南充市高坪區(qū)第三人民醫(yī)院二級乙等綜合醫(yī)院評審自評報(bào)告表第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。（見核心條款）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件1）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件2）二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級將對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）（見核心條款）開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）(見核心制度）醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★)(見核心制度）有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意六、保障患者合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）見核心制度向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）見核心制度妥善處理醫(yī)療糾紛。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。八、就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）（見核心制度）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程有危急值報(bào)告制度與處臵流程。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）（見核心制度）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）（見核心制度）五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）（見核心制度）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處臵預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）（見核心制度）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動。（★）（見核心制度）定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。十、患者參與醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施.有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）(見核心制度）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。新生兒病室符合規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理新生兒室感染管理符合規(guī)范。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。有患者病情評估與術(shù)前討論制度。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）（見核心條款）評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級在患者手術(shù)前履行知情同意。有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）(見核心條款）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。手術(shù)麻醉人員配臵合理。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制定麻醉計(jì)劃。履行麻醉知情同意。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有麻醉效果評定。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）我院未建立，為不選項(xiàng)目九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定對感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。住院患者康復(fù)治療康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序。對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）(我院不選項(xiàng)目）精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（我院不選項(xiàng)目）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。醫(yī)院藥劑科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。0應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（可選，縣醫(yī)院必選）開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）（見核心制度）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）（見核心制度）實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。實(shí)驗(yàn)室配臵充分的安全防護(hù)設(shè)施。有消防安全保障。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處臵符合要求。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時間能夠滿足臨床診療的需求。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。、統(tǒng)一。實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時間控制等相關(guān)制度。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。參加室間質(zhì)評或能力驗(yàn)證活動。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。病理管理與持續(xù)改進(jìn)（我院與四川金域檢驗(yàn)中心協(xié)議開展）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。有受檢者和工作人員防護(hù)措施。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程并遵循。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，并保存。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）（見核心制度）對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）（見核心制度）有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）（見核心制度）落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）（見核心制度）有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（我院不選項(xiàng)目）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（我院不選項(xiàng)目）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（我院不選項(xiàng)目）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)臵病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。為每一位住院患者建立并保存病案。住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。保持病案的可獲得性。醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。有病歷質(zhì)量控制與評價組織。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）（見核心制度）建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點(diǎn)單位為必選由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。.對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。有護(hù)理單元護(hù)士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配臵人力資源。對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處臵流程，并有效執(zhí)行。執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。四、護(hù)理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵措施。有針對不良事件案例成因分析及討論記錄5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求）建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。.對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施。醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）見核心制度按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級公立醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）就見核心制度醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。四、人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級設(shè)臵人力資源管理部門，人事管理制度健全醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配臵方案。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配臵及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）見核心制度外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。五、信息與圖書管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級信息化建設(shè)有經(jīng)費(fèi)保障。信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配臵合理并有專業(yè)培訓(xùn)。建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。圖書館基本設(shè)臵和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學(xué)需求，能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)六、財(cái)務(wù)與價格管理評審標(biāo)準(zhǔn)自評要點(diǎn)自評結(jié)果達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【