雷諾綜合征（雷諾現象）【病因】(一)發病因素現在有關雷諾綜合征的具體發病機制不明，普通認為可能與下列因素有關。1.嚴寒刺激相稱部分的雷諾綜合征病人生活在氣候較為嚴寒的北歐、北美、英國、中國北方等地，典型的雷諾綜合征發作往往是在受到嚴寒刺激后，發作的頻度和程度也與氣候的嚴寒程度有關。2.精神因素雷諾綜合征的病人中以交感神經興奮型者居多，有一部分病人在精神高度緊張的狀況下也會誘發，可能是因病人血管運動神經中樞處在紊亂狀態，使得末梢動脈平滑肌張力增高，對刺激敏感度增加所致。3.內分泌因素雷諾綜合征多見于女性，病人癥狀在經期加重，孕期減輕，因此考慮可能與性激素的分泌水平有關。4.職業因素在長久從事振動性作業(如汽鉆、電鋸)的工人中間，雷諾綜合征的發病率可高達50%，研究表明振動頻率在125Hz時，對手指末梢動脈的沖擊張力相稱大，病理上可出現內膜下層纖維化的體現。另外，在冷凍食品行業的從業人員中，雷諾綜合征的發病率也明顯增高。有相稱一部分特發性雷諾綜合征病人，在隨訪中會體現出原發疾病，這些疾病所引發的肢體遠端缺血性變化重要是由動脈硬化或者慢性動脈炎癥，局部血栓形成造成末梢動脈閉塞所致，而并非簡樸的動脈痙攣。(二)發病機制雷諾綜合征發作時典型的三聯征為手指蒼白、青紫和潮紅。手指蒼白重要是由于小動脈強烈痙攣造成毛細血管灌流緩慢，因而皮膚血管內血流減少或缺少所致;幾分鐘后由于缺氧和代謝產物積聚使毛細血管可能還涉及小靜脈稍微擴張，有少量血流入毛細血管，快速脫氧后引發青紫;肢端血管痙攣解除，大量血液進入擴張的毛細血管，即出現反映性充血，皮色轉為潮紅;當血流量恢復后，毛細血管灌流正常，發作即停止，皮色恢復正常。研究雷諾綜合征發作時血管收縮的發病機制已有一種世紀。雷諾認為雷諾綜合征是神經功效異常所引發，但這種理論被Lewis所否認，Lewis在臨床上重復用局麻藥封閉雷諾綜合征患者的自主和體壁神經，但并不能有效地制止雷諾綜合征的發作，他認為雷諾綜合征發作是由于局部血管功效缺點，在嚴寒等刺激下血管壁高反映所引發。當動脈的收縮力不不大于經動脈管腔的擴張力，動脈內的血流即終止。Lewis的研究表明，雷諾綜合征發作時，指動脈的血流完全中斷，造成指動脈血流中斷的壓力0.667kPa(5mmHg)左右，臨床觀察表明，引發雷諾綜合征發作有2種病理生理機制即動脈閉塞和動脈痙攣。閉塞性雷諾綜合征患者由于近端動脈閉塞，指動脈腔內擴張力下降，嚴寒和情緒刺激所產生的正常血管收縮反映，可使指動脈血流終止，雷諾綜合征發作。許多紊亂均可造成小動脈閉塞，其中最常見的因素是動脈粥樣硬化和本身免疫結締組織疾病所伴發的動脈炎。正常人動脈收縮期橈-指動脈壓力變化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg)，指動脈絕對壓力低于4.00kPa(30mmHg)或兩指動脈壓力差>2.00kPa(15mmHg)，提示存在明顯的弓或指動脈閉塞。容積描記法研究表明：動脈閉塞性病變與動脈嚴寒敏感性之間存在著定量的關系，弓和指動脈閉塞造成指動脈腔內壓力明顯下降的患者，容易發生雷諾綜合征。動脈痙攣引發的雷諾綜合征病理生理機制仍未完全明了，痙攣性雷諾綜合征患者沒有明顯的弓和指動脈閉塞，在室溫下指動脈壓力正常。動脈造影研究表明，在正常狀況下，雷諾綜合征患者指動脈無明顯的病變，但在嚴寒刺激下，指動脈的血流可完全中斷。Krahenbahl等研究痙攣性雷諾綜合征患者在嚴寒刺激下指動脈的血流動力學發現，當溫度降至28℃之前，患者指動脈壓力減少極少，當溫度降至28℃時，痙攣忽然發生，指動脈血流中斷。