重癥病人胃腸功能的那些事提綱胃腸道生理特點胃腸功能障礙腸功能衰竭及其相關概念腹瀉、腸內營養不耐受及其處理腹脹、胃腸動力障礙及其處理應激性潰瘍及其處理關于急性胃腸損傷的推薦意見

胃腸道生理結構胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫功能屏障功能分泌功能腸粘膜屏障上皮結構屏障粘液屏障免疫屏障生態屏障動力屏障粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌

(膜菌群)粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮氏鏈球菌、優桿菌粘膜遠層：大腸桿菌、腸球菌（腔菌群）

原籍菌群外籍菌群

腸道正常菌群分布提綱胃腸道生理特點胃腸功能障礙腸功能衰竭及其相關概念腹瀉、腸內營養不耐受及其處理腹脹、胃腸動力障礙及其處理應激性潰瘍及其處理關于急性胃腸損傷的推薦意見重癥患者如重癥感染、急性重型胰腺炎、創傷、燒傷、病理產科、大手術后、血型不合輸血、暴發性肝炎等，病死率高達60%以上，其中腸功能損傷的發生率為58.2%。腸功能損傷是啟動MODS的重要環節。腸道是MODS的啟動器官腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運動障礙3.黏膜屏障受損細菌、內毒素移位細胞因子、炎癥介質作用MODS發生發展細菌過度繁殖、遷移一、

危重病人的腸功能衰竭“腸衰竭”在50年代即在文獻中出現并沿用至今,但是沒有完整的含義IrvingM定義(1956)：“功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收”Fleming與Remington定義(1981)“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養的最低需要量”Deitch定義,“腸功能障礙”定為腹脹,不耐受食物5天以上;而“腸衰竭”則為應激性潰瘍出血與急性膽囊炎胃腸功能障礙的定義

粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004，311（2）65-67

功能性腸腸道絕對減少型：短腸綜合征小腸實質廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻,急性,可逆轉以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時伴有消化吸收功能的障礙,如嚴重創傷、出血、休克所致的腸功能障礙

黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004，311（2）65-67腸功能障礙的分型14腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問題：動力障礙吸收不良腹瀉應激性潰瘍無結石性膽囊炎腹腔高壓腸源性感染……CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:123–127法國的一個多中心研究幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難約2/3的ICU病人發生胃腸動力障礙40％的ICU表現為腹瀉或對腸內營養不耐受16％的病人表現為便秘MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453

ICU病人胃腸功能障礙的流行病學調查粘膜結構消化液、粘液sIgA……腸道菌群機械屏障化學屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收內分泌功能免疫功能屏障功能

危重病人的腸屏障功能障礙缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環細菌或內毒素易位肝臟“腸－肝－循環”假設缺血缺氧通透性增加淋巴系統血液循環細菌內毒素易位胸導管“腸－淋巴－胸導管－循環”假說炎癥信號MagnottiLJ,DeitchEABurns,bacterialtranslocation,gutbarrierfunction,andfailureJBurnCareRehabil.2005;26(5):383-91

Increasedintestinalpermeabilityisassociatedwiththedevelopmentofmultipleorgandysfunctionsyndromeincriticallyillpatients

47例ICU病人每日檢測雙糖試驗（LMR）動態觀察腸粘膜通過性發現MODS的發生伴有腸黏膜通透性異常且在MODS發生前即出現作者認為危重病人發生MODS與腸黏膜功能障礙有因果關系CJ.DoigetalAmJ.respirCritCareMed1998;158:444ICU病人腸道通透性的變化有MODS有關

有效的循環、氧供腸內營養組織特需的營養(tissuespecificnutrient)

減少損害屏障的因素黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004，311（2）65-67腸粘膜屏障的維護

二、腹瀉、腸內營養不耐受吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關性腹瀉腹瀉的分類病理生理基礎腸粘膜結構改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調：抗生素相關腹瀉腸內營養輸注技術不良藥物：導瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等ICU病人腹瀉的常見原因糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內營養制劑---氨基酸配方、預消化配方添加消化酶或消化液回輸腸道細菌制劑抗生素相關腹瀉優化腸內營養輸注技術

