1臨床細菌感染檢查醫院呼吸科2目的確定感染的發生和性質，及早明確診斷；盡早選擇適當的治療方案；采取有效的預防措施，防止感染可能廣泛傳播所造成的危害。3基本程序醫生、護士、病人、檢驗師：正確采集和運送標本。檢驗科：初步診斷：直接鏡檢、免疫學和分子生物學檢測；確定診斷：病原體的分離、鑒定及藥敏實驗——報告結果。醫生：明確診斷、合理用藥。第一節標本采集、運送和檢測方法一、標本采集和運送6基本原則根據病史與臨床表現確定標本采集的時間、部位、種類和數量，盡量采集病變明顯部位標本。在發病的早期或急性期采集標本，最好在抗生素使用前（如使用過抗生素應在申請單上注明）。采集標本防止污染，并置于無菌容器，加蓋密封、立即送檢。標本必須貼上標簽，與檢驗申請單同時送檢。7檢驗申請單的基本內容Thepatient’snameandhospitalnumber.Ageandsex.Collectiondateandtime.Diagnosis.Exactnatureandsourceofthespecimen.Signedbyphysician.Immunizationhistoryandantimicrobialtherapy.Objective.8標本送檢標本要求在30min內送檢，否則影響陽性率；烈性傳染病標本需專人護送。9檢驗科可拒收部分標本Theinformationonthelabeldoesnotmatchtheinformationontherequisition.Thespecimenhasbeentransportedattheimpropertemperatureorinimpropermedium.Thequantityofspecimenisinsufficientfortesting.Thespecimenisleaking.10Thespecimentransporttimeexceeds2hourspostcollectionandthespecimenisnotpreserved.Thespecimenwasreceivedinafixativewhichkillanymicroorganismpresent.Thespecimenisdried.11不合格標本12（一）血液適應癥：疑為菌血癥、敗血癥或膿毒血癥的病人。一般在抗生素使用前，于發熱初期或高峰期采血；已用過抗菌藥物治療者，在下次用藥前采集。以無菌法由肘靜脈穿刺，24小時內采血2~3次可提高陽性率。血液與培養基的比例為1：10，一般成人血量10~20ml，嬰兒和兒童1-5ml。根據是否用過抗生素選擇培養瓶，在床邊接種(普通培養瓶、中和抗生素瓶、厭氧菌)。13血液標本的采集方法14（二）尿液無菌采集中段尿；如考慮厭氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集標本，無菌厭氧小瓶運送；排尿困難者考慮導尿采集標本。15（三）糞便自然排便，挑取膿、血或粘液部分于清潔容器中送檢。排便困難者或嬰兒采用直腸拭子采集，置于有保存液的試管內送檢。懷疑霍亂弧菌感染引起的腹瀉，立即接種或將標本置于堿性蛋白胨水中進行35℃增菌或卡-布（Cary-Blair）運送培養液送檢。傳染性腹瀉應連續送檢3次。16（四）呼吸道標本類型：鼻咽拭子、痰和經氣管采集的標本。上呼吸道存在正常菌群，在采集標本與結果分析時應予考慮。17痰標本的采集采集時間：晨痰，且在取痰前用清水反復漱口。方法：（1）自然咳痰法：（2）纖維支氣管鏡下雙套管保護毛刷采集法。18（五）腦脊液由臨床醫生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于無菌容器中立即保溫送檢，不能暫時保存于冰箱中。19其它無菌體液胸水、腹水和心包積液等穿刺液標本采集應在用藥前或停止用藥后1~2天后進行。無菌操作，由臨床醫生分別行胸膜腔穿刺、腹腔穿刺或心包穿刺抽取標本，置于無菌容器中立即送檢。懷疑厭氧菌感染，采用床邊接種為宜。20（六）眼、耳部標本拭子采樣角膜刮屑21（七）泌尿生殖道標本男性：無菌采集尿道口分泌物或前列腺液。女性：用無菌棉簽采集陰道或宮頸分泌物。22（八）創傷、組織和膿腫標本大面積燒傷的創面分泌物：用無菌棉簽多點采取膿液或分泌物，置于無菌試管中送檢。采集部位應首先清除污物、消毒皮膚。標本較少則需加入無菌生理鹽水以防干燥。開放性膿腫及膿性分泌物：用無菌棉纖采取膿液或病灶深部分泌物，置于斯氏運送培養基送檢。封閉性膿腫：局部消毒后，用注射器抽取，懷疑厭氧菌感染，應隔絕空氣采集。用于檢測患者特異性抗體效價以輔助診斷感染性疾病。采集血液置無菌試管中，自然凝固血塊收縮后吸取血清，56℃加熱30min以滅活補體成分。滅活血清保存于一20℃。23（九）血清二、檢查方法

