胸科手術麻醉管理的十二個要點副標題前言胸科手術的麻醉風險高難度大，對于剛剛入職的年輕醫生們來說有著諸多困難和疑點。通過對若干胸科麻醉的圍術期管理總結了幾條，紕漏甚多，僅供參考，望多多批評指正。單肺通氣術中氧分壓維持的理想水平通常情況下，上肺接受全血量的40%，下肺接受全血量的60%。單肺通氣后，上肺與下肺的血流比是20%：80%。理想狀態下，如果通氣良好且血流動力學穩定，在全麻吸入氧濃度100%的情況下，氧分壓應在在150~250mmHg，此數據對麻醉中管理有指導意義，實際臨床中因為肺功能以及分流等的影響氧分壓數據多在100~150mmHg之間。開胸后心排量降低的原因原因：1、胸膜腔負壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負荷降低。

2、心臟隨縱膈擺動，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。

3、萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負荷降低。

4、V/Q比例失調。

5、呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。6、手術操作直接壓迫心臟及大血管。開胸后心排量降低的原因處理：1、適當增加輸液，彌補回心血量的減少。2、調整麻醉深度。

3、必要時行CVP、有創動脈壓力監測。4、全肺切除前后要調整輸液速度。5、做必要的脫水和利尿治療。6、適當的強心與循環支持。

術中心率失常的原因及處理措施原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧、二氧化碳蓄積。

③手術操作對心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉，偶可引起其他嚴重的心律失常，甚至心跳驟停。

處理原則：對癥+對因。術前方式需要注意的關鍵點需要注意的癥狀：1、有無呼吸困難。2、有無哮喘，其發作及治療情況。3、有無咳嗽咳痰。4、是否有心血管疾病的癥狀。5、吸煙史以及術前是否戒煙及戒煙時間。術前方式需要注意的關鍵點需要注意的臨床體征：1、有無紫紺或杵狀指。2、有無氣管移位。

3、有無頭后仰障礙、牙槽外凸致插管困難。4、有無喘鳴和干、濕啰音。5、有無感冒、發燒。術前準備需要注意的問題1、停止吸煙2周以上，臨時戒煙的患者可能會引起氣道高反應，術中痰多造成阻塞；2、控制氣道感染，盡量減少痰量；3、保持氣道通暢，防治支氣管痙攣；4、鍛煉呼吸功能；5、低濃度氧吸入；6、對并存的心血管方面情況的處理；7、必要的血氣分析檢查。胸科手術麻醉的基本原則1、消除縱隔擺動和反常呼吸；2、采用隔離技術避免肺內物質向對側擴散；3、保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍；4、減輕循環功能障礙；5、保持體溫；6、良好的術后鎮痛。呼吸道吸引應當注意的問題1、保證一定程度的麻醉深度；2、吸引時間不宜過長10~15s；3、吸引管不宜過粗，負壓不宜超過25cmH2O；4、要及時吸引，單肺變雙肺通氣前盡量吸引干凈；5、必要時借用纖支鏡檢查、沖洗、吸引。保持PaO2和PCO2的水平1、手術全程均吸入較高濃度的氧；2、通氣量以10ml/kg為宜；3、注意保持PaCO2生理范圍內的水平；4、PaCO2增高時不宜增大每次通氣量可增加每分鐘的通氣頻率；5、通氣量過大可增加臥側氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側肺的分布。術后鎮痛不可或缺術后鎮痛不足是導致術后煩躁的主要原因，并且可進一步導致其他并發癥的發生，增加圍術期風險，延長住院周期。1、術中鎮痛：手術結束前給予適量鎮痛藥物。2、術后鎮痛技術：（1）硬膜外病人自控鎮痛(PCEA)；（2）靜脈病人自控鎮痛(PCIA)；（3）肋間神經阻滯或椎旁神經阻滯；（4）胸膜腔鎮痛。延遲拔管和更換單腔導管的情況1、術前肺功能嚴重減退；2、重癥肌無力；3、年齡>70歲，給純氧下SpO2<90%~92%；4、術中大出血、休克的病人、超體重、肥胖患者；5、需轉入ICU進一步呼吸支持的患者。常用的雙腔氣管導管定位法1、聽診法：TLV時兩肺呼吸音清晰，上、下均等，而OLV通氣側可聞呼吸音，胸廓隨之起伏，該側管腔可見霧氣來回移動，對側肺無呼吸音，提示DLT就位正確。優點：簡便易行，可隨時監聽。缺點：失誤率較高。常用的雙腔氣管導管定位法2、FOB直接窺視法：要確認導管的適當位置，纖維支氣管鏡定位是最重要的。臨床研究顯示，通過觀察和聽診認為DLTs位置適宜時，用纖維支氣管鏡檢查仍發現有20%~48%的位置有偏差。常用的雙腔氣管導管定位法L-DLT，可經右側（氣管）腔導入FOB，如清楚窺見隆突，右主支氣管開口及藍色支氣管套囊上緣適位隆突下左主支氣管內，即可認定DLT就位準確。耗時無需1分鐘。R-DLT，則應注意觀察導管側孔與右上支氣管開口是否吻合。單肺通氣時發生低氧血癥的處理對策1、保持雙肺通氣直至打開胸膜；

2、下側肺：

FiO2=1.0TV=10ml/kgRR=使PaCO2=40mmHgPEEP=0~5mmHg單肺通氣時發生低氧血癥的處理對策3、如果發生嚴重的低氧血癥：

（1）用纖維支氣管鏡檢查