醫路有你兒童肺炎支原體肺炎

診療指南(2023年版)解讀2023-02-180102040503重癥和危重癥的早期預警指標影像學表現鑒別診斷MPP診療流程圖定義目錄CONTENTS肺炎支原體肺炎(MPP)是我國5歲及以上兒童最主要的社區獲得性肺炎(CAP)。如何早期發現重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發生是MPP診治的核心和關鍵問題。指南意義：指導和規范兒科醫師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫療負擔等。定義Part01定義肺炎支原體肺炎(MPP)：指肺炎支原體(MP)感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)：指MPP患兒使用大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，仍持續發熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現肺外并發癥者。大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞(PE)等時，患兒可出現氣促或呼吸困難；發生肺栓塞的患兒還可出現胸痛和咯血；發生肺外并發癥時可出現相應臟器損傷的臨床表現。肺外并發癥可發生于皮膚粘膜、神經系統、血液系統、循環系統等，出現相應各系統受損的表現，常見肺外并發癥見第十部分。少數MPP可發展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關。影像學表現Part02影像學表現影像學表現是臨床判斷病情嚴重程度和評估預后的主要依據之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側病變較雙側多見，病灶內可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現中5DNA或MPIgM抗體一般在感染后45d出現，可作為早期感染的診斷指標。顆粒凝集法(PA法)是實驗室測定血清MP6IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現假陽性，因此判定抗體檢測結果務必結合臨床和影像學特征作綜合分析。影像學表現(二)一般檢查外周血白細胞總數一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發熱3d后出現中性粒細胞占比、(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、D7DNA或RNA陽性。鑒別診斷Part03與病毒性肺炎鑒別腺病毒(ADV)肺炎1、二聚體≥5mg/L(正常參考范圍010巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當MPP患兒出現抽搐、意識改變等癥狀時，應考慮這些疾病。012.循環系統受累包括心臟內血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒，應注意這些并發癥。023.血液系統受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血等，當外周血出現三系或某一系明顯減少時，應注意這些并發癥。034.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、中毒性壞死性表皮松解癥(TEN)以及MP誘發的皮疹黏膜炎7天內(絕大多數患兒在此期間病情發展達高峰)、全身性糖皮質激素使用之前進行判斷為宜。04輕癥7.CRP、LDH、D二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發展為NP的可能；還應考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細支氣管炎。影像學表現為(2)患兒，多有過敏體質，常出現喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫生對MP細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。危重癥指存在呼吸衰竭和(或)危及生命的嚴重肺外并發癥，需行機械通氣等生命支持者。重癥和危重癥的早期預警指標Part04重癥和危重癥的早期預警指標以下指標提示有發展為重癥和危重癥的風險：(1)治療后72h持續高熱不退；(2)存在感染中毒癥狀；(3)病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；(4)CRP、LDH、D1310d以內，病程14d以后仍持續發熱，病情無好轉者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現的異質性，應根據分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應常規使用全身性糖皮質激素治療；重癥患兒應采取不同側重的綜合治療(抗感染、糖皮質激素、支氣管鏡、抗凝等聯合)，既要關注混合感染，也要準確識別和治療過強炎癥反應及細胞因子風暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發生機率。一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規和炎癥指標等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質平衡。結合病情給以適當氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態并禁食者，需補充水和電解質。干咳明顯影響休息者，可酌情應用鎮咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。抗MP治療大環內酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔33個療程，由靜脈轉換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環內酯類抗菌藥物治療后72h，根據體溫情況等初步評價藥物療效。克拉霉素用法：1050mg/(kg.d)，療程一般為1045mg/(kg.d)，療程1010mg/(kg.d)，療程10155歲：816歲：814d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程714d。糖皮質激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規應用甲潑尼龍2mg/(kg.d)，部分重癥患兒可能無效，需根據臨床表現、受累肺葉數量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經驗或療效調整劑量，可達4-6mg/（kg.d）。胸腔引流中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。(七)預防性抗凝治療存在D2周。混合感染治療抗細菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯合應用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規聯合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗細菌治療方案應參考兒童CAP、HAP規范和指南。當所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。混合感染治療抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應用IVIG治療，是否應用西多福韋根據藥物可及性、免疫功能狀態以及病情決定。合并流感時，可應用抗流感藥物。混合鼻病毒和RSV等感染，可對癥治療。混合感染治療原發性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應用大劑量糖皮質激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B(含脂質體)。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B(含脂質體)治療。抗真菌治療中藥根據辨證施治原則，MPP可以聯合使用清熱宣肺等中藥治療。其他并發癥治療PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學穩定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實驗室監測。血流動力學不穩定時，應用普通肝素抗凝，負荷量75u/kg，靜點(大于10分鐘)。初始維持量：>1歲，20u/(kg.h),泵維。溶栓時，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應根據活化部分凝血活酶時間(APTT)調整普通肝素用藥，目標為正常值1.5193周。病情重者，應用糖皮質激素聯合或不聯合IVIG。常規劑量甲潑尼龍劑量17天。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規劑量無效的患兒，2周內減停。5.皮膚黏膜損害4周隨診。一旦出現下列三項之一，應考慮本病，并進行胸部CT檢查確診：(1)運動耐力下降，或持續喘息或新出現喘息、呼吸費力；(2)肺部固定濕性啰音其他并發癥治療PE，胸骨上窩凹陷；(3)肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復治療外，糖皮質激素及時早期治療是關鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍106個月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射(根據病情采取不同劑量)，病情穩定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應及時停用。其他并發癥治療閉塞性支氣管炎對于容易發生閉塞性支氣管炎的高危人群,當MPP急性炎癥控制后，無論有無持續咳嗽或氣促的表現，當出現以下表現之一時，可診斷本病：(1)支氣管鏡下發現亞段及次亞段支氣管遠端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；(2)超過6個月以上病程，胸部影像學顯示肺不張未完全吸收，近3個月內病變變化不明顯。對于發生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現氣道再通。對于鏡下診斷>3個月、閉塞遠端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質激素具有抑制纖維組織增生，促進其吸收的作用，病程早期(膜性閉塞性支氣管炎期)應用可能有效。其他并發癥治療其他部分MPP引起的支氣管擴張可恢復，超過6個月未恢復者考慮后遺癥，支氣管擴張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎并存。機化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張并存。目前均無確切治療方法。MPP診療流程圖附件Part01MPP診療流程圖附件謝謝Part02兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識〔2021〕解讀

