江蘇省腫瘤科質控中心癌癥疼痛診療規范

解讀

腫瘤科江蘇省腫瘤科質控中心癌癥疼痛診療規范框架規范框架概述癌痛病因機制及分類癌痛病因癌痛機制與分類癌痛評估癌痛治療治療原則治療方法病因治療藥物治療非藥物治療門診癌痛患者管理患者隨訪與宣教附件癌痛量化評估方法簡明疼痛評估量表IDPain量表常見不良反應藥物治療輔助用藥基本遵循了2011版癌痛診療規范框架參照國際、國內（北京與廣東）診療規范更新的內容增加了門診癌痛患者管理部分在附件部分調整增加了內容一、概述增加了疼痛的定義、疼痛所致的后果及規范更新的目的與意義，以下為增加部分：疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關聯的，不愉快的，感覺和情緒體驗”。它是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病，長期的疼痛刺激可引起中樞神經系統的病理性重構，導致疼痛疾病的進展和愈加難以控制。及早控制疼痛，可以避免或延緩這一過程的發展。……原衛生部制定并發布了癌癥疼痛診療規范（2011年版）。自該文件發布以后，在國家各級衛生行政部門的領導下，通過醫護人員的努力，癌痛診療水平有了較大的提高。為了能更好地適應這種現狀，進一步規范江蘇省內癌痛診療行為，特參照原衛生部發布的《癌癥疼痛診療規范》（2011年版）制定《江蘇省腫瘤科質控中心癌癥疼痛診療規范》（2017年版）。二、癌痛病因、機制及分類（一）癌痛病因腫瘤相關性疼痛抗腫瘤治療相關性疼痛非腫瘤相關性疼痛（二）癌痛機制與分類按病理生理學機制傷害感受性疼痛神經病理性疼痛按發病持續時間急性疼痛慢性疼痛三、癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提應當遵循的原則常規量化全面動態三、癌痛評估添加了腫瘤科急癥疼痛的處理：如果存在腫瘤科急癥相關的疼痛，如病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應首先對引起疼痛的相關疾病進行治療，從而緩解疼痛將各種量化評估方法從正文移到附件部分規定“中、重度疼痛（NRS≥4分）應該有醫護交班記錄。”增加“癌痛全面評估建議使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》（見附件2）。可使用IDPain量表（見附件3）等輔助診斷神經病理性疼痛。”簡明疼痛評估量表(BPI)IDPain量表四、癌痛治療治療原則癌痛應當采用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量，延長生存時間治療方法病因治療藥物止痛治療非藥物治療四、癌痛治療基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南，將“口服為最常見給藥途徑”，改為“口服為首選給藥途徑”四、癌痛治療在“按階梯用藥”部分，根據EAPC指南、ESMO指南及相關臨床研究，修改為①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)；②中度疼痛：3＜NRS＜7分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強阿片類藥物代替弱阿片類藥物給藥；如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。EAPC：小劑量強阿片類藥物治療中度疼痛在第二階梯治療中可選用低劑量強阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年ESMO臨床實踐指南WHO第二階梯鎮痛藥物的使用尚存爭議缺乏確鑿證據證明弱阿片類藥物有效性現有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異

