第八十二章

周?chē)窠?jīng)損傷第一節(jié)概述

一、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維：它的功能是將發(fā)自大腦皮質(zhì)的神經(jīng)沖動(dòng)傳入肢體，產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。二、感覺(jué)神經(jīng)纖維：將肢體的各種感覺(jué)傳至大腦相應(yīng)部位。三、植物神經(jīng)纖維：對(duì)肢體的營(yíng)養(yǎng)有一定的作用。損傷分類(lèi)一、Seddon分類(lèi)法

1、神經(jīng)震蕩

2、軸索中斷

3、神經(jīng)斷裂損傷分類(lèi)二、Sunderland

五度分類(lèi)法一度二度三度四度五度損傷分類(lèi)三、按神經(jīng)損傷的原因分類(lèi)

1、原發(fā)性閉合性損傷：（1）神經(jīng)擠壓傷：止血帶、石膏壓迫（2）神經(jīng)挫傷：輕度牽拉傷、沖擊傷（3）神經(jīng)缺傷：刺傷、嚴(yán)重挫傷（4）神經(jīng)牽拉傷：髖關(guān)節(jié)后脫位、臂叢神經(jīng)牽拉傷

損傷分類(lèi)2、繼發(fā)性閉合損傷（1）神經(jīng)牽拉傷：肘外翻畸形（2）神經(jīng)壓迫傷：骨痂、疤痕

損傷分類(lèi)3、開(kāi)放性神經(jīng)損傷（1）鋸器傷：刀、玻璃（2）撕裂傷：機(jī)器絞傷（3）火器傷：槍、彈片病理與生理

一、神經(jīng)干損傷后的病理變化二、神經(jīng)的再生三、神經(jīng)損傷后恢復(fù)：神經(jīng)縫合后先恢復(fù)感覺(jué)，而后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。（1）感覺(jué)功能恢復(fù)痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、本體覺(jué)（2）運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)肌電圖（3）植物神經(jīng)功能恢復(fù)在觸覺(jué)恢復(fù)后、汗腺分泌是最早癥象臨床表現(xiàn)與診斷一、運(yùn)動(dòng)功能障礙受損神經(jīng)所支配的肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失，呈遲緩性癱瘓，肌張力消失，反射消失。二、感覺(jué)功能障礙受損神經(jīng)所支配的皮膚感覺(jué)消失。分別檢查：觸、痛、溫度、位置、本體，手指要檢查二點(diǎn)辨別覺(jué)三、植物神經(jīng)功能障礙早期皮溫增高、潮紅后期皮溫降低、蒼白、發(fā)亮、變薄、干燥臨床表現(xiàn)與診斷四、神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（Tinel征）

1、判斷神經(jīng)損傷的部位

2、檢查再生神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)情況五、神經(jīng)電生理檢查肌電圖、體感誘發(fā)電位治療影響神經(jīng)再生與肌肉功能恢復(fù)的因素：

1、外傷原因

2、神經(jīng)損傷到修復(fù)之間的間隔時(shí)間

3、神經(jīng)損傷的平面

4、神經(jīng)兩斷端之間的間隙

5、年齡

6、外科醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)手術(shù)適應(yīng)征一、神經(jīng)銳性切割傷：一期或延遲一期二、神經(jīng)復(fù)合性損傷：神經(jīng)探查、二期修復(fù)三、閉合性損傷：觀察、探查手術(shù)方式一、一期修復(fù)傷后幾小時(shí)內(nèi)在清創(chuàng)的同時(shí)完成二、延遲一期修復(fù)傷口愈合后2至4周內(nèi)完成三、二期修復(fù)傷后1至3月內(nèi)完成四、晚期修復(fù)傷后6個(gè)月以上手術(shù)方法一、神經(jīng)縫合二、神經(jīng)移植三、神經(jīng)松解四、神經(jīng)植入五、神經(jīng)移位根部分支有三條：肩胛背N---大、小菱形肌提肩胛肌

