結直腸癌同時性肝轉移診療方略(轉載)發表者：鄭陽春

601人已訪問結直腸癌同時性肝轉移診療方略（國際多學科專家共識）介紹CancerTreatRev.Nov;41(9):729-41

——四川省腫瘤醫院腸道外科鄭陽春

1.

背景

結直腸癌已成為第三大常見的惡性腫瘤，其造成的死亡人數占癌癥死亡總數的第四位。

20–25%結直腸癌患者初診時為IV期，同時出現肝臟轉移(CRCLM)占15–25%，其中僅局限在肝臟的轉移占70–80%；

手術切除是治療CRCLM最有效辦法，但只有少數病人適合直接手術；

同時性肝轉移行治愈性手術比例(6.3%)遠低于異時性肝轉移（16.9%）[7]。不接受治療的患者預后較差，不到30%的患者能活過1年，5年生存率局限性5%;

同時性肝轉移5年生存率(3.3%)差于異時性肝轉移(6.1%);

影像診療技術發展，越來越多的病灶能夠被早期發現，因此同時性肝轉移較異時性肝轉移的比例正逐步增加。

2.

多學科團體構成來自于美國、歐洲、亞洲的結直腸癌肝轉移治療方面的專家：

1名協調員

5名腫瘤學家（涉及2名胃腸病學家）

5名肝臟外科醫生

1名結直腸外科醫生

2名影像科醫生

1名病理科醫生

1名胃腸道分子腫瘤學家

3.

同時性肝轉移的界定

同時性肝轉移的生物學行為及預后差于異時性肝轉移，特別是與遲發性肝轉移比較。

同時性肝轉移應當認為是“同時發現的肝轉移”。這是指在原發灶診療時或診療之前發現的肝轉移。

原發灶診療或手術后12月內發現的肝轉移為早期的異時性肝轉移。

原發灶診療或手術后12月后發現的肝轉移為遲發的異時性肝轉移。

4.

中國結直腸癌肝轉移診療和綜合治療指南（V）(中國實用外科雜志,,33(8):635-44.)

同時性肝轉移：指結直腸癌確診時發現的，或結直腸癌原發灶根治性切除術后6

個月內發生的肝轉移；

異時性肝轉移：結直腸癌根治術6

個月后發生的肝轉移。

5.

影像學在檢測同時性肝轉移中的地位影像學在檢測同時性肝轉移中的地位影像學手段重要用于檢測和分辨肝臟結節，并評價腫瘤可切除性。

最佳評定手段是CT和MRI。而胸腹聯合CT則是腫瘤初始分期的最佳選擇。

MRI對進行新輔助化療后的不大于25px的病灶的檢測比CT更加敏感；當病灶很難被分辨(肝臟小結節，涉及轉移和良性病變)或存在脂肪肝時，應進行MRI檢查。

如果同時性CRCLM是初始可切除的，根據所在醫院的經驗和專業知識，能夠在高質量CT的基礎上增加肝臟MRI檢查。

PET-CT可用于肝外轉移的檢測，特別是對于復發或高腫瘤負荷的患者（多結節和/或大的轉移灶），或者是計劃進行復雜肝切除的患者。

6.

影像學在評定腫瘤對術前治療反映中的作用

下列根據CT影像評定腫瘤治療反映的信息需要由影像科醫生提供：

腫瘤大小的反映狀況；

腫瘤形態學的反映狀況；

脂肪肝的評定以及門脈高壓的狀況；

術前對于肝臟剩余體積的評定。

肝臟MRI合用于存在肝臟脂肪變性以及無法區別肝臟病灶的患者，但常規使用MRI來評價腫瘤反映的價值現在不明確。

7.

病理學及分子生物學

腫瘤對化療的病理反映率是判斷化療有效性、腫瘤生物學行為以及復發和生存結局的替代標志物。

原則病理報告應涉及：腫瘤大小及切緣；化療對非腫瘤肝臟組織毒性；微轉移狀況，以及“危險光環”(可能提示腫瘤生物學行為較差)。

安全切緣仍然是治療的最后目的；推薦1mm的最小切緣是有效地。

現在沒有擬定的腫瘤標記物被證明能夠分辨同時性以及異時性肝轉移的生物學行為及預后。

肝轉移分子檢測在評價CRCLM的生物學行為中的地位越來越重要，RAS（NRAS及KRAS）突變已被證明與CRCLM手術后無病生存和總生存較差有關，不管與否應用抗EGFR治療。8.