第二階梯藥物療效僅持續30-40天，患者將因鎮痛不佳而轉換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應”建議取消WHO第二階梯鎮痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.對于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯合鎮痛推薦四、癌痛治療增加“對乙酰氨基酚的作用機制區別于非甾體抗炎藥物，無外周抗炎作用。由于兩種非甾體藥物聯合應用，并不增加療效，但可能增加毒副反應，故不主張聯合使用。”增加“肝功能損傷是對乙酰氨基酚的常見不良反應。”根據NCCN指南增加“考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用時需考慮到對乙酰氨基酚的最大劑量。”NCCN成人癌痛指南進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者FDA正在評估對乙酰氨基酚的每日最大使用劑量，并已經考慮長期使用的每日最大劑量限定在3g/天或更少。考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚與對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需慎用或根本不要使用SeetheFDAwebsite四、癌痛治療增加“阿片類藥物是癌痛治療的基礎用藥，不論是腫瘤相關性疼痛、抗腫瘤治療相關性疼痛（如放療）。”目前臨床上常用的短效的阿片類藥物，增加“羥考酮即釋制劑”，因羥考酮注射劑已上市，另羥考酮膠囊預計2017年上市增加“對于癌癥相關神經病理性疼痛，可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等。”常用輔助鎮痛藥物類型名稱用法用量三環類抗抑郁藥阿米替林小劑量開始，如果能夠耐受，每3-5天增加一次劑量。阿米替林初始劑量為12.5mg睡前服用，以一周為間隔每周增加25mg，至疼痛緩解或產生不能耐受的副作用，一般不超過75mg/d。其他類型抗抑郁藥度洛西汀、文拉法辛度洛西汀：初始劑量每天20mg，增加至每天60-120mg。文拉法辛：初始劑量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg。抗驚厥藥加巴噴丁、普瑞巴林加巴噴丁：初始劑量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分3次給藥。每3天劑量增加50%-100%。普瑞巴林：初始劑量75mg，每日2次，最大劑量每日600mg。類固醇激素地塞米松、潑尼松地塞米松片：一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次潑尼松片：一般口服一次5-10mg，一日10-60mg其他奧氮平、氯胺酮、巴氯芬、苯二氮卓類奧氮平：起始劑量每日5-10mg，睡前服用，劑量范圍每日5-20mg。巴氯芬：常用劑量5mg，每日3次。四、癌痛治療部分-劑量滴定根據2016NCCN成人癌痛指南，增加了即釋嗎啡進行劑量滴定的流程四、癌痛治療部分-劑量滴定根據歐洲姑息治療協會（EAPC）發布的，基于循證醫學證據的《癌痛患者阿片類藥物鎮痛指南》，增加了以羥考酮為背景的緩釋滴定方案增加“起始使用即釋阿片類藥物進行滴定的癌痛患者，24小時后即可轉換為等效劑量的口服緩釋阿片藥物。起始使用阿片緩釋制劑進行滴定的患者，第二天的阿片藥物用量可根據前一天背景藥物用量及處理爆發痛藥物用量之和結合當前的患者疼痛程度進行調整。”增加“疼痛控制的目標為盡可能在24-48小時內使疼痛得到穩定控制。”阿片類緩釋制劑用于滴定基于研究結果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片類藥物長效制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68阿片緩釋制劑滴定流程張力.醫學論壇報.2015四、癌痛治療關于阿片藥物減量將“如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%,兩天后再減少25%，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。”改為“如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，考慮阿片劑量按照10%-25%減少，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。”四、癌痛治療考慮到癌痛治療中的一些關鍵點的重要性，結合NCCN指南及EAPC指南對一些重點原則進行了強調，增加了如下內容：關于阿片類藥物仍需要強調的是：在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應區分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用于阿片未耐受的患者；嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定1；緩釋強阿片類藥物作為背景用藥時，爆發痛的處理應使用純阿片受體激動劑，不推薦使用復方制劑、強痛定、杜冷丁等；在維持治療過程中可以使用同種長效阿片類藥物的短效劑型進行解救治療2。1.EAPC20122.NCCNAdultCancerPainGuildline,2015五、門診癌痛患者管理目前住院癌痛患者得到了比較好的管理，但門診癌痛患者管理是薄弱環節。為了提高對門診癌痛患者的重視，探索門診癌痛管理的方法，因此新規范特增加了這一部分如下：門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對其進行一定地規范。在門診癌痛管理中，阿片藥物的使用是其關鍵。考慮到門診癌痛患者用藥依從性，結合住院癌痛患者藥物使用的經驗，建議門診癌痛患者將緩釋口服制劑作為首選。增加了門診癌痛管理強阿片藥物簡化滴定方案。醫生應確定解救藥物劑量并教育患者使用。鹽酸羥考酮緩釋片門診簡化劑量滴定梁軍.中國醫學論壇報.

2015年5月.疼痛B12版六、患者隨訪與宣教增加“對于門診與住院的癌痛患者，均應建立書面隨訪本，進行定期隨訪。”附件部分增加內容如下：IDpain量表常見不良反應藥物治療輔助用藥常見不良反應的藥物治療不良反應處理用藥便秘①通便靈膠囊：5-6粒，一日一次②麻仁潤腸丸：1-2丸，一日兩次③杜秘克（乳果糖口服溶液）：15-45ml/日，早餐后服用或分為兩次④福松（聚乙二醇4000散）：10g，每日1-2次惡心①胃復安（甲氧氯普胺）：口服5-10mg，每日3-4次②氟哌啶醇：口服1-2mg，每日2-3次③5-羥色胺拮抗劑：格拉司瓊，2mg口服每日一次；昂丹司瓊，8mg口服每日3次；多拉司瓊，100-200mg口服；帕洛諾司瓊，300ug/kg靜滴④奧氮平：起始劑量每日2.5-5mg，睡前服用，劑量范圍每日5-20mg。⑤地塞米松：口服