腹瀉－－腸內營養不能耐受的處理加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消化酶警惕感染性腹瀉臨床表現中毒癥狀重，常有發熱腹痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見

三、腹脹、胃腸動力障礙

幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通臨床表現為：腹脹、嘔吐、腹腔高壓伴發胃腸動力障礙的患者平均ICU滯留時間較無胃腸動力障礙者長5天前者死亡率也明顯高于后者（31%VS16%）MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453腹脹的通常處理

原因腹腔內感染、炎癥包括吸收不良電解質紊亂腸系膜血流減少：休克sepsis腸道菌群改變顱內壓增高藥物：鎮靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類處理針對病因處理控制原發病胃腸減壓胃腸動力藥胃復安、新斯地明紅霉素、高滲液體腸內營養

四、應激性潰瘍應激相關性粘膜病急性胃黏膜糜爛應激性潰瘍急性胃粘膜病變胃腸道彌漫性出血胃腸道黏膜糜爛應激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化有臨床學者認為是MODS的一部分也有認為是胃腸功能衰竭的表現（

Deitch,2000

）應激性潰瘍不但是胃腸道功能障礙的一種表現,也代表著全身有微循環灌注不良、氧供不足的現象

——黎介壽應激性潰瘍中國實用外科雜志1998;18:45-47

——黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004，311（2）65-67應激性潰瘍發生的病因（應激源）重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）嚴重燒傷（又稱Curling潰瘍）嚴重創傷及各種困難、復雜的大手術術后全身嚴重感染（sepsis）多臟器功能障礙綜合征(MODS/MOF)休克、心、肺、腦復蘇術后心腦血管意外嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等應激性潰瘍防治建議,中華醫學雜志編輯委員會中華醫學雜志,2002,82(14):1000-1001胃粘膜缺血、缺氧線粒體ATP合成障礙喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力H+逆擴散至細胞內細胞酸中毒，自溶、死亡粘膜潰瘍粘膜細胞再生障礙“胃粘膜缺血、缺氧”學說組織低灌注立即輸血補液，維持正常的血液循環迅速提高胃內pH，使之≥6凝血障礙者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復合物等，以及其他促進凝血的藥物藥物不能控制病情者，應立即作緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在內鏡下作止血治療經藥物和內鏡介入治療，仍不能有效止血者，在情況許可下，也可考慮外科手術治療在出血停止后，應繼續應用抗潰瘍藥物，直至潰瘍愈合應激性潰瘍防治建議,中華醫學雜志編輯委員會中華醫學雜志,2002,82(14):1000-1001應激性潰瘍出血的處理可防止胃擴張清除胃內胃酸，以免加重對已損害粘膜的侵蝕;沖碎胃內的血凝塊,減輕胃脹胃腔空癟后,局部藥物可直接與胃粘膜接觸發生作用了解出血情況放置胃管引流及沖洗應激性潰瘍出血的處理出血量的判斷目前比較公認的消化道“大出血”定義明顯的出血（嘔血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡樣”液體，便血或黑便），同時出血24小時內收縮壓下降20mmHg以上；心率增加20次/分鐘以上；坐位時收縮壓下降10mmHg以上；或血紅蛋白下降2g/dL以上，并且輸血后測定的血紅蛋白數值不高于所輸血的單位數減2g/dL。出血是否停止的判定:提示活動性出血反復嘔吐或頻繁排黑便生命體征不平穩，心率增快腸鳴音活躍；經胃管監測有出血情況提示出血停止：排便間隔時間延長,黑便由稀轉干生命體征轉平穩；胃管引流液顏色越來越淺或無色說明出血停止。提綱胃腸道生理特點胃腸功能障礙腸功能衰竭及其相關概念腹瀉、腸內營養不耐受及其處理腹脹、胃腸動力障礙及其處理應激性潰瘍及其處理關于急性胃腸損傷的推薦意見目前對于危重患者的GI功能及GI功能障礙缺乏統一的、客觀的定義及分級。