同時性不可切除肝轉移的化療方案

轉移性結直腸癌化療可獲得＞50%的高反映率及30個月的中位生存期。晚期結直腸癌的一線化療方案都可用于同時性肝轉移。

對潛在可切除同時性肝轉移，除一位專家構組員外，其它組員均推薦進行一線最佳化療。

同時性肝轉移的最佳化療方案涉及兩藥（如FOLFOX、FOLFIRI）聯合靶向（如貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗，根據RAS狀態選擇）、三藥（FOLFOXIRI）、三藥聯合靶向。對于可切除同時性肝轉移，由于沒有使用生物制劑的證據，專家一致認為能夠只進行化療而不使用靶向藥品。

同時性肝轉移應最少予以4周期一線化療，如果一線治療進展或者4個月后仍SD，此時如果仍但愿將交界可切除或不可切除轉化為可切除的話，應選用二線化療。

9.

同時性不可切除肝轉移的化療方案

一線化療無反映者可選擇序貫治療（如在兩藥基礎上加入第三種藥）。

每2個月為化療評效的最佳時機。

這些推薦意見與ESMO對轉移性結直腸癌的推薦（如對潛在可切除及不可切除的轉移性結直腸癌患者推薦使用兩種細胞毒藥品聯合靶向治療）及英國和威爾士的NICE指南是一致的。

推薦圍手術期總化療時間為6個月（術前及術后輔助）。

10.

原發灶手術

結直腸手術應當由結直腸?？漆t生實施。

腹腔鏡結直腸手術切實可行，效果與開腹手術相似，但如果腫瘤侵犯臨近器官或侵透臟層腹膜(T4)，腹腔鏡手術會更加困難。

中低位直腸癌合并同時性肝轉移，推薦對原發灶進行術前放療，對肝轉移應進行化療。

原發腫瘤和肝轉移均可切除且手術不復雜時，如僅需局限性肝切除，能夠進行同期切除。(如果需要大范疇肝切除（3個及3個以上肝段）或者復雜的直腸手術，術后并發癥及死亡率明顯增加，不建議同期切除。)

同時性肝轉移不可切除時，切除無癥狀的原發灶可能會獲益。11.

肝臟手術如果原發灶沒有癥狀，特別是對于需要新輔助放療的直腸癌，能夠采用肝臟優先的手術方式（顛倒方式）。如果直腸癌需要放療，同時肝轉移需要化療，推薦采用短程放療（5×5）后化療的方式。

對原發及轉移灶均可切除且僅需行局限性手術者可同期切除原發灶和轉移灶。

建議行術前化療，控制轉移，縮小病灶，利于手術。

術前化療后肝轉移灶仍較大，不適于與原發灶同期切除者可采用顛倒模式（優先肝臟手術）。

進行最佳化療后評效SD者，只要殘存肝體積充足并有入肝及出肝血流，仍應進行肝切除。能夠通過某些特殊手段增加切除性。(如PVE或分期肝切除)12.

同時性肝轉移多個臨床狀況的推薦意見臨床實踐中，決定治療決策的重要是原發灶及轉移灶的狀態，更精確地說，應當是原發灶與否需要急診手術，以及原發灶和轉移灶的可切除性。

(1)

無癥狀CRC合并同時性可切除肝轉移的共識推薦

一致推薦進行術前化療，4-6周期。但LiverMetSurvey的數據表明，優先化療者的5年生存并不比先切除原發灶者好。但是，與優先化療者相比，優先切除原發灶者的病變范疇要小某些。

原發灶為中低位直腸癌者，往往需要進行放療，這種狀況不應選擇同期手術。原發灶為結腸或高位直腸者，如果結腸腫瘤手術復雜、或高?；颊摺⒒蛐枰蠓懂牳吻谐?≥3個肝段)，也不主張同期手術。

總結推薦意見為優先進行化療，視狀況與否聯合同時放療，然后進行同期手術(小范疇肝切除及容易切除的原發灶)或分期手術(其它患者)。但是，與先切除結腸相比，專家推薦先進行化療并沒有很強的證據。

