1臨床細(xì)菌感染檢查醫(yī)院呼吸科2目的確定感染的發(fā)生和性質(zhì)，及早明確診斷；盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福徊扇∮行У念A(yù)防措施，防止感染可能廣泛傳播所造成的危害。3基本程序醫(yī)生、護(hù)士、病人、檢驗(yàn)師：正確采集和運(yùn)送標(biāo)本。檢驗(yàn)科：初步診斷：直接鏡檢、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)；確定診斷：病原體的分離、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)——報(bào)告結(jié)果。醫(yī)生：明確診斷、合理用藥。第一節(jié)標(biāo)本采集、運(yùn)送和檢測(cè)方法一、標(biāo)本采集和運(yùn)送6基本原則根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)確定標(biāo)本采集的時(shí)間、部位、種類和數(shù)量，盡量采集病變明顯部位標(biāo)本。在發(fā)病的早期或急性期采集標(biāo)本，最好在抗生素使用前（如使用過抗生素應(yīng)在申請(qǐng)單上注明）。采集標(biāo)本防止污染，并置于無(wú)菌容器，加蓋密封、立即送檢。標(biāo)本必須貼上標(biāo)簽，與檢驗(yàn)申請(qǐng)單同時(shí)送檢。7檢驗(yàn)申請(qǐng)單的基本內(nèi)容Thepatient’snameandhospitalnumber.Ageandsex.Collectiondateandtime.Diagnosis.Exactnatureandsourceofthespecimen.Signedbyphysician.Immunizationhistoryandantimicrobialtherapy.Objective.8標(biāo)本送檢標(biāo)本要求在30min內(nèi)送檢，否則影響陽(yáng)性率；烈性傳染病標(biāo)本需專人護(hù)送。9檢驗(yàn)科可拒收部分標(biāo)本Theinformationonthelabeldoesnotmatchtheinformationontherequisition.Thespecimenhasbeentransportedattheimpropertemperatureorinimpropermedium.Thequantityofspecimenisinsufficientfortesting.Thespecimenisleaking.10Thespecimentransporttimeexceeds2hourspostcollectionandthespecimenisnotpreserved.Thespecimenwasreceivedinafixativewhichkillanymicroorganismpresent.Thespecimenisdried.11不合格標(biāo)本12（一）血液適應(yīng)癥：疑為菌血癥、敗血癥或膿毒血癥的病人。一般在抗生素使用前，于發(fā)熱初期或高峰期采血；已用過抗菌藥物治療者，在下次用藥前采集。以無(wú)菌法由肘靜脈穿刺，24小時(shí)內(nèi)采血2~3次可提高陽(yáng)性率。血液與培養(yǎng)基的比例為1：10，一般成人血量10~20ml，嬰兒和兒童1-5ml。根據(jù)是否用過抗生素選擇培養(yǎng)瓶，在床邊接種(普通培養(yǎng)瓶、中和抗生素瓶、厭氧菌)。13血液標(biāo)本的采集方法14（二）尿液無(wú)菌采集中段尿；如考慮厭氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集標(biāo)本，無(wú)菌厭氧小瓶運(yùn)送；排尿困難者考慮導(dǎo)尿采集標(biāo)本。15（三）糞便自然排便，挑取膿、血或粘液部分于清潔容器中送檢。排便困難者或嬰兒采用直腸拭子采集，置于有保存液的試管內(nèi)送檢。懷疑霍亂弧菌感染引起的腹瀉，立即接種或?qū)?biāo)本置于堿性蛋白胨水中進(jìn)行35℃增菌或卡-布（Cary-Blair）運(yùn)送培養(yǎng)液送檢。傳染性腹瀉應(yīng)連續(xù)送檢3次。16（四）呼吸道標(biāo)本類型：鼻咽拭子、痰和經(jīng)氣管采集的標(biāo)本。上呼吸道存在正常菌群，在采集標(biāo)本與結(jié)果分析時(shí)應(yīng)予考慮。17痰標(biāo)本的采集采集時(shí)間：晨痰，且在取痰前用清水反復(fù)漱口。方法：（1）自然咳痰法：（2）纖維支氣管鏡下雙套管保護(hù)毛刷采集法。18（五）腦脊液由臨床醫(yī)生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于無(wú)菌容器中立即保溫送檢，不能暫時(shí)保存于冰箱中。19其它無(wú)菌體液胸水、腹水和心包積液等穿刺液標(biāo)本采集應(yīng)在用藥前或停止用藥后1~2天后進(jìn)行。無(wú)菌操作，由臨床醫(yī)生分別行胸膜腔穿刺、腹腔穿刺或心包穿刺抽取標(biāo)本，置于無(wú)菌容器中立即送檢。懷疑厭氧菌感染，采用床邊接種為宜。20（六）眼、耳部標(biāo)本拭子采樣角膜刮屑21（七）泌尿生殖道標(biāo)本男性：無(wú)菌采集尿道口分泌物或前列腺液。女性：用無(wú)菌棉簽采集陰道或?qū)m頸分泌物。22（八）創(chuàng)傷、組織和膿腫標(biāo)本大面積燒傷的創(chuàng)面分泌物：用無(wú)菌棉簽多點(diǎn)采取膿液或分泌物，置于無(wú)菌試管中送檢。采集部位應(yīng)首先清除污物、消毒皮膚。標(biāo)本較少則需加入無(wú)菌生理鹽水以防干燥。開放性膿腫及膿性分泌物：用無(wú)菌棉纖采取膿液或病灶深部分泌物，置于斯氏運(yùn)送培養(yǎng)基送檢。封閉性膿腫：局部消毒后，用注射器抽取，懷疑厭氧菌感染，應(yīng)隔絕空氣采集。用于檢測(cè)患者特異性抗體效價(jià)以輔助診斷感染性疾病。采集血液置無(wú)菌試管中，自然凝固血塊收縮后吸取血清，56℃加熱30min以滅活補(bǔ)體成分。滅活血清保存于一20℃。23（九）血清二、檢查方法