25（一）直接顯微鏡檢測染色標本：觀察細菌的形態、染色性狀。評價：為臨床初步診斷提供依據。26革蘭氏陽性球菌革蘭氏陰性桿菌27

抗酸染色28不染色標本：用于觀察病原體的大小、形態與運動等特性。結果評價：部分病原體可借此初步診斷，如暗視野顯微鏡下見彈簧狀螺旋體，應懷疑梅毒螺旋體的感染。29（二）病原體特異性抗原檢測免疫熒光技術酶聯免疫技術化學發光技術乳膠凝集試驗對流免疫電泳30病原體特異性抗原檢測結果評價排除交叉抗原的影響，病原體抗原檢測可明確感染的病原體。31（三）病原體核酸檢測聚合酶鏈式反應（PCR）：擴增病原體微生物特異的DNA或RNA片段。核酸探針雜交技術：通過已知序列的探針與標本中的病原體的核苷酸雜交，用以了解病原體的有無。32病原體核酸檢測結果評價是檢測病原體微生物最靈敏的方法，但具有一定的假陽性與假陰性。陽性只表明存在某種病原體的核酸，是否正被感染應結合臨床具體分析。33（四）病原體的分離培養與鑒定明確感染病原體。為臨床提供體外抗微生物藥物敏感試驗結果。方法有培養和動物接種。34細菌分離培養與鑒定的結果評價正常人群的無菌體液中檢測到細菌，應考慮細菌為感染的病原體。存在正常菌群的標本檢測到細菌，應結合細菌的量考慮是否為致病菌。如臨床表現支持感染，但培養陰性，應考慮為標本不合格、培養不恰當等因素。直接鏡檢找到病原體，而培養陰性，應考慮有L細菌、厭氧菌或苛氧菌感染。35（五）血清學實驗特異性IgM可作為感染性疾病的早期診斷指標，且可區分原發與復發感染。特異性IgG，尤其雙份血清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考慮病原體感染。第二節細菌耐藥性檢查

一、耐藥性及其發生機制38（一）耐藥菌株革蘭氏陰性桿菌：?-內酰胺酶、超廣譜?-內酰胺酶(ESBL)、多重耐藥等；革蘭氏陽性球菌：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、高耐氨基糖苷類抗生素腸球菌等。39（二）耐藥機制1細菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統；整合子(integron)是捕獲外源基因并使之轉變為功能性基因的表達單位，通過轉座子和接合質粒在細菌中傳播的遺傳物質。整合子的基本結構由1個編碼整合酶(integrase)的IntI基因、2個基因重組位點attI和attc、啟動子和耐藥基因盒組成。目前已確定有60多個耐藥基因盒，常見的有：①aad基因盒：編碼氨基糖苷類的耐藥性。②dfr基因盒：編碼甲氧磺胺嘧啶類的耐藥。③編碼β一內酰胺酶和超廣譜β一內酰胺酶。④其他基因盒：cat基因編碼對氯霉素的耐藥；aac：基因編碼對氨基糖苷類的耐藥；aar基因編碼對利福平的耐藥；ere基因編碼對紅霉素的耐藥。40（二）耐藥機制2產生滅活抗生素的水解酶和鈍化酶；3抗生素作用靶位的改變；4細菌膜外排泵出系統；5細菌生物膜的形成。

二、檢查項目、結果和臨床應用42（一）藥物敏感試驗

抗微生物藥物敏感試驗(antimicrobialsusceptibilitytest,AST)對敏感性不能預測的臨床分離菌株進行藥敏試驗，以指導臨床選擇治療藥物。43目的臨床分離菌株，如不能對抗生素敏感性進行預測，必須常規進行藥敏試驗。臨床治療效果差而考慮調整抗菌藥物時。了解細菌耐藥的流行病學情況。評價新抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性等。44方法K-B紙片瓊脂擴散法（Kirby-Bauerdiscagardiffusionmethod）45K-B紙片瓊脂擴散法將含有定量抗菌藥物的紙片貼在接種有測試菌的M-H瓊脂平板上置35℃孵育16～18h。用游標卡尺量取紙片周圍透明抑菌圈的直徑，參照CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardInstitute)標準判讀結果，按敏感(susceptible，S)、中度敏感(intermediate，I)、耐藥(resistant，R)報告。