主要內容1.指南出臺背景4.臨床特點、影像學改變指南出臺背景1.肺炎支原體〔Mycoplasmapneumoniae,MP〕使兒童社區獲得性肺炎〔Community-acqquiredpneumonma.CAP〕的重要病源之一，肺炎支原體肺炎〔Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP〕占住院兒童CAP的10%-40%，是兒科醫師廣泛關注的臨床問題。指南出臺背景2.什么是社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎。3.標準MPP的診斷，抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟需標準。MP是什么？MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭氏染色陰性，難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖，中層為含膽固醇的脂質成分，形態結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP是什么？MP直徑2-5μm，，是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固有耐藥。

不同抗生素的作用機制：抑制細菌細胞壁的合成〔青霉素類和頭孢菌素類等〕、與細胞膜相互作用〔多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等〕、干擾蛋白質的合成〔氨基糖苷類、四環素類和氯霉素等〕、抑制核酸的轉錄和復制抑制〔大環內酯類等〕。

MP感染致病機制1.MP侵入呼吸道后，定位于纖毛之間，粘附于上皮細胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細胞的吞噬。2.MP粘附于宿主細胞后期合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細胞的氧化應激反響，并分泌社區獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征〔CARDS〕毒素對呼吸道上皮造成損傷。3.MP感染除引起呼吸系統病癥外，同時也能引起其他系統的表現，提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環節在MP感染的致病中起重要作用。臨床表現呼吸系統：1.發熱咳嗽為主要表現。中高熱多見，也可無熱。2.病初大多呈刺激性干咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續2周甚至更長。3.多數患兒精神狀況良好，而嬰幼兒病癥相對較重，可出現喘息和呼吸困難。4.年長兒肺部濕羅音出現相對較晚，可有肺部實變征。5.可合并胸腔積液和肺不張，也可發生縱膈積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。