25（一）直接顯微鏡檢測(cè)染色標(biāo)本：觀察細(xì)菌的形態(tài)、染色性狀。評(píng)價(jià)：為臨床初步診斷提供依據(jù)。26革蘭氏陽(yáng)性球菌革蘭氏陰性桿菌27

抗酸染色28不染色標(biāo)本：用于觀察病原體的大小、形態(tài)與運(yùn)動(dòng)等特性。結(jié)果評(píng)價(jià)：部分病原體可借此初步診斷，如暗視野顯微鏡下見彈簧狀螺旋體，應(yīng)懷疑梅毒螺旋體的感染。29（二）病原體特異性抗原檢測(cè)免疫熒光技術(shù)酶聯(lián)免疫技術(shù)化學(xué)發(fā)光技術(shù)乳膠凝集試驗(yàn)對(duì)流免疫電泳30病原體特異性抗原檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)排除交叉抗原的影響，病原體抗原檢測(cè)可明確感染的病原體。31（三）病原體核酸檢測(cè)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）：擴(kuò)增病原體微生物特異的DNA或RNA片段。核酸探針雜交技術(shù)：通過已知序列的探針與標(biāo)本中的病原體的核苷酸雜交，用以了解病原體的有無(wú)。32病原體核酸檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)是檢測(cè)病原體微生物最靈敏的方法，但具有一定的假陽(yáng)性與假陰性。陽(yáng)性只表明存在某種病原體的核酸，是否正被感染應(yīng)結(jié)合臨床具體分析。33（四）病原體的分離培養(yǎng)與鑒定明確感染病原體。為臨床提供體外抗微生物藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。方法有培養(yǎng)和動(dòng)物接種。34細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定的結(jié)果評(píng)價(jià)正常人群的無(wú)菌體液中檢測(cè)到細(xì)菌，應(yīng)考慮細(xì)菌為感染的病原體。存在正常菌群的標(biāo)本檢測(cè)到細(xì)菌，應(yīng)結(jié)合細(xì)菌的量考慮是否為致病菌。如臨床表現(xiàn)支持感染，但培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮為標(biāo)本不合格、培養(yǎng)不恰當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｖ苯隅R檢找到病原體，而培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮有L細(xì)菌、厭氧菌或苛氧菌感染。35（五）血清學(xué)實(shí)驗(yàn)特異性IgM可作為感染性疾病的早期診斷指標(biāo)，且可區(qū)分原發(fā)與復(fù)發(fā)感染。特異性IgG，尤其雙份血清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考慮病原體感染。第二節(jié)細(xì)菌耐藥性檢查