胸長(zhǎng)N—前鋸肌

膈N

干部分支二條：肩胛N-岡上、下肌—肩外展、外旋

鎖骨下肌支

C5

肩胛背N肩胛上N胸前外側(cè)N

肌皮N

C6正中N

上干前股外側(cè)束正中N外側(cè)頭胸長(zhǎng)N

后股

正中N內(nèi)側(cè)頭前股

C7RN

中干內(nèi)側(cè)束

臂內(nèi)側(cè)皮N

后股胸前內(nèi)側(cè)N-胸小肌

C8上肩胛下N-肩胛下肌下肩胛下N-大園肌后股胸背N-背闊肌T1下干橈N

腋N手外傷一、目的：1、復(fù)習(xí)手部解剖、功能的特點(diǎn)2、了解手外傷的檢查方法3、熟悉手外傷的治療原則二、講授內(nèi)容：手的解剖、生理、手外傷的檢查及治療原則三、自學(xué)內(nèi)容：手部常見(jiàn)的開(kāi)放性損傷手的功能解剖骨與關(guān)節(jié)

縱弓5個(gè)橫弓2個(gè)（腕橫弓、掌橫弓）手部骨關(guān)節(jié)分為四組：第一組：2、3掌骨、小多角骨、頭狀骨第二組：拇指、第一掌骨、大多角骨第三組：食指（單獨(dú)活動(dòng)的伸、屈肌）第四組：中環(huán)小指骨、4、5掌骨、鉤狀骨手的功能解剖肌與腱外來(lái)肌腕關(guān)節(jié)屈、伸肌群指伸肌群（包括拇伸肌）指屈肌群（包括淺、深肌和拇屈曲肌群）內(nèi)在肌骨間肌蚓狀肌大、小魚(yú)際肌手的功能解剖神經(jīng)

正中神經(jīng)分出肌支及4條指感神經(jīng)尺神經(jīng)分深、淺2支橈神經(jīng)手的功能解剖血管橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈在掌部形形成許多弓掌側(cè)、背側(cè)指動(dòng)脈各2條主要靜脈位于背側(cè)、尺側(cè)與橈側(cè)手的功能解剖休息位自然靜止姿勢(shì)功能位最常采用和功能最大的姿勢(shì)相當(dāng)于握小球的體位保護(hù)位為了手術(shù)需要的特殊體位固定手外傷的檢查病史采集

受傷時(shí)間、就診時(shí)間受傷地點(diǎn)、環(huán)境狀況

致傷原因：致傷物、機(jī)理、暴力大小、方向、作用時(shí)間長(zhǎng)短等

傷口現(xiàn)狀：污染、出血、組織挫傷等

已采取的急救措施及早期治療目前的功能與病變手外傷的檢查一般檢查：手的姿勢(shì)皮膚創(chuàng)口手部畸形垂腕畸形拇指內(nèi)收—旋后位畸形槌狀指畸形鈕孔畸形鵝頸畸形手外傷的檢查血管損傷的檢查

Allen實(shí)驗(yàn)：檢查尺、橈動(dòng)脈的通暢和吻合情況神經(jīng)損傷的檢查營(yíng)養(yǎng)性變化：皮膚干燥是神經(jīng)損傷的早期癥狀（碘淀粉實(shí)驗(yàn)或茚三酮試驗(yàn)）感覺(jué)的檢查：（深、淺感覺(jué)）觸覺(jué)、痛覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)、Mobery拾物實(shí)、

Tinel征、運(yùn)動(dòng)的檢查手外傷的檢查肌腱損傷的檢查（休息位姿勢(shì)發(fā)生改變）屈拇長(zhǎng)肌腱斷裂屈指深、淺肌腱斷裂伸指總肌腱斷裂骨關(guān)節(jié)損傷的檢查