46參照NCCLS標準敏感（susceptible，S）：表示測試菌能被測定藥物常規劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制或殺滅。耐藥（resistant，R）：表示測試菌不能被測定藥物常規劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制或殺滅，治療無效。中介(intermediate，I):該范圍作為敏感與耐藥之間的緩沖區。47稀釋法所測得的某些抗菌藥物抑制檢測菌肉眼可見生長的最低濃度稱為最小抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration，MIC)，有肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法兩類，前者為臨床實驗室常用的一種定量試驗。先以水解酪蛋白液體培養基將抗生素作不同濃度稀釋，再種入待檢菌，置35℃孵育24h后，以不出現肉眼可見細菌生長的最低藥物濃度為該菌的MIC，參照CLSI標準判讀，結果按敏感和耐藥報告。48E試驗是結合稀釋法和擴散法原理和特點而設計的一種操作簡便(如同擴散法)、精確測定MIC(如同稀釋法)的一種方法。在涂布有待測試菌的平板上放置1條內含干化、穩定、濃度由高到低呈指數梯度分布的商品化抗菌藥物塑料試條。35℃孵育16～18h后抑菌圈和試條橫向相交處的讀數刻度即是待測菌的MIC，參照CLSI標準判斷耐藥或敏感。由于藥物塑料試條價格較貴，目前尚未在臨床廣泛使用。49耐藥篩選試驗是以單一藥物、單一濃度檢測細菌的耐藥性，臨床常用于對耐甲氧西林葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌，對慶大霉素或鏈霉素高水平耐藥的腸球菌。50折點敏感試驗折點敏感試驗是僅用特定抗生素濃度(敏感、中介或耐藥折點MIC)而不使用測定MIC時所用系列抗生素濃度測試細菌對藥物的敏感性。當選擇區分中介和耐藥折點值藥物濃度時，若兩種抗藥物濃度培養基均生長，可判斷為耐藥；如在2種藥物濃度均不生長則為敏感；僅在較低藥物濃度培養基中生長提示為中介。51（二）耐藥菌監測試驗由于細菌存在一種或幾種耐藥機制，造成了細菌的多重耐藥性。單一的藥敏試驗已不能完全表示細菌的耐藥性，必須進行一些特殊的耐藥性監測試驗。521.耐甲氧西林的葡萄球菌（methecillinresistancestaphylococcus，MRS）用添加有4％NaCl和6μg苯唑西林／ml培養基的M-H瓊脂進行篩選測定。測試菌的準備和接種方法同紙片擴散法藥敏試驗，用1μg接種環接種或棉拭點種，接種菌量為104CFU／點。35℃孵育24h，有菌落生長者即為MRS。同時以標準菌株金葡菌ATCC29213、金葡菌ATCC38591以及已知為陽性的MRS菌株作質控菌株。53臨床意義對所有β-內酰胺類藥物均無效，并對氨基糖苷類、大環內酯類、克林霉素和四環素等抗生素多重耐藥。治療首選藥物為萬古霉素。542.氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌對多種抗菌藥物包括氨基糖苷類呈固有耐藥是腸球菌的特點，故單用氨基糖苷類治療腸球菌感染無效。但如與一種作用于細胞壁的抗菌藥物如青霉素類合用，則可發生協同作用而增強殺菌效力。如果腸球菌對氨基糖苷類產生了高耐藥性，這種聯合應用就會無效。

553.耐青霉素的肺炎鏈球菌定義：1μg苯唑青霉素紙片的抑菌圈直徑<19mm且MIC>2μg/ml應視為耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumonia，PRSP）。