一、耐藥性及其發(fā)生機(jī)制38（一）耐藥菌株革蘭氏陰性桿菌：?-內(nèi)酰胺酶、超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(ESBL)、多重耐藥等；革蘭氏陽(yáng)性球菌：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、高耐氨基糖苷類抗生素腸球菌等。39（二）耐藥機(jī)制1細(xì)菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)；整合子(integron)是捕獲外源基因并使之轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄曰虻谋磉_(dá)單位，通過轉(zhuǎn)座子和接合質(zhì)粒在細(xì)菌中傳播的遺傳物質(zhì)。整合子的基本結(jié)構(gòu)由1個(gè)編碼整合酶(integrase)的IntI基因、2個(gè)基因重組位點(diǎn)attI和attc、啟動(dòng)子和耐藥基因盒組成。目前已確定有60多個(gè)耐藥基因盒，常見的有：①aad基因盒：編碼氨基糖苷類的耐藥性。②dfr基因盒：編碼甲氧磺胺嘧啶類的耐藥。③編碼β一內(nèi)酰胺酶和超廣譜β一內(nèi)酰胺酶。④其他基因盒：cat基因編碼對(duì)氯霉素的耐藥；aac：基因編碼對(duì)氨基糖苷類的耐藥；aar基因編碼對(duì)利福平的耐藥；ere基因編碼對(duì)紅霉素的耐藥。40（二）耐藥機(jī)制2產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶和鈍化酶；3抗生素作用靶位的改變；4細(xì)菌膜外排泵出系統(tǒng)；5細(xì)菌生物膜的形成。

二、檢查項(xiàng)目、結(jié)果和臨床應(yīng)用42（一）藥物敏感試驗(yàn)

抗微生物藥物敏感試驗(yàn)(antimicrobialsusceptibilitytest,AST)對(duì)敏感性不能預(yù)測(cè)的臨床分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床選擇治療藥物。43目的臨床分離菌株，如不能對(duì)抗生素敏感性進(jìn)行預(yù)測(cè)，必須常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床治療效果差而考慮調(diào)整抗菌藥物時(shí)。了解細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)情況。評(píng)價(jià)新抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性等。44方法K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法（Kirby-Bauerdiscagardiffusionmethod）45K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法將含有定量抗菌藥物的紙片貼在接種有測(cè)試菌的M-H瓊脂平板上置35℃孵育16～18h。用游標(biāo)卡尺量取紙片周圍透明抑菌圈的直徑，參照CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardInstitute)標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，按敏感(susceptible，S)、中度敏感(intermediate，I)、耐藥(resistant，R)報(bào)告。