X線片手外傷處理原則早期正確的急救處理早期徹底清創(chuàng)正確處理深部組織損傷早期閉和創(chuàng)口正確的術(shù)后處理手部骨折和脫位處理原則早期準(zhǔn)確復(fù)位和牢固的固定早期消滅創(chuàng)面不需要固定的部位一定不要固定：鼓勵(lì)早期功能鍛煉常見(jiàn)的手部骨折和脫位腕舟骨骨折第一掌骨基底部骨折(Bennett`s)掌骨頭骨折第2—4掌骨骨折月骨脫位：易壓迫正中神經(jīng)，出現(xiàn)腕管綜合癥易發(fā)生缺血性壞死肌腱損傷肌腱有本身的血循環(huán)和淋巴回流，有滑液的交換肌腱的縫合方法抽出縫合編織縫合

Kessler`S治療方案盡可能一期縫合，早期功能鍛煉第六十五章關(guān)節(jié)脫位一、目的

1、了解肩及髖關(guān)節(jié)的診斷及復(fù)位方法。

2、熟悉肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及小兒橈骨小頭半脫位的診斷及復(fù)位方法

二、講授內(nèi)容

1、

關(guān)節(jié)脫位概論。

2、肩、髖關(guān)節(jié)脫位的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。肘關(guān)節(jié)及小兒橈骨小頭半脫位的診治。概論定義命名側(cè)別+病因+脫位關(guān)節(jié)名稱+遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向分類(lèi)：按脫位發(fā)生的原因：創(chuàng)傷性、先天性、病理性、習(xí)慣性按脫位發(fā)生的時(shí)間：新鮮脫位、陳舊性脫位按關(guān)節(jié)腔是否與外界空氣相通：閉和性、開(kāi)放性臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)

：外傷史、疼痛、腫脹關(guān)節(jié)功能喪失

特有表現(xiàn)：畸形

、彈性固定

、

關(guān)節(jié)空虛檢查有無(wú)并發(fā)癥

：神經(jīng)、血管損傷、骨折、骨化性肌炎、骨壞死X線檢查治療治療原則：及早復(fù)位固定功能鍛煉第一節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位解剖：由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)囊分類(lèi)：前脫位、后脫位、下脫位、盂上脫位病因：多由間接暴力引起臨床表現(xiàn)外傷史患處腫脹、疼痛、功能喪失

姿勢(shì)方肩畸形Dugas征X線檢查治療復(fù)位固定功能鍛煉肘關(guān)節(jié)脫位解剖分類(lèi)：

1、后脫位

2、外側(cè)方脫位

3、內(nèi)側(cè)方脫位

4、前脫位脫位機(jī)理臨床表現(xiàn)特征

1、肘部明顯畸形

2、肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位

3、肘后三角失去正常關(guān)系

4、肘前方可摸到肱骨遠(yuǎn)端，肘后可摸到半月切際

5、前臂縮短，肘關(guān)節(jié)周徑增粗。

6、X線檢查可了解脫位及有無(wú)合并骨折

7、注意有無(wú)正中-尺神經(jīng)的損傷治療復(fù)位固定功能鍛煉橈骨小頭半脫位脫位機(jī)理臨床表現(xiàn)：

1、有上肢被牽拉病史

2、肘部疼痛，不愿用手取物和活動(dòng)肘部，撓癢

3、局部壓痛，

肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)痛

4、X線片治療：手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位解剖：

髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭組成，髖臼深而大，能容納股骨頭之大部份。

關(guān)節(jié)囊及周?chē)g帶較堅(jiān)強(qiáng)。分類(lèi)：后脫位

前脫位

中心脫位

髖關(guān)節(jié)后脫位脫位機(jī)理分類(lèi)：

單純性髖關(guān)節(jié)后脫位髖臼后緣有單塊大骨折片

髖臼后緣有粉碎性骨折

髖臼緣及后也有骨折

合并股骨頭骨折臨床表現(xiàn)1、

有明確的外傷史

2、

髖部疼痛，功能障礙

3、

患肢有屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，有彈性固定

4、

患肢縮短

5、

大粗隆上移，臀部可摸到股骨頭

6、

注意有無(wú)坐骨神經(jīng)損傷

7、

X線檢查治療復(fù)位固定功能鍛煉髖關(guān)節(jié)前脫位脫位機(jī)理分類(lèi)：

閉孔下脫位

恥骨下脫位髂骨下脫位

臨床表現(xiàn)1、

有明顯的外傷史

2、

患肢有外展、外旋、屈曲位畸形，有彈性固定

3、

腹股溝下腫脹，可摸到股骨頭

4、

患肢增長(zhǎng)

