1/12023年工傷賠償協(xié)議書(shū)格式九篇范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來(lái)指寫(xiě)作的模板。常常用于文秘寫(xiě)作的參考，也可以作為演講材料編寫(xiě)前的參考。大家想知道怎么樣才能寫(xiě)一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？以下是我為大家編寫(xiě)的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇一放棄

-->乙方(雇員)：__________，男（女），_____歲，

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議為_(kāi)_（例如工傷）賠償協(xié)議。

2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)15000元（大寫(xiě)：人民幣壹萬(wàn)伍仟元），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣10000元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方（蓋章）簽字：

乙方（手印）簽字：

日期：年月日日期：年月日

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇二住址:________________，聯(lián)系電話(huà):________________。

一、賠償金額:甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元;其他費(fèi)用________元，共計(jì)________元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)________元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任:

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

甲方:________乙方:________

一、工傷發(fā)生后，如果用人單位既未向主管部門(mén)上報(bào)，又未向勞動(dòng)保障部門(mén)申請(qǐng)認(rèn)定工傷，在這種情況下的協(xié)議是無(wú)效的。因?yàn)樵撔袨閷匐[瞞不報(bào)，逃脫了勞動(dòng)監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管，最終破壞了國(guó)家的勞動(dòng)安全制度，也損害了勞動(dòng)者的健康權(quán)利，違反了法律強(qiáng)制性和禁止性規(guī)定，依據(jù)《合同法》第52條第(五)款規(guī)定，該協(xié)議自始無(wú)效。

《勞動(dòng)法》第57條規(guī)定：國(guó)家建立傷亡事故和處理制度，縣級(jí)以上各級(jí)人民政府勞動(dòng)行政部門(mén)、有關(guān)部門(mén)和用人單位應(yīng)當(dāng)依法對(duì)勞動(dòng)者在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的傷亡事故和勞動(dòng)者的職業(yè)病狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理。該法條規(guī)定用人單位對(duì)待工傷的行為標(biāo)準(zhǔn)是“應(yīng)當(dāng)……進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理”是強(qiáng)制性的。

《安全生產(chǎn)法》第7條規(guī)定：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施組織搶救……并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，毀壞有關(guān)證據(jù)。該法條規(guī)范用人單位的強(qiáng)制性和禁止性行為是“單位負(fù)責(zé)人……立即如實(shí)報(bào)告……，不得隱瞞不報(bào)，謊報(bào)或者拖延不報(bào)……”。

《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條規(guī)定：企業(yè)負(fù)責(zé)人接到重傷、死亡輕傷等事故報(bào)告，應(yīng)當(dāng)報(bào)告企業(yè)主管部門(mén)和企業(yè)所在地勞動(dòng)部門(mén)、公安部門(mén)、人民檢察院、工會(huì)。該法條規(guī)定用人單位對(duì)待工傷的行為標(biāo)準(zhǔn)是“……應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告企業(yè)主管部門(mén)及所在地勞動(dòng)部門(mén)……”同樣是強(qiáng)制性的。

《工傷認(rèn)定辦法》第17條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起3日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。該法條同樣規(guī)范用人單位行為標(biāo)準(zhǔn)是“應(yīng)當(dāng)……提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)”屬?gòu)?qiáng)制性規(guī)定。

二、工傷發(fā)生后，如果用人單位及時(shí)向行政主管部門(mén)上報(bào)，并啟動(dòng)工傷認(rèn)定程序。這種情況下的私了協(xié)議是有效的，因?yàn)閯趧?dòng)法賦予用人單位與勞動(dòng)者自行和解的權(quán)利，這種權(quán)利的行使是在遵守國(guó)家安全勞動(dòng)制度的前提下完成的。

《勞動(dòng)法》第77條規(guī)定：用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生勞動(dòng)事故，當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)調(diào)解、仲裁，也可以協(xié)商解決。《企業(yè)勞動(dòng)事故處理?xiàng)l例》第52條規(guī)定：企業(yè)與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭(zhēng)議，按照處理勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。從以上規(guī)定可以看出，法律是允許用人單位和勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)糾紛(自然包括工傷糾紛)協(xié)商調(diào)解的;法律之所以允許協(xié)商調(diào)解是因?yàn)檫@種協(xié)商既體現(xiàn)了雙方當(dāng)事人的意思自治原則，又節(jié)省了大量的仲裁或訴訟的成本，節(jié)約了社會(huì)資源，對(duì)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展是有利的;同時(shí)《民法通則》第55條規(guī)定：民事法律行為應(yīng)當(dāng)符合以下條件：(一)行為人具有相應(yīng)的民事行為能力，(二)意思表達(dá)真實(shí)，(三)不違反法律或者社會(huì)公共利益。因此說(shuō)，只要雙方具有完全民事行為能力，協(xié)議的內(nèi)容又是真實(shí)的，在用人單位上報(bào)主管部門(mén)的前提下，工傷私了協(xié)議是合法有效的。

三、工傷發(fā)生后，如果用人單位及時(shí)向行政主管部門(mén)上報(bào)，并啟動(dòng)工傷認(rèn)定程序，這種情況下達(dá)成的賠償協(xié)議，如果賠償金額低于法定工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)的，此協(xié)議是可以申請(qǐng)變更或撤銷(xiāo)的;申請(qǐng)變更或撤銷(xiāo)前協(xié)議是有效的。