(2)

無癥狀CRC合并同時性不可切除肝轉移的共識推薦

專家組一致認為應首先進行化療，目的為將肝轉移轉化為可切除。對于潛在可切除患者，全部人均支持選用最佳化療方案：雙藥聯合生物制劑或三藥聯合生物制劑。

盡量不要同期手術。如果肝轉移轉化為可切除，推薦選擇顛倒方略（即肝臟優先）。(顛倒模式的5年生存率為42%，先切除結腸者為33%，而同期切除者為28%）

對于直腸癌，一種辦法是先進行短程放療控制原發灶，然后進行化療縮小肝轉移，另一種辦法是先進行最佳化療，然后進行放療，在放療后等待直腸手術的間期內切除肝轉移。

(3)

有癥狀CRC合并同時性可切除肝轉移的共識推薦

CRC的癥狀重要指出血、梗阻或穿孔。出血往往能夠通過輸血得到控制，通過化療，出血普通也會停止

。大多數專家（75%）同意CRC伴有出血時能夠進行術前化療，其它專家（25%）認為應當先切除原發灶

。

出現穿孔時需要手術，如果腫瘤比較容易切除，能夠選擇切除

。手術比較復雜時可行造口。專家組一致同意，如有可能，該種狀況下應優先切除原發灶

。

支架是解除梗阻的一種辦法，但效果普通，專家組認為僅合用于容易切除的腫瘤，特別是老年患者，不合用于右半結腸、直腸或正在使用抗血管生成藥品者。如果臨床或影像學有明確證據提示完全梗阻，專家組一致認為應首選手術切除原發灶，其中9/11（82%）主張同時造瘺，2/11（18%）主張使用支架。

對合并穿孔或梗阻者推薦手術切除原發灶（出血造成的貧血不推薦手術），然后進行化療及肝轉移切除。

(4)

有癥狀CRC合并同時性不可切除肝轉移的共識推薦

專家組認為這類患者的治療目的是將肝轉移轉化為可切除。不推薦使用支架，以免出現穿孔、移位出血、疼痛等并發癥。如前所述，如果合并穿孔或梗阻，應切除原發灶，全身化療的選擇也可參考前述幾個臨床狀況。

總之，合并穿孔或梗阻時，推薦首先切除原發灶，然后進行化療，待肝轉移縮小后進行肝切除。合并出血造成的貧血者，推薦選擇誘導化療以縮小原發灶及轉移灶，然后優先切除腫瘤負荷較大者（普通是肝臟優先，即顛倒模式）。總

結同時性肝轉移應當特指“同時發現的肝轉移”，即發現肝轉移是在診療原發灶之前或同時發現。同時性肝轉移生物學行為較差，預期生存比異時性肝轉移短。推薦初始進行高劑量腹部增強CT檢查，判斷肝轉移與否可切除。①

對無癥狀CRC合并同時性可切除肝轉移，推薦首選化療，視狀況與否同時放療，然后行同期（小范疇肝切除及容易切除的原發灶）或分期手術（其它患者）。推薦首選化療并沒有較強的證據，就像首選切除原發灶同樣，現在正在進行這方面的臨床研究。②

對無癥狀CRC合并同時性不可切除肝轉移，推薦首選最佳化療，將肝轉移轉化為可切除。然后切除肝轉移和原發灶。③

對有癥狀CRC合并同時性可切除肝轉移，如果合并穿孔或梗阻，推薦切除原發灶（合并出血造成的貧血不推薦），然后進行化療、肝切除。④

對有癥狀CRC合并同時性不可切除肝轉移，如果合并穿孔或梗阻，推薦先切除原發灶，然后進行化療，待肝轉移縮小后進行肝切除。合并出血造成貧血時，推薦選擇誘導化療以縮小原發灶及轉移灶，然后優先切除腫瘤負荷較大者（普通是肝臟優先，即顛倒模式）。⑤

對潛在可切除肝轉移，推薦最少進行4周期一線最佳方案化療（兩藥聯合靶向或三藥或三藥聯合靶向），每2個月評效，總共化療6個月（術前加術后）。經動脈灌注化療也有高反映率，能夠作為一種治療選擇。（感謝北大腫瘤醫院團體的率先翻譯）作