5、

X線片治療復(fù)位固定功能鍛煉髖關(guān)節(jié)中心脫位脫位機(jī)理分類(lèi)：1、

第一型：?jiǎn)渭冃泽y臼內(nèi)側(cè)方骨折（恥骨部分）

2、

第二型：髖臼后方有骨折（坐骨部分）

3、

第三型：髖臼頂部有骨折（髂骨部分）

4、第四型：髖臼全面受破壞（爆破型骨折）臨床表現(xiàn)1、

強(qiáng)大暴力外傷史

2、

休克

3、

傷處腫脹、疼痛、功能障礙

4、

可合并內(nèi)臟損傷

5、

X線檢查、CT檢查治療1、

積極處理休克及內(nèi)臟損傷

2、

骨牽引：適用于股骨頭內(nèi)移較

3、

切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定鎖骨骨折解剖病因及分類(lèi)：間接暴力成人短斜形骨折兒童青枝骨折直接暴力粉碎性骨折臨床表現(xiàn)

骨折后局部腫脹明顯，壓痛明顯，可摸到骨折端，常用健側(cè)手掌支撐患肢肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)偏斜，使胸鎖乳突肌松弛而減輕疼痛。

治療1、

兒童青枝骨折可用三角巾懸吊患肢

3周。

2、骨移位的骨折可用手法復(fù)位+8字繃帶固定

術(shù)后處理

3、開(kāi)放性骨折或粉碎性骨折可用切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定。肱骨干骨折解剖病因與分類(lèi)：

肱骨干上、中1/3骨折大都由直接暴力所致，多為橫骨折或粉碎性骨折。肱骨干下1/3骨折多由間接暴力所致，多為斜骨折或螺旋骨折，大都有成角移位。

肱骨干骨折

臨床表現(xiàn)：局部有腫脹、畸形、壓痛、反常活動(dòng)及骨擦感，合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，有垂腕、垂指畸形。

治療：

1、

手法復(fù)位+石膏固定+功能鍛煉

2、手法復(fù)位失敗者可切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定+功能鍛煉

3、合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，觀察期間應(yīng)安裝伸腕伸指彈力裝置，以防止前臂屈肌群攣縮及手指關(guān)節(jié)僵硬。肱骨髁上骨折解剖分類(lèi)：伸直型屈曲型

伸直型肱骨髁上骨折

病因臨床表現(xiàn)：

1、

肘部腫脹、壓痛、向后突出及屈曲位畸形。

2、

有骨擦感及反常活動(dòng)。

3、若有血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥時(shí)，

運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙。

伸直型肱骨髁上骨折

治療：

1、

手法復(fù)位+石膏托固定

2、持續(xù)骨牽引+石膏托固定

3、

手術(shù)探察血管、神經(jīng)，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

術(shù)后處理：

1、

患肢抬高，幫動(dòng)、靜脈回流，減輕腫脹。

2、

密切觀察患肢末梢循環(huán)。

3、

攝X線片了解受傷情況。

4、

指導(dǎo)功能鍛煉。

5、

4周拆石膏。屈曲型肱骨髁上骨折

較少見(jiàn)，多由直接暴力引起。骨折線的方向及骨折遠(yuǎn)端的移位方向與伸直型相反。治療：治療原則與伸直型相似，但復(fù)位方向相反，復(fù)位后用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40度—60度。前臂雙骨折解剖：

1、前臂骨骼由尺、橈兩骨組成。

2、前臂具有獨(dú)特的旋轉(zhuǎn)功能

3、骨間膜其纖維方向起自橈骨，斜向內(nèi)下而至尺骨

4、前臂正中立位，兩骨干中部距離最寬

前臂雙骨折病因與分類(lèi)：直接暴力間接暴力

扭轉(zhuǎn)暴力

移位特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)：局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動(dòng)、骨擦感及功能障礙臨床表現(xiàn)。