其他系統表現大約25%的患兒出現包括皮膚、黏膜系統；心血管系統；血液系統；神經系統；消化系統等。常發生于起病2d至數周。也有一些患兒肺外表現明顯而呼吸道病癥輕微。其他系統表現皮膚黏膜損傷常見：表現多樣，斑丘疹多見，重者表現為斯-瓊綜合征〔滲出性多形紅斑〕〔Stevens-Johnsonsyndrom〕,黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水皰、糜爛和潰瘍。其他系統表現心血管系統：心血管系統受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現胸悶頭暈襲擊面色長白出冷汗等病癥。血液系統以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、嗜血細胞綜合癥、DIC等。其他系統表現MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經系統：神經系統可有吉蘭-巴雷綜合征〔Guilain-Barresyndrom〕、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水表現。消化系統：消化系統受累可引起肝大和肝功能障礙，少數患兒表現為胰腺炎。其他：腎小球腎炎、IgA腎病、中耳炎、突發性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節炎和橫紋肌溶解。難治性支原體肺炎〔RMPP〕尚無明確定義，目前普遍指MPP經大環內酯類抗菌藥物正規治療7d以上，臨床征象加重，仍持續發熱，肺部影像學加重者，可考慮RMPP。年長兒多見，病情較重。發熱及住院時間長。常表現為持續發熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學進行性加重，表現為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死型肺炎和肺膿腫。易累及其他系統，甚至引起多器官功能障礙。影像學表現胸片表現有以下4種類型1.與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影。2.與病毒性肺炎類似的間質性改變。3.與細菌新肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影。4.單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒那么以肺實變和胸腔積液多見。影像學表現小葉性肺炎樣胸片改變節段性肺炎間質性改變肺門淋巴結腫大影像學表現MPP的CT影像可表現為結節狀或小斑片狀影、毛玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結腫大、胸腔積液等。局部MPP可表現為壞死性肺炎。影像學表現壞死性肺炎〔NP〕NP迄今尚無統一和明確的定義。壞死是一個病理學名詞，是指肺實質液化壞死，而壞死物質去除后可有空洞形成。肺膿腫與NP都有肺組織壞死。有的學者認為NP和肺膿腫的界定是主觀性的，大的空洞命名為肺膿腫，小的多發空洞那么為NP。也有學者認為，NP與肺膿腫、膿胸及肺壞疽一樣，均是肺炎鏈球菌性肺炎的化膿性并發癥，單一空洞為肺膿腫，多發空洞為NP。然而近10年來，多數學者認為NP是一種影像學診斷，為繼發于復雜性肺炎的正常肺實質缺損，同時伴有多個含氣或液體的薄壁空洞形成，增強CT上邊緣無強化。目前多數研究均采用此定義。肺實變叫間質病變吸收慢，合并混合感染是吸收亦慢。一般4周時大局部吸收，8周時完全吸收；也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復的報道。實驗室診斷病原學診斷1.1.別離培養：叢飛延緩厄爾咽喉鼻咽部胸水或體液中別離出MP是診斷MP感染的可靠標準。1.2.血清學診斷：包括特異性試驗〔明膠顆粒凝集試驗PA和酶聯免疫吸附試驗ELISA〕和非特異性試驗〔冷凝集試驗CA〕。1.3.單次測定MP-IgM陽性對診斷MP近期感染有價值。1.4.核酸診斷：核酸診斷技術特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。包括RT-PCR技術，環介導的等溫擴增(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等。但須注意區分攜帶狀態，因為MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續攜帶的中位數時間為7周，個別長達7個月之久。實驗室診斷病原學診斷核酸和血清學2種方法的聯合檢測。實驗室診斷血氧飽和度測定：警惕低氧血癥外周血細胞計數：白細胞(WBC)計數多正常，重癥患兒的WBC計數可>10×10^9/L或<4×10^9/L。局部患兒出現血小板增多。C反響蛋白(CRP):多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)-激素Coombs'試驗陽性D-二聚體檢測降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區分MP和非MP病原診斷和鑒別診斷診斷：臨床上有肺炎的表現和／或影像學改變，結合MP病原學檢查即可診斷為MPP。鑒別診斷：細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等局部MPP可以混合細菌和病毒性感染。治療治療原那么MPP-般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環內酯類抗菌藥物治療耐大環內酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療。抗MP治療環內酯類抗菌藥物：首選包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，療程10~14d，個別嚴重者可適當延長。停藥指征：應以臨床病癥、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。非大環內酯類抗菌藥物對大環內酯類抗菌藥物的耐藥者。四