護理質量管理小組為保障醫療安全，加強護理管理，醫院成立護理質量管理小組，負責全院的護理管理工作。1、組長：李玲組員：張寬鳳、閻曉曉、崔峰2、工作任務（1）護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組負責醫院的護理質量管理工作。（2）定時開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改善護理作風，改善服務態度，增強質量意識。確保護理安全，嚴防差錯事故。（3）負責鑒定護理質量原則，建立質量管理體系，做到質量原則化。審校護理方面的規章制度，并制訂各項質量評審規定和獎懲制度。（4）建立護理質量確保體系，定時對醫院護理質量進行督促檢查和評價。（5）掌握科室治療、護理等護理質量狀況．及時制訂方法，不停提高護理質量。（6）對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整治規定。（7）定時向全院通報重大護理質量狀況和解決決定。3、工作制度：（1）經常進一步科室，調查研究有關護理質量狀況，指導臨床護理工作。（2）對全院的護理質量和工作效率，定時進行考核、分析和評價。（3）根據醫院的護理工作發展狀況，調節和修訂護理質量原則。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊狀況可臨時召開會議，分析護理質量現狀，尋找護理質量缺點及單薄環節，提出改善方法，制訂下季度質量責任目的。（5）小構組員，負責護理質量信息的收集和反饋，不停總結經驗，改善工作。二、護理質量管理目的1、基礎護理質量合格率100%（合格分90分）2、特別護理質量合格率≥90%（合格分80分）3、一級護理質量合格率≥90%（合格分80分）4、急救藥品、器械、設備齊全合用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規范規定（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6、護理技術操作合格率100%（合格分80分）7、護理人員"三基"理論考試合格率100%8、一人一針一管執行率100%9、常規器械滅菌合格率100%10、一次性物品用后毀形無害化解決率達100%11、五種護理表格合格率≥90%（合格分80分）12、護理嚴重差錯發生率013、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善三、護理質量控制方案一.指導思想為了更加好的提高醫院整體服務水平，為廣大群眾服務，切實抓好醫院的服務質量，特別是新的醫療事故解決條例頒布后，對醫院的醫療護理質量提出了更高的規定，這就規定醫院對如何抓好護理質量，要有明確的思路，要有切實可行的方案。醫療護理質量是醫院永恒的主題，是醫院賴以生存和發展的根本，本著救死扶傷，實施革命的人道主義的精神，以病人為中心，以當代護理觀為指導的工作信念、宗旨、目的和方針為指導，為病人提供優質、高效的護理服務，培養優秀的護理專業人才。二.質量控制指標1、基礎護理質量合格率100%（合格分90分）2、特別護理質量合格率≥90%（合格分80分）3、一級護理質量合格率≥90%（合格分80分）4、急救藥品、器械、設備齊全合用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規范規定（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6、護理技術操作合格率100%（合格分80分）7、護理人員"三基"理論考試合格率100%8、一人一針一管執行率100%9、常規器械滅菌合格率100%10、一次性物品用后毀形無害化解決率達100%11、五種護理表格合格率≥90%（合格分80分）12、護理嚴重差錯發生率013、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善。三、護理質量控制與管理試行1、嚴格恪守《中華人民共和國護士執業管理方法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故解決條例》，健全和不停完善多個護理規章制度和技術操作規程，推行崗位職責。2、建立護理質控網絡。成立護理質量控制組：護理質量管理小組組長擔任組長，護理骨干任組員。貫徹護理質量管理監督制度、護理質量管理檢查制度、護理質量管理辦法。3、依法加強科室醫務人員執業活動的監督管理、質量督查。4、督查內容以質量管理原則、護理質量控制指標為主。5、督查形式：采用不定時和定時檢查辦法，每月不定時檢查。6、每月召開護理質量反饋會議，對存在問題進行分析改善。7、每月綜合質量檢查成果與評先樹優掛鉤，并進行質量教育。四、護理質量效果評價一、責任制度護理效果評價

責任制護理計劃完畢率=已開展責任制護理病人數/應開展責任制護理病人×100%護理計劃合格率=護理計劃合格分數/護理計劃抽查總分數×100%責任制護理開展率=已開展責任制護理病房數/全院病房總數×100%責任制護理計劃實施合格率=護理計劃實施合格數/抽查病人總數×100%二、特級護理、一級護理合格率特護、一級護理合格率=特護、一級護理合格人數/特護、一級護理病人數×100%三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好數/檢查急救物品總數×100%四、基礎護理合格率基礎護理合格率=基礎護理合格人數/抽查基礎護理人數×100%五、褥瘡發生率褥瘡發生率=發生褥瘡的人數/臥床生活不能自理的病人總數×100%六、消毒隔離合格率無菌物品滅菌合格率=合格物品件數/被抽查的總件數×100%七、護理差錯發生率護理差錯發生率=護理差錯次數/治療、處置總次數×100%八、陪住率陪住率=陪住總人數/住院總人數×100%九、輸液反映率輸液反映率=輸液反映次數/輸液總次數×100%十、輸血反映率輸血反映率=輸血反映次數/輸血總次數×100%五、護理安全管理制度1、加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。2、工作時間嚴格恪守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定時巡邏病房，合理排班。3、認真執行各項規章制度和技術操作規程,保障病人的治療護理安全。4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需推行告知程序，5、觀察患者病情變化，按規定及時書寫護理統計。