如：勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，法定工傷待遇應(yīng)是15萬(wàn)元，協(xié)議賠償金額是1萬(wàn)元，那么勞動(dòng)者可以申請(qǐng)法院或仲裁機(jī)構(gòu)變更或撤銷(xiāo)，追要應(yīng)該得到而沒(méi)有得到的另外5萬(wàn)元。因?yàn)楦鶕?jù)《合同法》的54條規(guī)定：下列合同當(dāng)事人一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更撤銷(xiāo)的有，(一)因重大誤解訂立的，(二)在訂立合同的顯示公平的;同時(shí)最高人民法院司法解釋《關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的解釋》第22條規(guī)定：對(duì)于追索勞動(dòng)報(bào)酬、養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)及工傷保險(xiǎn)待遇、經(jīng)濟(jì)賠償金及其他相關(guān)費(fèi)用等案件，給付數(shù)額不當(dāng)?shù)模嗣穹ㄔ河枰宰兏?/p>

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇三在我們平凡的'日常里，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是我精心整理的工傷賠償協(xié)議書(shū)范本格式范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

協(xié)議人：____________________廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

協(xié)議人：_________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇四放棄

-->乙方：__

按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于20__年5月19日在__市__工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時(shí)送往__市__人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專(zhuān)人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。

4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

甲方(簽字)乙方(簽字按手模)

20__年8月19日20__年8月19日

附:乙方身份證復(fù)印件

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇五協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：____________

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：____________

乙方：____________

__________年____月____日

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇六甲方(用人單位)：

乙方(工人)：，男，歲，身份證號(hào)：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣5000元(大寫(xiě)：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：乙方簽字：

日期：日期：

甲方(單位)：

乙方(雇員)：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫(xiě)：人民幣），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

日期：年月日

甲方(單位)：

乙方(雇員)：身份證號(hào)：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣60000元（大寫(xiě)：陸萬(wàn)元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的.后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

日期：年月日

甲方(用人單位）：

乙方(勞動(dòng)者)：

一、20XX年12月13日以前所產(chǎn)生的所有費(fèi)用，甲方已承擔(dān)。

二、20XX年12月18日前甲方向乙方一次性補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及誤工補(bǔ)償費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)貳萬(wàn)一千元整（小寫(xiě)：￥21000.00元）。

三、上述費(fèi)用補(bǔ)償?shù)轿缓螅曳阶栽阜艞壠渌魏谓?jīng)濟(jì)賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、賠償。并自愿放棄工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

四、甲方支付上述款項(xiàng)以后，不再向乙方承擔(dān)基于勞動(dòng)關(guān)系或此次工傷事故所產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

放棄

-->工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇七放棄

-->協(xié)議方:____公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

協(xié)議方:____公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

一、乙方愿意于____年_月_日一次性賠償甲方人民幣_(tái)____元，以作為甲方對(duì)收貨方的賠償，甲方表示同意。

二、甲方同意本協(xié)議第一條履行完畢后，放棄對(duì)乙方其它責(zé)任的追究。

三、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約，需向守約方支付違約金人民幣_(tái)___元。

四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

協(xié)議人：（甲方蓋章）

協(xié)議人：（乙方蓋章）

法定代表人或委托代理人：（簽字）

法定代表人或委托代理人：（簽字）

簽訂時(shí)間：

簽訂時(shí)間：

工傷賠償協(xié)議書(shū)格式篇八放棄

-->乙方：____________

乙方于___年___月__日起到甲方處工作。___年___月__日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其左腿距骨骨折。事故發(fā)生后，甲方對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)療救治措施，并承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。現(xiàn)已初步治療終結(jié)，尚需要在家靜養(yǎng)。

第一、乙方已經(jīng)發(fā)生的住院治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)以及其他費(fèi)用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿賠償給乙方其他各項(xiàng)工傷傷殘損害賠償款共計(jì)520XX元人民幣（伍萬(wàn)貳仟元人民幣整）。

第二、甲方給付乙方的工傷損害賠償款具體包括后續(xù)治療費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、停工留薪期工資、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)520XX元人民幣（伍萬(wàn)貳仟元人民幣整）。

第三、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時(shí)付清。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清。

第四、本協(xié)議所涉及的工傷賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付給乙方該筆數(shù)額為520XX元人民幣（伍萬(wàn)貳仟元人民幣整）的賠償款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方亦不再對(duì)乙方負(fù)有任何賠償責(zé)任。

第五、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

第六、本協(xié)議是在雙方自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實(shí)有效，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

第八、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將其所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方。

第九、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字或蓋章后生效。

第十、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：____________

___年___月__日

乙方（簽字）：____________

___年___月__日

中間人：____________

___年___月__日

相關(guān)：工傷賠償項(xiàng)目：

1、治（醫(yī)）療費(fèi)。治療工傷所需費(fèi)用必須符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

3、外地就醫(yī)交通費(fèi)、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

4、康復(fù)治療費(fèi)。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的.費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的本條第三款規(guī)定的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

5、輔助器具費(fèi)。工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

6、停工留薪期工資。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

7、生活護(hù)理費(fèi)。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

8、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資；五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資，七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資；九級(jí)傷殘為8個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為6個(gè)月的本人工資。

9、傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%。

10、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

11、喪葬補(bǔ)助金。職工因工死亡喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

12、供養(yǎng)親屬撫恤金。職工因工死亡供養(yǎng)