臨床和實驗研究表明，痙攣性雷諾綜合征患者腎上腺素能神經活力增強。正常人手指嚴寒刺激時動靜脈分流明顯減少，而毛細血管的血流量沒有明顯的變化，痙攣性雷諾綜合征患者在室溫和嚴寒刺激下，動靜脈分流和毛細血管的流量均明顯減少，用交感神經阻滯劑后，痙攣性雷諾綜合征患者在室溫和嚴寒刺激下，動靜脈分流和毛細血管流量均明顯增加。這些研究表明，腎上腺素能神經活力增強可能是痙攣性雷諾綜合征病理生理的重要因素。血管平滑肌細胞α-腎上腺能受體的變化可能與重復的嚴寒刺激有關，這也可能與痙攣性雷諾綜合征患者的病理生理機制有關。Keenan和Porter的研究表明，痙攣性雷諾綜合征患者循環血小板中，α2-腎上腺能受體水平明顯高于閉塞性雷諾綜合征患者和正常人，用痙攣性雷諾綜合征患者的血清哺育正常人的血小板，正常人血小板上的α2-腎上腺能受體水平明顯下降，而對照組則沒有這種變化，這些研究表明，受體的調控是通過增加細胞受體的合成來進行的，盡管血小板膜上的受體和血管平滑肌上的受體水平在人類仍然需要進一步定量研究，但實驗和臨床研究則支持兩者的直接聯系，認為受體水平的變化是眾多因素中最根本的造成血管痙攣的異常。許多別的因素也被認為參加痙攣性雷諾綜合征病理生理過程，如血液黏滯性的變化、異常的血清蛋白、血清中5-羥色胺水平的增高和血管切應力的變化等。近來尚有研究認為，血管作用有關肽，諸如鈣有關肽、內皮素等也參加痙攣性雷諾綜合征的發病，但在大部分患者不是重要因素。【癥狀】【臨床體現】1.癥狀起病緩慢，普通在受嚴寒后.特別在手指接觸低溫后發作，冬季多發。發作時手指膚色變白，繼而紫紺。常先從指尖開始，后來涉及整個手指，甚至手掌。伴有局部冷、麻、針針刺樣疼痛或其它異常感覺，而腕部脈搏正常。發作持續數分鐘后自行緩和，皮膚轉為潮紅而伴有燒灼、刺痛感，然后轉為正常色澤。局部加溫、揉撩、揮舞上肢等常可使發作終止。受累手指往往兩手對稱，小指和無名指常最先受累。后來涉及其它手指，拇指多不受累，下肢受累者少見。發作間歇期，除手足有嚴寒感外無其它癥狀。個別病情嚴重的患者，發作呈持續狀態，間歇期幾乎消失。2.典型發作可分為3期(1)蒼白：這是早期體現，發生忽然，系肢端細小動脈痙攣，造成組織毛細血管血流灌注緩慢、皮膚血管內血流量減少所致。當血流量嚴重減少或毛細血管內血流停滯時，就會出現“死指”現象。其特性是常對稱地發生在兩手指動脈。嚴重時可累及掌動脈，若手足同時發病，而手部病情總是較足部為重。偶有鼻尖、頰部及耳郭發病者。罕見的是舌動脈也發生痙攣現象。發病普通是自指端開始，而后向指根部或手掌發展，但極少超出腕骨區。皮膚蒼白先從一種手指開始，其次序多是第4、第5、第3、第2手指，因大拇指血液循環較豐富，因此只在病情較重時才干引發皮膚顏色變化。發作時手部有冷感，局部溫度減少，或有麻木、針刺、笨重以及僵硬等，若發作持久，感覺功效可能減退;若運動神經功效受到影響，還可引發運動障礙或有多汗現象等。(2)青紫：幾分鐘后，細小動脈痙攣即行解除，而細小靜脈仍處在痙攣狀態，妨礙血液流動，此時乳頭下靜脈叢和毛細血管出現缺氧性麻痹，血流緩慢或淤滯，致使血中氧含量減少，還原血紅蛋白量增加，于是出現皮膚蒼白后的青紫現象。此時自覺癥狀普通較輕。(3)潮紅：當患者處在溫暖環境中，嚴寒刺激解除和血管痙攣消失后，細動脈、毛細血管和細靜脈反映性擴張，大量血液隨之流入，于是皮膚變成潮紅。此時局部溫度增高，或有輕度燒灼樣脹痛及搏擊性疼痛。當血液灌流正常后，發作即行停止，皮膚顏色恢復正常。上述典型發作體現多見于Raynaud病。Raynaud現象與Raynaud病的早期臨床體現相似，但常較不典型。