十八反的歷史源流及應用

18反應是根據相反的反應形成的最嚴格的佐劑禁忌。另一方面，兩種藥物聯合使用可能會產生或增加副作用。五代后蜀韓保曰升修訂《蜀本草》時,首先統計七情數目,提到“相惡的有六十種,而相反的則有十八種”,今人所謂“十八反”之名,蓋源于此。宋元以后,相反組對較為固定,編為歌訣,最為流行的十八反歌訣是記載在張子和《儒門事親》和《珍珠囊補遺藥性賦》中,也就是至今仍在使用的“本草明言十八反,半蔞貝蘞及攻烏,藻戟遂芫俱戰草,諸參辛芍叛藜蘆。”關于歌訣現代解釋為:半指半夏;蔞指瓜蔞,有的文獻解釋為全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、瓜蔞根(即天花粉);貝指貝母,有的文獻解釋為浙貝母、川貝母,甚至包括土貝母;蘞為白蘞;及為白及;烏為烏頭,有的文獻則認為包括川烏、草烏、附子,或兼天雄、側子,統稱為“烏頭類藥物”;藻,一般認為即海藻,有的文獻則包括昆布;戟指大戟(京大戟),因近代處方大戟多用茜草科紅芽大戟,不同于大戟科,這里所說“戟”是否包括紅芽大戟,還有爭議;芫指芫花,有的文獻還包括黃芫花(河朔芫花);遂指甘遂;草為甘草。諸參,文獻中多指人參、丹參、苦參、玄參等,或無丹參,或無苦參,或無玄參而有紫參,或兼有黨參,近、現代文獻中有的南沙參、北沙參并列,有的兼黨參、明黨參并列,有的兼列西洋參、太子參或華山參;辛指細辛;芍指芍藥,有的文獻兼列赤芍、白芍;至于藜蘆則各地藥用(不計百合科植物萱草)至少有十六七個不同基原植物。明清以來,稱為十八反的歌訣有多種,其中有名的歌訣也有不少,其中有的歌訣包括藥名多達幾十種。實際上,“十八反”早已失去其簡單的數量詞意義,而成為相反的同義詞,包括地方用藥在內,文獻中記載的相反組對,超過200個。1八反配伍成方在歷代方書、本草中,應用十八反配伍組對內服、外用方劑并不罕見,包括《傷寒論》、《金匱要略》等經典著作中,都有包含十八反組對的方劑。僅《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》中,就有含十八反配伍的成方411個,幾乎涉及十八反歌中的所有組對。現代中醫臨床用藥調查也有類似情況,歷代醫藥學者認為十八反不是絕對的配伍禁忌,但在特定的病理生理條件下,十八反配伍往往會產生對機體不利的不良反應,有時會增加、增強毒性,有的是對方劑本身或其他藥物的療效產生干擾、拮抗乃至抵消,所以我國《藥典》關于十八反配伍不宜同用的規定是合適的,在沒有足夠的安全把握時,不宜貿然應用,不得已應用時,也應十分慎重,并應密切注意觀察。218反應與現代研究2.1柴胡、半夏、甜瓜、白蠟樹、白和和母組成2.1.1頭、附子與麻黃的聯用我國歷代醫著中有烏頭、附子反半夏的記載。有實驗研究報道,烏頭、附子與半夏合用可產生一定的毒性。附子與半夏合用可使小鼠心電圖出現心肌缺氧性改變,兩者混合煎劑比附子單煎劑的降壓強心作用弱。附子配貝母后,貝母可減弱附子小劑量組對心臟的代償作用。2.1.2配伍單味藥的不良反應毒理學研究表明,將各藥物制成煎劑,小鼠口服給藥,合用組毒性較未配伍的各單味藥有所增大,但各煎劑經灌胃后供試動物只在短時間內出現不適反應,很快恢復正常活動,72h內無動物死亡。另有研究提示,白蘞對金黃色葡萄球菌生長有抑制作用,因配伍川烏而受到干擾。2.1.3制備nbp白及治療臟器潰瘍最近研究發現烏頭、附子能興奮迷走神經而強心,使血液循環加強,白及是消化道止血佳品,起著保護胃黏膜的作用,兩者配伍不但沒有不良反應,而且還有協調作用,故用制附子配伍白及治療十二指腸潰瘍獲得滿意療效。