3.8成人全方面驚厥性癲癇持續狀態臨床途徑（）一、成人全方面驚厥性癲癇持續狀態臨床途徑原則住院流程(一)合用對象。第一診療為全方面驚厥性癲癇持續狀態（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）診療根據。根據《臨床診療指南-癲癇病分冊》（）和》國際最新癲癇持續狀態指南》（）。典型癲癇持續狀態定義為癲癇發作超出30min或兩次/兩次以上間斷發作，發作間期無意識恢復。但GCSE按實際操作定義執行，即發作超出5min以上或兩次/兩次以上發作，發作之間無意識恢復。（三）治療方案的選擇。1.普通方法（1）生命支持：首先評定生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采用生命支持方法：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內環境穩定，注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實驗室檢查：血常規、血糖、電解質、肝腎功效、血清肌酶、凝血功效、血氣分析、心電圖、X線胸片等。（3）病因檢查：根據病史和體格檢查進行對應臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE方法（1）一線藥品：首選地西泮，初次負荷劑量，靜脈推注，推注速度。發作未終止者，15-30重復注射一次。發作仍未終止者改為二線藥品治療。（2）二線藥品：選用丙戊酸鈉，初次負荷劑量，靜脈推注，推注速度；發作終止者可予維持劑量，24小時后口服丙戊酸鈉替代；發作仍未終止者改為選用苯巴比妥，初次負荷劑量，靜脈推注，推注速度，發作仍持續者可追加，此時須進入含有監測與救治條件的重癥監護病房；發作終止者可予維持劑量，24小時后口服苯巴比妥替代；發作仍未終止者改為三線藥品治療。（3）三線藥品：首選咪達唑侖/異丙酚。咪達唑侖初次負荷劑量，靜脈推注；維持劑量，若有條件應當以EEG出現暴發克制模式最少24h為目的。異丙酚初次負荷劑量，根據發作狀況和EEG成果，必要時追加；維持劑量，以EEG出現暴發克制模式最少24h為目的；24小時后改為肌肉注射苯巴比妥。患者在三線藥品治療治療期間，持續監測呼吸、心電，并在機械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協助。3.后續治療：根據患者具體請況選擇適宜的口服抗癲癇藥品。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，主動予以病因治療。（四）原則住院日為7–14天，難治性癲癇持續狀態和需要病因治療可適宜延長住院時間。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：G40.309成人全方面驚厥性癲癇持續狀態疾病編碼。2.同時合并或伴有其它疾病，但住院期間不需特殊解決也不影響GCSE臨床途徑實施患者。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：血常規、尿常規、便常規、血糖、肝腎功效、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功效、心電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、頭顱影像學檢查、腰穿腦脊液檢查、腦電圖和AEDs血藥濃度監測。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達成治療血藥濃度，快速終止癲癇持續狀態。2.靜脈輸注AEDs注意事項：注意闡明書的禁忌證和不良反映，特別是老年群體。注意藥品的互相作用，重要是P450肝酶誘導藥品的作用。（1）肝功效損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功效損害患者和老年患者適宜減少AEDs劑量。（3）過敏體質患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥品。（4）應用苯巴比妥患者合并用藥時考慮其P450肝酶誘導作用。（5）應用抗生素等其它藥品時考慮對抗癲癇藥品血藥濃度的影響。（6）用藥過程中可能出現異丙酚輸注綜合征，體現為嚴重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功效衰竭和腎功效衰竭，甚至死亡。因此，須親密監測乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功效。（八）出院原則。1.GCSE終止，病因明確，病情穩定。2.抗癲癇藥品的不良反映糾正，進一步治療方案擬定，神經功效評定完畢。（九）變異及因素分析。癲癇發作可能為非癇性發作，經住院檢查和觀察后排除GCSE。