有的可不呈上述規律性的持續變化，如先青紫而無蒼白或有蒼白而無青紫，或不出現潮紅而由蒼白和(或)青紫而恢復正常，這種狀況較少或是見于晚期病例。輕型病例每次發作持續僅數分鐘，經局部溫暖后恢復正常。兩次發作間皮膚無異常體現。嚴重病例發作持續時間較長或頻繁發作，即使在夏天或陰雨氣候中亦能引發發作，并必須經全身溫暖和消除寒戰感后方能恢復正常。這種患者普遍都怕冷，并常有中樞神經失調現象，如易于興奮或情緒激動、多疑。3.體征(1)激發實驗：①冷水實驗：將手指浸入4℃左右冷水中1min，可誘發典型發作。②握拳實驗：兩手握拳1min后。在彎曲狀態下松開手指，也可出現發作。(2)手指皮溫恢復：實驗正常人15min以內皮溫恢復正常，患者則超出20min。【診療】1.含有典型雷諾征發作即在嚴寒刺激或情緒激動時，肢端皮膚出現有規律性的顏色變化，由蒼白→發紺→潮紅→正常。2.多呈對稱性好發于20～40歲女性。3.即使少數重癥病人的指(趾)動脈閉塞，而上肢橈、尺動脈、下肢脛后及足背動脈搏動良好。4.嚴重病人指(趾)發生皮膚營養障礙，皮膚彈性減少，淺潰瘍和壞疽只限于指尖。5.雷諾病患者體檢時普通無異常所見雷諾征則同時伴有某種原發病的臨床體現。可進一步做有關的實驗室檢查與輔助檢查以確立原發病。6.對缺少典型發作的病人可采用輔助檢查中之1～2項擬定診療。【飲食保健】飲食自療法(1)豬蹄1只，毛冬青30克、雞血藤50克、丹參50克。豬蹄洗凈與上述藥一起煮，豬蹄爛熟后，棄藥渣，吃豬蹄喝湯，孕婦禁用。(2)當歸20克，紅棗40枚，煨熟后吃棗喝湯。(3)雞蛋1只，黑木耳15克、紫菜10克、煮湯后加佐料食之。(1)硫磺20克、血竭10克、丁香10克、白胡椒6克、研成細末后用醋調成糊狀，敷于手足心，每2日換一次。(2)蔥白30克，生姜、桂枝、紅花、地膚子各15克，煎汁熏洗患處，每日1次，每次30分鐘左右。(3)蒼術【護理】護理：(1)護理問題：手指皮膚遇冷或情緒緊張時出現蒼白、麻木;疼痛;皮膚硬化、壞疽。(2)護理目的：①避免嚴寒刺激及不良情緒，減少發作。②減輕疼痛麻木不適感。③防止皮膚病變惡化。(3)護理方法：①避免多個誘發因素，冬季注意保暖，避免四肢局部暴露于嚴寒的環境中，保持病室溫度在22～23℃之間。禁用血管收縮藥品及B受體阻滯劑，避免創傷。主動激勵戒煙，因尼古丁可使血管收縮，影響血液循環，同時主動治療引發血管損傷的多個疾病。保持皮膚清潔，病室要定時消毒。②避免刺激性飲食，忌生冷、辛辣厚味之品。③做好心理護理，向患者講明精神因素與本病的關系，避免精神緊張及情緒激動，以保持良好的情緒。④觀察患者指(趾)端皮膚血液循環狀況，當出現顏色蒼白、疼痛及麻木等癥狀時，可予溫水浸泡，加強按摩，必要時可在指(趾)端局部涂以硝酸甘油軟膏，每次保存1h時后擦干。⑤患者局部發生潰瘍或壞疽時，注意皮膚的清潔，必要時配合藥品熏洗和外敷。若兼見發熱、惡寒、身痛等全身癥狀時，更應及時采用對癥治療，控制感染。避免患肢下垂位及活動過久。⑥發作時出現疼痛，予以局部揉擦、加溫，可使疼痛緩和或發作停止。⑦主動治療引發雷諾現象的多個疾病，如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎等。⑧適宜進行戶外活動，注意保護暴露部位。【治療】1.冬季注意保暖，避免局部受寒，可飲少量酒。2.不吸煙，避免應用多個收縮血管藥品及β-受體阻滯劑。3.皮膚要保持清潔，避免創傷，及時治療可引發血管損傷的多個疾病。4.室內保持溫暖，定時消毒。5.避免不必要的情緒激動和精神緊張。6.若患處有潰瘍或壞疽時，應注意皮膚的清潔，必要時配合藥品熏洗和外敷。