56臨床意義PRSP可選用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松或頭孢噻肟；經驗治療重癥感染時，可用頭孢曲松或頭孢噻肟聯合萬古霉素用藥。574.β-內酰胺酶的檢測β-內酰胺酶：可水解β-內酰胺類抗生素。臨床意義：（1）流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌以及卡拉莫拉菌等陽性，表示對青霉素、氨芐西林以及阿莫西林耐藥。（2）葡萄球菌屬以及腸球菌屬等，陽性表示對青霉素、氨基組青霉素、羧基組青霉素以及脲基組青霉素耐藥。585.產超廣譜β-內酰胺酶(extendspectrumβ-lactamase,ESBL)的腸桿菌科細菌超廣譜β-內酰胺酶是由質粒介導的β-內酰胺酶，可水解青霉素類、頭孢菌素和氨曲南，主要在大腸埃希菌和克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌中產生。59臨床意義產ESBL細菌，不論體外藥物敏感試驗結果如何，對青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南治療均無效。606.耐萬古霉素的腸球菌定義:對30μg萬古霉素紙片抑菌圈直徑≤19mm，或MIC≥32μg/ml應視為耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistantenterococcus，VRE）。61臨床意義耐萬古霉素腸球菌目前尚無有效的治療方法，但是對青霉素敏感的VRE可用青霉素和慶大霉素聯合治療，若對青霉素耐藥而不是高水平耐氨基糖苷類可用白霉素和慶大霉素。另外氯霉素、紅霉素、四環素（或多西環素、或米諾環素）及利福平可用于VRE株。62（三）病原菌耐藥基因的檢測更早：尤其適用于檢測生長緩慢病原菌(如結核分枝桿菌)，可比培養法更早檢測出病原菌的耐藥性，有利于臨床早期合理選藥治療。確證準確金標準63如何解讀細菌檢驗和藥敏結果報告64合格痰標本

鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1:2.5）。6566676869病原學檢測結果診斷：無意義①痰培養示上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養為多種病原菌少量（<+++）生長；

70717273第三節臨床感染常見病原體檢查

一、流行病學和臨床類型76（一）流行病學新傳染病陸續被發現，老傳染病死灰復燃多重耐藥株器官移植、抗腫瘤化療和放療的開展，減弱了機體的免疫防御功能，造成醫院感染及條件性致病菌感染的增加。

77（二）臨床類型臨床常見病原體為：細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體以及寄生蟲等。

二、檢查項目和臨床應用79（一）細菌感染檢查項目的選擇普通細菌：常采用直接鏡檢、分離培養與鑒定、抗原檢測。病原體抗體檢測。難培養或培養要求高的細菌：綜合運用免疫學或分子生物學檢測，如結核分枝桿菌感染以及幽門螺桿菌感染等。細菌培養是最重要的確診方法。80（二）實驗結果分析和臨床應用顯微鏡檢查或分離培養的陰性結果不能完全排除感染；共同抗原引起的交叉反應；核酸檢測的假陽性；血清學的動態檢測。

三、細菌感染免疫檢測82（一）血清抗鏈球菌溶血素“O”試驗簡稱抗“O”或ASO方法:乳膠凝集試驗（LAT）陽性：近期內有A群溶血性鏈球菌感染83（二）傷寒和副傷寒沙門菌免疫測定肥達反應（WR）：＜1︰80IgM測定（ELISA法）：＜1︰20LAT（乳膠凝集試驗）法測定可溶性抗原84（三）腦膜炎雙球菌免疫測定抗體測定:ELISA抗原測定:ELISA,LAT85（四）布氏桿菌免疫測定布氏桿菌凝集試驗：＜1︰25抗球蛋白試驗（Coomb試驗）：＜1︰16086（五）結核分支桿菌測定抗體檢測:ELISADNA檢測:PCR87（六）幽門螺桿菌測定抗體檢測:免疫斑點法88（七）淋球菌測定協同凝集試驗PCR定量試驗第五節性傳播疾病病原體檢測

90性傳播性疾病（sexuallytransmitteddisease，STD）：是指通過各種性接觸而傳播的侵犯皮膚、性器官及全身多臟器的疾病，簡稱性病（venerealdisease）。91重要的性病及病原體

性病病原體淋病淋病奈瑟菌（淋球菌）梅毒梅毒螺旋體艾滋病人類免疫缺陷病毒非淋球菌尿道炎溶脲支原體、沙眼衣原體等生殖器皰疹單純皰疹病毒尖銳濕疣人乳頭瘤病毒92淋球菌的檢測方法選擇與評價（1）直接顯微鏡檢查：多形核白細胞內見革蘭氏陰性雙球菌，男性泌尿生殖道標本可直接明確診斷。93淋病病原體的檢測方法選擇與評價（2）分離培養；金標準，陽性即