第1次產前隨訪服務記錄表姓名： 聯系方式：填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫孕次產次陰道分娩 次剖宮產 次末次月經年月日或不詳預產期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/口/□/□/□/口/口家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他 ..□/□/□個人史1吸煙2飲酒 3服用藥物4接觸有毒有害物質5接觸放射線6其他.□/□/□/□/□婦科手術史1■無2有 □孕產史1流產 2死胎 3死產 4新生兒死亡 5誕生缺陷兒 身高cm體重Kg體質指數血壓/...mmHg聽診心臟：1未見異樣2異樣 □肺部：1未見異樣2異樣 □婦科檢查外陰：1未見異樣2異樣 □陰道：1未見異樣2異樣 □宮頸：1未見異樣2異樣 □子宮：1未見異樣2異樣 □附件：1未見異樣2異樣 □協助檢查血常規血紅蛋白值 g/L白細胞計數值 /L血小板計數值 ;/L其他 尿常規尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* .mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶 U/L血清谷草轉氨酶—U/L白蛋白_ _g/L總膽紅素__umol/L結合膽紅素 umol/L腎功能血清肌肝 umol/L....血尿素氮 mmol/L陰道分泌物*1未見異樣2滴蟲3假絲酵母菌4其他 □/□/□陰道清潔度：1I度2n度3HI度41V度 口乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學試驗*1陰性2陽性 口HIV抗體檢測*1陰性2陽性 □B超*總體評估1未見異樣2異樣 □保健指導1個人衛生2心理3養分4避開致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產前篩查宣揚告知6其他 □/口/口/口/轉診1無2有 □緣由： 機構及科室： 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫生簽名姓名:第2?5次產前隨訪服務記錄表姓名:項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周（周）主訴體重(kg)產科檢查宮底高度（cm）腹圍(cm)胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他協助檢查*分類1未見異樣口2異樣 1未見異樣口2異樣 1未見異樣口2異樣 1未見異樣□2異樣 指導L個人衛生.膳食?心理.運動5其他 L個人衛生2.膳食3.心理4.運動5.自我監護6.母乳喂養7其他 .個人衛生.膳食3.心理4.運動5,自我監測6.分娩打算7.母乳喂養8其他 .個人衛生.膳食3.心理.運動5.自我監測6.分娩打算7.母乳喂養8其他 轉診1無2有口緣由： 機構及科室：1無2有口緣由： 機構及科室：1無2有口緣由： 機構及科室：1無2有 口緣由： 機構及科室：下次隨訪日期隨訪醫生簽名聯系方式:產后訪視記錄表姓名： 聯系方式:隨訪日期年 月 日體溫℃一般健康狀況一般心理狀況血壓/. . mmHg乳房1未見異樣2異樣 □惡露1未見異樣2異樣 □子宮1未見異樣2異樣 □傷口1未見異樣2異樣 □其他分類1未見異樣2異樣 □指導1個人衛生2心理3養分4母乳喂養5新生兒護理與喂養6其他 ... □/□/□/□/□轉診1無2有 口緣由： ;機構及科室： 下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明.本表為產婦出院后3?7天內由醫務人員到產婦家中進行產后檢查時填寫，產婦狀況填寫此表，新生兒狀況填寫“新生兒家庭訪視表”。.一般健康狀況：對產婦一般狀況進行檢查，詳細描述并填寫。.血壓：測量產婦血壓，填寫詳細數值。.乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異樣，詳細描述。.分類：依據此次隨訪狀況，對產婦進行分類，若為其他異樣，詳細寫明狀況。.指導：可以多選，未列出的其他指導請詳細填寫。.轉診：若有需轉診的狀況，詳細填寫。.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽名。產后42天健康檢查記錄表姓名： 聯系方式:隨訪日期年 月 日一般健康狀況一般心理狀況血壓/ mmHg乳房1未見異樣2異樣 □惡露1未見異樣2異樣 □子宮1未見異樣2異樣 □傷口1未見異樣2異樣 □其他分類1已復原 2未復原 □指導1性保健 口/口/口/口/口2避孕3嬰兒喂養及養分4其他 處理1結案 口2轉診緣由： 機構及科室： ;.隨訪醫生簽名填表說明.一般健康狀況：對產婦一般狀況進行檢查，詳細描述并填寫。.血壓：如有必要，測量產婦血壓，填寫詳細數值。.乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異樣，詳細描述。.分類：依據此次隨訪狀況，