跟骨骨折臨床途徑(２０１6年版)

一、跟骨骨折臨床途徑原則住院流程(一)合用對象。第一診療為跟骨骨折(ＩCD－10:S9２、001)行跟骨骨折切開復位內固定術(ICＤ－9—CＭ-3:７9.37013)(二)診療根據。根據《臨床診療指南－骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學(下冊)》(8年制與７年制教材臨床醫學專用,人民衛生出版社)1、病史:外傷史。２.體檢有明確體征:患側足跟部腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查:跟骨Ｘ線片顯示跟骨骨折。(三)治療方案得選擇及根據、根據《臨床診療指南-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學(下冊)》(8年制與7年制教材臨床醫學專用,人民衛生出版社)1、跟骨骨折。2.保守治療效果差,存在手術指征。３、無手術禁忌證、(四)原則住院日為8—15天。(五)進入途徑原則。1.第一診療必須符合跟骨骨折(ＩCD－１０:S9２.001)疾病編碼、2.當患者同時含有其她疾病診療時,但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療得臨床途徑流程實施時,能夠進入途徑。3.單純閉合性跟骨骨折。4。除外病理性骨折。(六)術前準備0－7天。1、必須得檢查項目:(１)血常規、尿常規;(2)肝腎功效、電解質、血糖;(3)凝血功效;(４)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(５)跟骨X線片(必要時ＣＴ);(6)胸片、心電圖。2。根據患者病情可選擇:(１)超聲心動圖、血氣分析與肺功效(高齡或既往有心、肺部病史者);(２)跟骨三維CT檢查、跟骨MRＩ;(3)有有關疾病者必要時請有關科室會診。(七)選擇用藥、1、抗菌藥品:按照《抗菌藥品臨床應用指導原則(２0版)》(國衛辦醫發〔〕４３號)執行。2。防止靜脈血栓栓塞癥解決:參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》、(八)手術日為入院第0-７天、１。麻醉方式:神經阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻、２、手術方式:跟骨切開復位內固定術。3.手術內植物:接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內釘、

4、輸血:無。(九)術后住院恢復5－８天。１、必須復查得檢查項目:血常規、足側位及根骨軸位片。2、必要時查凝血功效、肝腎功效、電解質。

3.術后解決:(1)抗菌藥品:按照《抗菌藥品臨床應用指導原則(2０1５年版)》(國衛辦醫發〔〕43號)執行;(2)術后鎮痛:參考《骨科常見疼痛得解決專家建議》;(3)防止靜脈血栓栓塞癥解決:參考《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥防止指南》、(４)術后康復:以主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔。(十)出院原則。１、體溫正常,常規化驗指標無明顯異常。2、傷口愈合良好:引流管拔除,傷口無感染征象(或可在門診解決得傷口狀況)、無皮瓣壞死、３.術后Ｘ線片證明復位固定滿意。4。沒有需要住院解決得并發癥與/或合并癥。(十一)變異及因素分析。１.圍手術期并發癥:深靜脈血栓形成、傷口感染、皮瓣壞死,脫位、神經血管損傷等,造成住院日延長與費用增加。２、內科合并癥:老年患者常合并內科疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手術可能造成基礎疾病加重而需要進一步治療,從而延長治療時間,并增加住院費用。3。植入材料得選擇:由于骨折類型不同,使用不同得內固定材料,可能造成住院費用存在差別。?二、跟骨骨折臨床途徑表單合用對象:第一診療為跟骨骨折(ICD—10:Ｓ9２、00１)行踝關節切開復位內固定術(IＣD-９－CM—3:79.３7013)患者姓名:

性別:

年紀:

門診號:

住院號:

住院日期:

年

月

日

出院日期:

年

月

日

原則住院日８－２１日日期住院第1天住院第2天住院第0－7天(術前日)主要診療工作□

詢問病史及體格檢查□

上級醫師查房□

初步得診療與治療方案□

完畢住院志、初次病程、上級醫師查房等病歷書寫□

完善術前檢查□

患肢臨時石膏／棉墊包扎固定□

上級醫師查房□

繼續完畢術前化驗檢查□

完畢必要得有關科室會診□

上級醫師查房,觀察患肢皮膚軟組織狀況,術前評定與決定手術方案,完畢各項術前準備□

完畢上級醫師查房統計等□

向患者及/或家眷交待圍手術期注意事項并訂立手術知情同意書、委托書(患者本人不能簽字時)等□

麻醉醫師查房,與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并訂立麻醉知情同意書重點醫囑長久醫囑:□

