可在局麻下施行；一般不會污染游離腹腔；引流效果好。

適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失；（2）B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失；（3）膿液減少至每日10ml以內(nèi)

2.切開引流術(shù)：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口

（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應證：

肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。

（2）經(jīng)后腰部切口適應證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下