2.2甘草配伍用藥的篩選有實驗研究闡明,甘草與這組藥物配伍必須達到一定的比例量,才會產生毒性。一定比例量的甘草與藻、戟、遂、芫配伍應用給家兔灌胃,觀察兩周,體溫、心跳、呼吸、瞳孔反應等未見明顯變化,亦未見腹瀉。但當甘草超過一定比例量時,甘草與藻、戟、遂、芫合煎或分煎后混合,或均用50%乙醇浸出制成流浸膏,不論灌胃或腹腔給藥,甘草的毒性都可隨配伍劑量的增加而增大。實驗證明,甘草含10%左右的甘草酸,甘草酸具有使其他配伍藥物的某些成分增加溶解度的作用,甘草酸及甘草次酸和甘遂中的一種醇溶性有毒成分甾萜可以形成分子復合物,從而使有毒甾萜溶出量增加,且成正相關性,因此甘草配伍劑量越大,甾萜溶出量越多,毒性越大。從藥效方面來看,藻、戟、遂、芫均為逐水消腫藥,甘草含有的成分水解后產生甘草次酸有類似腎上腺皮質激素的作用,能使水鈉潴留。因此,從體內水鹽代謝來看,甘草和這4味藥是相反的,對治療水腫這一指標來說應忌配伍。與以上相反,有實驗證明芫花與甘草合用對治療胃潰瘍有如下結果,單給芫花或甘草對大鼠實驗胃潰瘍可降低發生率,而芫花與甘草合用時抗胃潰瘍作用更顯著。甘草與海藻合用治療瘰疬有化痰軟堅,消腫散結之功,療效顯著。實驗研究證明,甘草與海藻之比應為2∶4或2∶5,如甘草用量增大,毒性也隨之增大。2.3與傷正、苦參、炭蘆的聯用藜蘆為催吐藥,其中含有多種甾體B,多具有強烈的粘膜刺激作用,人參為補益藥從中醫理論來看,不宜與傷正的催吐藥合用,合用后人參的適應原樣作用消失,且毒性增加。藜蘆與玄參、苦參合用可引起心率不齊及血壓下降;而細辛、芍藥有鎮靜麻醉作用,可使反射消失,藜蘆與之作用相反,兩者合用可使藥效消失。318反應中的安全藥物3.1注意使用的原則作為醫師、藥師,一定要牢記中藥十八反,在開具、調配處方時,要充分認識十八反雖然不是絕對的配伍禁忌,但在臨床應用中一定要有充分的把握,盡量避免使用,在非用不可的情況下,醫師一定在處方上重簽字,以示醫師慎重考慮,藥房方可調配,并詳細交待病人,服藥過程中有不適現象,盡快與臨床醫師或藥師聯系,確保臨床用藥安全。3.2注意使用多種中藥、中草藥聯合使用的注意事項在單純使用中草藥治病的過程中,醫生一般能把握住十八反的藥物不在一起使用(特殊情況例外),但當多種中成藥聯合使用或中成藥與草藥同時使用時,由于醫生對中成藥中所含成份不甚了解,兩種或兩種以上的中成藥中可能分別含有十八反中的兩種成份,或中成藥中的某種成份與所開的草藥處方中的成份為十八反中不宜配伍的兩種成份,從而產生毒性。因此,應對中成藥使用過程中可能導致的十八反藥物聯合使用問題引起足夠的重視。由于十八反中甘草、半夏、瓜蔞、貝母、烏頭類藥物等在中成藥中使用非常普遍,這就要求醫師要充分了解藥品說明書,避免有相反藥物同時服用,在必須使用多種中成藥或中成藥與草藥聯合使用時,最好將服藥時間間隔2h以上。如含烏頭類中成藥與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等草藥或中成藥聯合使用,應注意以下情況:由于半夏、瓜蔞、貝母主要起止咳化痰作用,因此在使用中成藥治療咳喘等肺部(包括所有呼吸系統疾病)癥狀最好不要使用烏頭類藥物,尤其是陽虛所致的咳喘痰一般不要使用附子或補陽的中成藥;在治療癰腫瘰疬潰瘍類中成藥中,多數含有“半蔞貝蘞及”,因此也應避免使用烏頭類藥物或含烏頭類的中成藥;在患腎陽虛諸癥服用中成藥期間又患上述諸病時最好暫停服用治療陽虛的中成藥;由于治療風寒濕痛的中成藥中大多數含有烏頭類藥物,因此在服用這些中成藥時應避免使用“半蔞貝蘞及”類草藥或含有這類藥物的中成藥。總之,中藥十八反雖然不是絕對的配伍