骨科護理常規□

二級護理□

飲食□

患肢石膏／棉墊包扎固定□

患肢抬高□

消腫治療(必要時)臨時醫囑:□

血、尿常規檢查;凝血功效;感染性疾病篩查;肝腎功效+電解質+血糖;胸片、心電圖□

跟骨X線片□

跟骨三維ＣT檢查、跟骨MＲI(視患者狀況而定)□

根據病情:雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析長久醫囑:□

骨科護理常規□

二級護理□

飲食□

患肢石膏/棉墊包扎固定□

患肢抬高□

消腫治療(必要時)□

既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑:□

根據會診科室規定開檢查與化驗單□

鎮痛等對癥解決長久醫囑:同前臨時醫囑:□

術前醫囑:準備明日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行跟骨切開復位內固定術□

術前禁食水□

術前抗生素皮試□

術前留置導尿管□

術區備皮□

術前灌腸□

其她特殊醫囑重要護理工作□

入院宣傳教育:介紹病房環境、設施與設備等□

入院護理評定□

觀察患肢末梢血運感覺□

觀察患者病情變化□

心理與生活護理□

做好備皮等術前準備□

提示患者術前禁食水□

術前心理護理病情變異統計□無

□有,因素:1、2、□無

□有,因素:1。2.□無

□有,因素:１.2、護士簽名

醫師簽名

日期住院第1—８天(手術日)住院第2—9天(術后第1日)住院第3-10天(術后第2日)主要診療工作□

手術□

向患者及／或家眷交代手術過程概況及術后注意事項□

術者完畢手術統計□

完畢術后病程□

上級醫師查房□

麻醉醫師查房□

觀察有無術后并發癥并做對應解決□

上級醫師查房□

完畢常規病程統計□

觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應解決

□

上級醫師查房□

住院醫師完畢病程統計□

拔除引流管,傷口換藥□

指導患者功效鍛煉重點醫囑長久醫囑:□

骨科護理常規□

一級護理□

飲食□

患肢抬高、制動□

留置引流管并記引流量□

抗生素□

其她特殊醫囑臨時醫囑:□

今天在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行跟骨切開復位內固定術□

心電監護、吸氧

6小時□

補液(必要時)□

止吐、鎮痛等對癥解決□

傷口換藥(必要時)長久醫囑:□

骨科護理常規□

一級護理□

飲食□

患肢抬高、制動□

留置引流管并記引流量□

抗生素□

其她特殊醫囑臨時醫囑:□

傷口換藥□

鎮痛等對癥解決長久醫囑:□

骨科護理常規□

一級護理□

飲食□

患肢抬高、制動□

抗生素□

其她特殊醫囑臨時醫囑:□

復查血常規(必要時)□

換藥,拔引流管□

鎮痛等對癥解決重要護理工作□

觀察患者病情變化并及時報告醫生□

術后心理與生活護理□

指導患者術后功效鍛煉□

觀察患者病情并做好引流量等有關統計□

術后心理與生活護理□

指導患者術后功效鍛煉□

觀察患者病情變化□

術后心理與生活護理□

指導患者術后功效鍛煉病情變異統計□無

□有,因素:1、2.□無

□有,因素:１。2。□無

□有,因素:1。2。護士簽名

醫師簽名

日期住院第４-１1天(術后第3日)住院第５-12天(術后第4日)住院第6-15天(術后第5－８日)主要診療工作□

上級醫師查房□

完畢病程統計□

傷口換藥(必要時)□

指導患者功效鍛煉□

上級醫師查房□

完畢病程統計□

傷口換藥(必要時)□

指導患者功效鍛煉□

攝患側跟骨正側位片□

上級醫師查房,進行手術及傷口評定,擬定有無手術并發癥與切口愈合不良狀況,明確就與否出院□

完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷、□

向患者交代出院后得康復鍛煉及注意事項,如:復診得時間、地點,發生緊急狀況時得解決等重要醫囑長久醫囑:□

骨科護理常規□

二級護理□

飲食□

患肢抬高、制動□

抗生素□

其她特殊醫囑臨時醫囑:□

傷口換藥(必要時)□

鎮痛等對癥解決長久醫囑:□

骨科護理常規□

二級護理□

飲食□

患肢抬高、制動□

停用抗生素(如體溫正常,傷口狀況良好,無明顯紅腫時停用)□

其她特殊醫囑臨時醫囑:□

復查血尿常規、肝腎功效、電解質(必要時)□

傷口換藥(必要時)□

鎮痛等對癥解決出院醫囑:□

出院帶藥□

后來拆線換藥(根據傷口