7.若兼見發熱、惡寒、身痛等全身癥狀時，應及時控制感染和對癥治療。【檢查】(一)激發實驗：①冷水實驗：將指(趾)浸于4℃左右的冷水中1分鐘，可誘發上述典型發作。②握拳實驗：兩手握拳1分半鐘后，在彎曲狀態下松開手指，也可出現上述變化。③將手浸泡在10～15℃水中，全身暴露于嚴寒的環境中更易激起發作。(二)指動脈壓力測定：用光電容積描記法測定指動脈壓力同指動脈造影同樣精確。如指動脈壓低于肱動脈壓>5.33kPa(40mmHg)，則批示為梗阻型。(三)指溫與指動脈壓關系測定：正常時，隨著溫度減少只有輕度指動脈壓下降;痙攣型，當溫度降到觸發溫度時指動脈壓忽然下降;梗阻型，指動脈壓也隨溫度下降而逐步減少，但在常溫時指動脈壓則明顯低于正常。(四)指溫恢復時間測定：用光電容積描記法測定。浸冰水20s后，指溫恢復正常的平均時間為5～10min，而本征患者常延長至20min以上。(五)指動脈造影和低溫(浸冰水后)指動脈造影：此法除能明確診療外，還能鑒別肢端動脈與否存在器質性變化。此法特別合用于有缺血性潰瘍者。(六)甲皺微循環檢查有助于分辨是雷諾病還是繼發性雷諾征。在間歇期與發作期的3個不同階段微循環變化都有所不同，非發作期輕癥患者可無異常所見。輕者有微血管襻迂曲扭轉異形管襻(呈多形性變化)偶見輕微的顆粒樣血細胞聚集;重者毛細血管周邊有散在紅細胞滲出，偶見小出血點，管襻內血流緩慢淤滯，如為結締組織病引發的雷諾現象，可見襻頂明顯膨大或微血管口徑極度擴張形成“巨型管襻”，管襻周邊有成層排列的出血點。(七)其它：血液抗核抗體、類風濕因子、免疫球蛋白電泳、補體、抗DNA抗體、冷球蛋白以及Coombs實驗檢查;測定上肢神經傳導速度有助于發現腕管綜合征;手部X線檢查有助于發現類風濕性關節炎和手指鈣化癥。有時為尋找原發病，應作有關實驗室檢查和其它輔助檢查。如疑及本身免疫性結締組織病者，應查血清抗核抗體、抗asDNA抗體(SLE的特異性抗體)、抗著絲點抗體(CREST綜合征的特異性抗體)、抗Scl-70(PSS的特異性抗體)、類風濕因子、免疫球蛋白、補體、冷球蛋白測定、Coombs實驗、抗RNP抗體(對混合性結締組織病有特異性)等。【鑒別】應注意與其它以皮膚顏色變化為特性的血管功效紊亂性疾病相鑒別。(1)手足發紺癥：是植物神經功效紊亂所致的血管痙攣性疾病。多見于青年女性，手足皮膚呈對稱性均勻紫紺。嚴寒可使癥狀加重。常伴有皮膚劃痕癥或手足多汗等植物神經功效紊亂現象。其病理變化是肢端小動脈持續性痙攣及毛細血管和靜脈曲張，需與雷諾綜合征鑒別。手足發紺癥患者無典型的皮膚顏色變化，紺紫范疇較廣泛，累及整個手和足，甚至可涉及整個肢體。紫紺持續時間較長。嚴寒雖可使癥狀加重，但在溫暖環境中常不能使癥狀立刻減輕，或消失，情緒激素和精神緊張普通不誘發本病。(2)網狀青斑：多為女性。因小動脈痙攣，毛細血管和靜脈無張力性擴張。皮膚呈持續性網狀或斑點狀紫紺。病變多發生于下肢，偶可累及上肢、軀干和面部。患肢常伴發冷、麻木和感覺異常。嚴寒或肢體下垂時青斑明顯。在溫暖環境中或抬高患肢后，斑紋減輕或消失。臨床上可分為大理石樣皮斑、特發性網狀紫斑及癥狀性網狀青斑三種類型。(3)紅斑性肢痛平：病因尚不清晰。病理變化為肢端對稱性、陳發性血管擴張。多見于青年女性。起病急驟，兩足同時發病，偶可累及雙手。呈對稱性陣發性嚴重灼痛。當足部溫度超出臨界溫度(約33-34℃)時，如足部在溫暖的被褥內，疼痛即可發作，多為燒灼樣，也可為刺痛或脹痛。肢體下垂、站立，運動時均可誘發疼痛發作，抬高患肢、休息或將足部露在被褥外，疼痛可緩和。癥狀發作時，足部皮色呈潮紅充血，皮溫升高伴出