中醫住院病歷書寫_第1頁
中醫住院病歷書寫_第2頁
中醫住院病歷書寫_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

中醫住院病歷書寫中醫住院病歷書寫是患者就診時記錄其病情、診斷和治療方案等相關信息的重要文件。它不僅是醫生了解患者病情的依據，也是醫患交流和溝通的重要工具。下面是中醫住院病歷書寫的相關參考內容。

1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等基本信息。

2.就診日期和時間：準確記錄患者就診的日期和時間，便于醫生和護士對病情的跟蹤和記錄。

3.主訴：患者就診時自述的癥狀和主要問題，如頭痛、發熱、咳嗽等。

4.現病史：詳細記錄患者目前所患疾病的發展過程、病程、癥狀變化等，包括起病時間、病因、癥狀表現、就診、治療等。

5.既往史：包括過去的疾病史、手術史、藥物過敏史等，對于中醫治療疾病有重要影響的既往史需詳細闡述。

6.個人史：涉及到患者的個人生活、飲食、作息、環境等方面的信息，以及對患者健康狀況可能有影響的因素。

7.體格檢查：包括患者的身高、體重、體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征數據的測量和記錄。還應對患者的面色、神情、體形、舌苔、舌脈、腹部等進行詳細的觀察和記錄。

8.實驗室檢查：包括患者的血常規、尿常規、生化指標等常規檢查，以及必要的特殊檢查，如CT、MRI等。需詳細記錄檢查日期、結果及其對診斷的意義。

9.診斷：根據患者的主訴、現病史、既往史、體格檢查和實驗室檢查等，結合中醫四診合參的方法進行綜合判斷和分析，確定中醫辨證論治的診斷。

10.辨證分型：根據中醫辨證思想，將患者的病情進行辨證分型，如風寒感冒、氣血不足等，并對每一分型進行具體的辨證論治。

11.治療方案：根據患者的辨證分型和中醫治療原則，制定相應的治療方案，包括藥物治療、針灸、中醫推拿等具體治療方法及其用藥、用量等。

12.預后評估：根據患者的病情和治療方案，評估患者的預后情況，以及對治療效果的預測和可能出現的并發癥。

13.注意事項：針對患者的病情和治療方案，提醒患者注意哪些事項，如飲食調節、生活習慣調整等。

14.醫師簽名：確保醫師的簽名和時間記錄在病歷上，以明確醫師對患者的負責。

中醫住院病歷書寫需要細致、全面地記錄患者的病情和醫療過程，確保醫療信息的準確性和完整性。這些信息對于后續的醫療決策、病

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論