46參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)敏感（susceptible，S）：表示測(cè)試菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅。耐藥（resistant，R）：表示測(cè)試菌不能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅，治療無(wú)效。中介(intermediate，I):該范圍作為敏感與耐藥之間的緩沖區(qū)。47稀釋法所測(cè)得的某些抗菌藥物抑制檢測(cè)菌肉眼可見生長(zhǎng)的最低濃度稱為最小抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration，MIC)，有肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法兩類，前者為臨床實(shí)驗(yàn)室常用的一種定量試驗(yàn)。先以水解酪蛋白液體培養(yǎng)基將抗生素作不同濃度稀釋，再種入待檢菌，置35℃孵育24h后，以不出現(xiàn)肉眼可見細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度為該菌的MIC，參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀，結(jié)果按敏感和耐藥報(bào)告。48E試驗(yàn)是結(jié)合稀釋法和擴(kuò)散法原理和特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的一種操作簡(jiǎn)便(如同擴(kuò)散法)、精確測(cè)定MIC(如同稀釋法)的一種方法。在涂布有待測(cè)試菌的平板上放置1條內(nèi)含干化、穩(wěn)定、濃度由高到低呈指數(shù)梯度分布的商品化抗菌藥物塑料試條。35℃孵育16～18h后抑菌圈和試條橫向相交處的讀數(shù)刻度即是待測(cè)菌的MIC，參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷耐藥或敏感。由于藥物塑料試條價(jià)格較貴，目前尚未在臨床廣泛使用。49耐藥篩選試驗(yàn)是以單一藥物、單一濃度檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，臨床常用于對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌，對(duì)慶大霉素或鏈霉素高水平耐藥的腸球菌。50折點(diǎn)敏感試驗(yàn)折點(diǎn)敏感試驗(yàn)是僅用特定抗生素濃度(敏感、中介或耐藥折點(diǎn)MIC)而不使用測(cè)定MIC時(shí)所用系列抗生素濃度測(cè)試細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。當(dāng)選擇區(qū)分中介和耐藥折點(diǎn)值藥物濃度時(shí)，若兩種抗藥物濃度培養(yǎng)基均生長(zhǎng)，可判斷為耐藥；如在2種藥物濃度均不生長(zhǎng)則為敏感；僅在較低藥物濃度培養(yǎng)基中生長(zhǎng)提示為中介。51（二）耐藥菌監(jiān)測(cè)試驗(yàn)由于細(xì)菌存在一種或幾種耐藥機(jī)制，造成了細(xì)菌的多重耐藥性。單一的藥敏試驗(yàn)已不能完全表示細(xì)菌的耐藥性，必須進(jìn)行一些特殊的耐藥性監(jiān)測(cè)試驗(yàn)。521.耐甲氧西林的葡萄球菌（methecillinresistancestaphylococcus，MRS）用添加有4％NaCl和6μg苯唑西林／ml培養(yǎng)基的M-H瓊脂進(jìn)行篩選測(cè)定。測(cè)試菌的準(zhǔn)備和接種方法同紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)，用1μg接種環(huán)接種或棉拭點(diǎn)種，接種菌量為104CFU／點(diǎn)。35℃孵育24h，有菌落生長(zhǎng)者即為MRS。同時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)菌株金葡菌ATCC29213、金葡菌ATCC38591以及已知為陽(yáng)性的MRS菌株作質(zhì)控菌株。53臨床意義對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類藥物均無(wú)效，并對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素等抗生素多重耐藥。治療首選藥物為萬(wàn)古霉素。542.氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌對(duì)多種抗菌藥物包括氨基糖苷類呈固有耐藥是腸球菌的特點(diǎn)，故單用氨基糖苷類治療腸球菌感染無(wú)效。但如與一種作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物如青霉素類合用，則可發(fā)生協(xié)同作用而增強(qiáng)殺菌效力。如果腸球菌對(duì)氨基糖苷類產(chǎn)生了高耐藥性，這種聯(lián)合應(yīng)用就會(huì)無(wú)效。

553.耐青霉素的肺炎鏈球菌定義：1μg苯唑青霉素紙片的抑菌圈直徑<19mm且MIC>2μg/ml應(yīng)視為耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumonia，PRSP）。

56臨床意義PRSP可選用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松或頭孢噻肟；經(jīng)驗(yàn)治療重癥感染時(shí)，可用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素用藥。574.β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶：可水解β-內(nèi)酰胺類抗生素。臨床意義：（1）流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌以及卡拉莫拉菌等陽(yáng)性，表示對(duì)青霉素、氨芐西林以及阿莫西林耐藥。（2）葡萄球菌屬以及腸球菌屬等，陽(yáng)性表示對(duì)青霉素、氨基組青霉素、羧基組青霉素以及脲基組青霉素耐藥。585.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extendspectrumβ-lactamase,ESBL)的腸桿菌科細(xì)菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，可水解青霉素類、頭孢菌素和氨曲南，主要在大腸埃希菌和克雷伯菌屬等腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)生。59臨床意義產(chǎn)ESBL細(xì)菌，不論體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果如何，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南治療均無(wú)效。606.耐萬(wàn)古霉素的腸球菌定義:對(duì)30μg萬(wàn)古霉素紙片抑菌圈直徑≤19mm，或MIC≥32μg/ml應(yīng)視為耐萬(wàn)古霉素腸球菌（vancomycinresistantenterococcus，VRE）。61臨床意義耐萬(wàn)古霉素腸球菌目前尚無(wú)有效的治療方法，但是對(duì)青霉素敏感的VRE可用青霉素和慶大霉素聯(lián)合治療，若對(duì)青霉素耐藥而不是高水平耐氨基糖苷類可用白霉素和慶大霉素。另外氯霉素、紅霉素、四環(huán)素（或多西環(huán)素、或米諾環(huán)素）及利福平可用于VRE株。62（三）病原菌耐藥基因的檢測(cè)更早：尤其適用于檢測(cè)生長(zhǎng)緩慢病原菌(如結(jié)核分枝桿菌)，可比培養(yǎng)法更早檢測(cè)出病原菌的耐藥性，有利于臨床早期合理選藥治療。確證準(zhǔn)確金標(biāo)準(zhǔn)63如何解讀細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏結(jié)果報(bào)告64合格痰標(biāo)本

鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1:2.5）。6566676869病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：無(wú)意義①痰培養(yǎng)示上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長(zhǎng)；

70717273第三節(jié)臨床感染常見病原體檢查

一、流行病學(xué)和臨床類型76（一）流行病學(xué)新傳染病陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，老傳染病死灰復(fù)燃多重耐藥株器官移植、抗腫瘤化療和放療的開展，減弱了機(jī)體的免疫防御功能，造成醫(yī)院感染及條件性致病菌感染的增加。

77（二）臨床類型臨床常見病原體為：細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體以及寄生蟲等。

二、檢查項(xiàng)目和臨床應(yīng)用79（一）細(xì)菌感染檢查項(xiàng)目的選擇普通細(xì)菌：常采用直接鏡檢、分離培養(yǎng)與鑒定、抗原檢測(cè)。病原體抗體檢測(cè)。難培養(yǎng)或培養(yǎng)要求高的細(xì)菌：綜合運(yùn)用免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢測(cè)，如結(jié)核分枝桿菌感染以及幽門螺桿菌感染等。細(xì)菌培養(yǎng)是最重要的確診方法。80（二）實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析和臨床應(yīng)用顯微鏡檢查或分離培養(yǎng)的陰性結(jié)果不能完全排除感染；共同抗原引起的交叉反應(yīng)；核酸檢測(cè)的假陽(yáng)性；血清學(xué)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

三、細(xì)菌感染免疫檢測(cè)82（一）血清抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)簡(jiǎn)稱抗“O”或ASO方法:乳膠凝集試驗(yàn)（LAT）陽(yáng)性：近期內(nèi)有A群溶血性鏈球菌感染83（二）傷寒和副傷寒沙門菌免疫測(cè)定肥達(dá)反應(yīng)（WR）：＜1︰80IgM測(cè)定（ELISA法）：＜1︰20LAT（乳膠凝集試驗(yàn)）法測(cè)定可溶性抗原84（三）腦膜炎雙球菌免疫測(cè)定抗體測(cè)定:ELISA抗原測(cè)定:ELISA,LAT85（四）布氏桿菌免疫測(cè)定布氏桿菌凝集試驗(yàn)：＜1︰25抗球蛋白試驗(yàn)（Coomb試驗(yàn)）：＜1︰16086（五）結(jié)核分支桿菌測(cè)定抗體檢測(cè):ELISADNA檢測(cè):PCR87（六）幽門螺桿菌測(cè)定抗體檢測(cè):免疫斑點(diǎn)法88（七）淋球菌測(cè)定協(xié)同凝集試驗(yàn)PCR定量試驗(yàn)第五節(jié)性傳播疾病病原體檢測(cè)

90性傳播性疾病（sexuallytransmitteddisease，STD）：是指通過各種性接觸而傳播的侵犯皮膚、性器官及全身多臟器的疾病，簡(jiǎn)稱性病（venerealdisease）。91重要的性病及病原體

性病病原體淋病淋病奈瑟菌（淋球菌）梅毒梅毒螺旋體艾滋病人類免疫缺陷病毒非淋球菌尿道炎溶脲支原體、沙眼衣原體等生殖器皰疹單純皰疹病毒尖銳濕疣人乳頭瘤病毒92淋球菌的檢測(cè)方法選擇與評(píng)價(jià)（1）直接顯微鏡檢查：多形核白細(xì)胞內(nèi)見革蘭氏陰性雙球菌，男性泌尿生殖道標(biāo)本可直接明確診斷。93淋病病原體的檢測(cè)方法選擇與評(píng)價(jià)（2）分離培養(yǎng)；金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性即