二、成人全方面驚厥性癲癇持續狀態臨床途徑表單合用對象：第一診療為全身驚厥性癲癇持續狀態（ICD-10：G40.309）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7–14天時間住院第1天主要診療工作□生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）□基礎生命支持（氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫）□初步擬定靜脈抗癲癇藥品治療方案□糾正內環境紊亂：注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等□快速理解病史及查體□查看既往輔助檢查：影像學、腦電圖、血藥品濃度等□初步診療，涉及SE發作類型、發作特點，查尋潛在病因及誘發因素□開化驗單（血常規、血糖、電解質、肝腎功效、血清肌酶、凝血功效、血氣分析）及有關檢查單（如頭CT/心電圖/胸片等）□完畢病程統計等病歷書寫□難治性SE準備請麻醉科氣管插管，有條件的轉NICU，行床旁腦電圖監測及呼吸機床旁準備□發作控制后進行臨床（特別意識）和/或腦電圖的評價□及時與家眷溝通：交待病情、治療目的、風險和診療計劃重點醫囑長久醫囑：□神經科重癥護理常規□特級護理□生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）臨時醫囑：□生命支持（氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫）□靜脈抗癲癇藥品盡快終止SE□快速糾正內環境紊亂□檢查：血常規、血糖、肝腎功效、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功效、心電圖□服抗癲癇藥品者行血藥濃度測定□腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療□補液：生理鹽水□難治性SE有條件的轉NICU□難治性SE有條件的行腦電圖實時監測□難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時機械通氣重要護理工作□入院介紹及制度宣傳教育□入院護理評定（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷狀況）□書寫護理病歷及藥品劑量、療效、皮膚狀況□統計發作狀況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作起始部位、持續時間、發作間隔；發作后立刻評定定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁）□做好防御方法（床檔保護套、準備通氣方法如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度）□做好發作護理：扶持患者側臥，頭偏向一側以防誤吸，發作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單□協助做好檢查前準備疾病變異統計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3–4天主要診療工作□三級醫師查房，書寫查房統計□明確癲癇持續狀態分類及病因診療□統計并分析發作特點□根據患者病情、輔助檢查成果等確認或修正治療方案，進行藥品調節，SE控制后予以AEDs維持用藥□復查有關化驗成果，及早發現和逆轉藥品不良反映□不明因素患者必要時行腰穿檢查□發作不對稱或病因不明者，行頭顱CT□肺部感染患者根據病情查胸片、血常規，予以抗生素治療□及時與家眷溝通，介紹病情變化及有關檢查成果□上級醫師查房，書寫上級醫師查房統計□統計臨床發作，發作終止后行意識及神經功效評定□必要時修正診療和治療方案□□根據發作狀況及檢查成果進行藥品調節□逆轉可能出現的藥品不良反映□及時與家眷溝通，向家眷介紹有關檢查成果及下一步診療計劃重點醫囑長久醫囑：□神經科護理常規□一級護理□盡早腸道營養□SE控制后予以口服抗癲癇藥品維持療效□肺部感染患者根據病情予以抗菌素治療臨時醫囑（必要時）：□頭顱影像學檢查頭顱CT□腦電圖實時監測□不明因素者行腰穿腦脊液檢查□復查血常規、肝腎功效、電解質、血糖、血氣分析、凝血功效等□胸片□痰培養□發熱患者物理降溫□發作控制患者擬行脫機長久醫囑：□神經科護理常規□一/二級護理□口服抗癲癇藥品臨時醫囑（必要時）：□腦電圖監測□復查血常規、肝腎功效、電解質、血糖、血氣分析、凝血功效□復查痰培養□發熱患者行物理降溫□發作控制患者擬行脫機重要護理工作□運用安全流程，進行安全護理□統計發作狀況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作持續時間、發作間隔；發作后立刻評定定向力、言語、四肢運動及有無損傷）□協助做好檢查前準備□書寫護理統計□做好安全護理□統計發作狀況□書寫護理統計□針對具體狀況做個體化調節疾病變異統計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第5–12天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作□三級醫師查房，完畢病程統計和查房統計□觀察癲癇發作狀況及病情變化，評價藥品治療效果以及與否需要調節藥品□NICU患者脫機成功或意識好轉，擬轉普通病房□向家眷介紹有關檢查成果和治療效果，征求家眷及患者意見后制訂下一步診療計劃□上級醫師查房，完畢病程統計和查房統計□根據發作類型調節抗癲癇藥品，擬行出院，癲癇門診隨診□復查肝腎功效、電解質、血常規□書寫病程統計及出院小結□向患者及家眷介紹病情及出院后注意事項□轉科病人書寫轉科錄□向患者及家眷介紹出院后注意事項□患者辦理出院手續，出院□轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長久醫囑：□神經科護理常規□一/二級護理飲食□口服藥品臨時醫囑：□轉科（由NICU轉普通病房者）長久醫囑：□神經科護理常規□一/二級護理□口服藥品臨時醫囑：□明日出院或轉科出院醫囑：□出院帶藥□門診隨診重要護理工作□做好安全護理□督導服藥，避免自行用藥、減藥及停藥□統計發作狀況□書寫護理統計□健康教育