6、對開展的新項目及新技術應及時制訂護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。7、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。8、各類藥品放置有序，注意藥品配伍禁忌，親密觀察藥品不良反映、確保患者用藥安全。9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不得隱瞞，并保存好病歷。10、護理用品、急救儀器要定時檢查，確保處在備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，純熟多個儀器的使用辦法。11、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及忽然發生病情變化等患者要床頭交接班。12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點統計及簽名。13、按有關規定使用一次性醫療物品，并定時檢查，避免過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。14、按規定解決醫用垃圾，避免再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15、做好護士職業防護。16、住院期間要確保患者安全，病室通道要暢通，病房環境布置、設立設施應考慮病人的安全，病房內嚴禁吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，避免多個意外發生。17、制訂并貫徹突發事件的應急解決預案和危重患者急救護理預案。六、護理差錯事故管理報告制度1、病室差錯事故登記報告由護士長負責，各科室備有差錯事故登記本，認真作好登記報告工作。2、發生普通差錯，當事人及時向護士長報告發生通過、因素和成果，由護士長立刻告知醫生采用主動的補救方法，并在當月填寫護理差錯登記報表交院辦公室，并及時報院領導。3、發生嚴重差錯事故后，除按上述環節操作外，還要將該病人的標本、化驗成果、藥品、器械、病史統計等，妥善保管，不得銷毀或涂改。對疑似輸液、藥品等引發不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封；封存的現場實物由科內保管。4、對護理差錯做到五個不放過：（1）未查清因素不放過。（2）未查清事情通過不放過。（3）沒有解決成果不放過。（4）當事人、科室護士未吸取教訓不放過。（5）未訂立防備方法不放過。6、根據差錯事故的性質、情節、本人態度，結合有關規定，作出對應解決。7、發生重大差錯事故，科室對當事人必須進行分析差錯因素分析，提出整治方法，強化護理安全教育，以使有關人員吸取教訓。七、護理缺點防備方法1、常見的護理缺點（1）違反護理規范、常規。（2）執行醫囑不當。（3）工作不認真，缺少責任感。（4）護理管理不善造成的缺點。2防備方法（1）對護理人員加強責任心教育，防止發生缺點。（2）發揮護理指揮系統的管理職能作用，建立分層質控和管理程序。（3）嚴格貫徹操作規程和各項核對制度。（4）提高護理人員業務能力和技術水平，注意護理人員個人素質的培養。（5）抓好易發生缺點的單薄環節和核心環節。（6）確保臨床護理教學質量，避免見習護士發生護理缺點。（7）完善護理統計書寫，加強病案保管。（8）建立護理缺點登記報告制度，發生護理缺點后，要主動采用補救方法，以減少或消除由于護理缺點所造成的影響及不良后果。（9）發生護理缺點的多個有關統計、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得私自涂改、銷毀，以備鑒定。（10）護理缺點出現后要對的、及時解決，認真嚴肅、實事求是，重在總結教訓、接受教育。八、護理質量管理與持續改善為加強護理管理的內涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，注意提高可及性護理服務的品質，保障護理工作的持續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用，增進護理專業質量的持續改善。1、加強對全體護士法律法規的學習，認真貫徹貫徹《核對制度》、《消毒隔離制度》等有關規定，健全護理管理組織體系，實施目的管理責任制，層級負責，職責明確，建立對應的監督與協調機制，健全護理質量管理小組，并定時召開護理質量管理與持續改善的討論會，對提出的問題及時整治并備案。2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（疾病護理常規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量原則（如基礎護理質量原則）、考核原則；完善核心制度、核對制度、差錯報告及解決制度、分級護理制度、急救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規則以及各項質量原則，采用護理質量講評、護士會等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定時考核貫徹狀況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，解決及時，整治方法切實可行。3、完善合理配備護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量規定與患者安全的需要，使病房護士與床位比最少達成0.4:1。4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執業準入，對尚未獲得“護士注冊證”的試用期護士（畢業第一年）不得單獨從事護理技術工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯機制，護理質量管理小組在對護理質量進行定時檢查的基礎上加大隨機檢查力度，每月進行一次各病室在架病歷抽查，發現問題及時整治。6、科室要針對護理工作潛在不安全因素制訂風險管理預案。如：輸液反映的應急預案、靜脈輸液滲漏防止和解決預案、針刺傷的緊急解決預案、藥品引發過敏性休克的風險預案等。7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保護；貫徹基礎護理與等級護理，強化危重病人護理方法的到位，規定臨床基礎護理合格率、危重病