橈骨下端骨折解剖病因與分類(lèi)

1、伸直型橈骨下端骨折（Colles骨折）

2、屈曲型橈骨下端骨折（Smith骨折）臨床表現(xiàn)

側(cè)面觀呈“銀叉”畸形正面觀呈“槍刺刀”畸形

橈骨下端骨折治療：手法復(fù)位+石膏固定+功能鍛煉

術(shù)后處理：

1、

患肢抬高

2、

功能鍛煉

3、2周后改功能位石膏固定，4周拆石膏。

下肢骨折股骨頸骨折解剖

頸干角

110°～140°，平均為127°

血供：股圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈

股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支

旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支

股骨頸骨折分類(lèi)

1、按骨折線的部位：股骨頭下骨折經(jīng)股骨頸骨折基底骨折。⒉按骨折線方向：內(nèi)收骨折外展骨折⒊按移位程度（Garden分型）

GardenⅠ型

GardenⅡ型

GardenⅢ型

GardenⅣ型

股骨頸骨折臨床表現(xiàn)與診斷

㈠

癥狀

㈡

體征：畸形

疼痛

功能障礙

患肢縮短

㈢

X線片

股骨頸骨折治療

㈠

治療原則

㈡

內(nèi)固定方法：

Smith-Petersen三翼釘

多枚骨圓針低角度固定

多枚螺紋釘固定

Richards釘

預(yù)后

主要并發(fā)癥是骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死股骨干骨折

解剖概要

病因

⒈直接暴力，⒉間接暴力，

分類(lèi)

上1/3、中1/3和下1/3骨折

股骨干骨折臨床表現(xiàn)與診斷：

大腿畸形，反常活動(dòng)，骨磨擦音和骨磨擦感，腫脹、青紫，疼痛、壓痛，功能障礙。對(duì)股骨干骨折，特別是下1/3骨折，應(yīng)摸足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。

X線片

股骨干骨折㈠

非手術(shù)療法

新生兒用繃帶固定或膠布筒固定

３歲以內(nèi)用垂直懸吊牽引

３～８歲作皮膚牽引

大于8歲的兒童和成人作骨牽引

㈡手術(shù)療法髓內(nèi)釘固定鋼板螺絲釘固定

股骨干骨折手術(shù)指征：

非手術(shù)治療失敗；

伴有多發(fā)性損傷，如頭部損傷；

伴有股動(dòng)脈損傷而需修補(bǔ)者；

老年患者不宜臥床過(guò)久者；

病理性骨折。脛骨平臺(tái)骨折病因和發(fā)病機(jī)理

分型

1．單純脛骨外髁劈裂骨折,常見(jiàn)于年輕人。

2．外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折

3．單純平臺(tái)中央塌陷骨折

4．內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，常見(jiàn)于高齡骨質(zhì)疏松者。

5．脛骨內(nèi)、外髁骨折

6．脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。脛骨平臺(tái)骨折治療方案

1．單純劈裂骨折無(wú)明顯移位石膏托固定

移位明顯切開(kāi)復(fù)位+松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定

2．伴有平臺(tái)塌陷的劈裂骨折切開(kāi)復(fù)位+松質(zhì)螺釘固定

3.脛骨髁中央的塌陷骨折

在1cm以內(nèi)膏固定

過(guò)1cm手術(shù)切開(kāi)復(fù)位+石膏固定

4、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折無(wú)移位石膏固定

骨塌陷者切開(kāi)復(fù)位

5.對(duì)于第5型骨折切開(kāi)復(fù)位+用螺栓或松質(zhì)骨螺釘6．第6型骨折切開(kāi)復(fù)位+髁鋼板或T形鋼板

脛腓骨干骨折臨床特點(diǎn)治療

⒈

手法復(fù)位外固定穩(wěn)定性骨折保持15°