很多GI問題的治療策略無法共同交流，臨床及科研受限。目前更多的治療策略是依據經驗（experience），而不是證據（evidence）術語及定義1.胃腸功能（Gastrointestinalfunction）完整功能的前提：足夠的食物灌注、各種消化液及免疫物質的分泌、正常的胃腸蠕動、與腸道共生菌的相互作用缺陷：缺乏測定胃腸功能的工具或標志物（e.g.血漿瓜氨酸及腸脂肪酸結合蛋白？）CurrOpinCritCare2010；16:159–1642.急性胃腸損傷（AcuteGastrointestinalInjury,AGI）胃腸功能障礙或衰竭(gastrointestinaldysfunctionorfailure):指用于描述ICU以外的各種胃腸道癥狀（e.g.腹痛、嘔吐）及診斷（e.g.胃腸炎、腹腔高壓）。AGI：急性病引起的危重患者（ICU內）胃腸功能障礙或衰竭。CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:123–127AGI分級2.1AGIgradeI(riskofdevelopingGIdysfunctionorfailure)：胃腸功能部分受損，一次打擊后出現的胃腸道癥狀例：腹部手術后第一天的惡心嘔吐、腸鳴音減弱，休克早期的腸蠕動減少特點：暫時性、自限性Management常伴隨一般情況的好轉而消失，無需特殊處理損傷后24-48h內開始早期腸道喂養（1B）盡可能減少使用削弱胃腸動力的藥物，比如兒茶酚胺類、類罌粟堿等（1C）IntensiveCareMed2009;35:2018–2027CritCareMed2000;28(8):2893–2897IntensiveCareMed2008;34(3):454–4602.2AGIgradeII(gastrointestinaldysfunction):急性發生的胃腸道癥狀，胃腸道的消化吸收功能受損，需要外界干預才能滿足機體對營養物質和水分的需求例：胃輕癱伴高度胃殘留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、腹高壓I級（腹內壓12–15mmHg）、肉眼可見胃內容物或糞便內有血、喂養不耐受喂養不耐受：72h內的喂養嘗試仍然不能通過腸內途徑達到20kcal/kgBW/day的喂養目標Management腹高壓的治療（1D）恢復胃腸動力，比如促動力療法（1C）腸內喂養應當開始或繼續，即使存在高度胃殘留或反流、喂養不耐受，也應當考慮定期嘗試小劑量腸內營養（2D）對于胃輕癱的病人，如果促動力藥物無效，應考慮開始幽門后喂養（2D）2.3AGIgradeIII(gastrointestinalfailure):胃腸功能衰竭，即使外界干預，胃腸功能也無法恢復。表現為持續性的腸內喂養不耐受，治療后仍無法改善，可能導致MODS的持續及加重例：高度胃殘留、持續性的胃腸麻痹、出現腸管擴張或進一步加重、腹高壓進展為II級（腹內壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓小于60mmHgManagement腹高壓的監測及靶向性治療（1D）排除可能存在的腹部其他問題，如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血等改善胃腸麻痹的藥物盡可能停用（1C）定時嘗試小劑量腸內營養（2D）避免使用早期（入ICU的前7d）腸外喂養來補充不足的腸內營養（增加院內感染的發生率）（2B）NEnglJMed

2011;365(6):506–5172.4AGIgradeIV(gastrointestinalfailurewithsevereimpactondistantorganfunction):導致有遠發器官功能障礙的病人的一般情況急性惡化，直接及立即威脅生命，同時加重MODS及休克例：腸管缺血壞死，胃腸道出血導致失血性休克，需要減壓的腹腔間隙綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS），Ogilvie’ssyndromeOgilvie’ssyndrome又名急性結腸假性梗阻癥(acutecolonicpseudoobstruction)。其特征酷似機械性結腸梗阻，結腸顯著擴張，但無器質性梗阻存在。臨床上以腹痛、嘔吐、腹脹為主癥，中老年患者多見，平均年齡為58歲，男女之比為1:1.5。Management：立即開腹手術或其他急診干預以挽救生命，無有效的保守治療方案（1D）對于慢性胃腸疾病，建議用同樣的定義。慢性腸外喂養的病人，胃腸衰竭相當于AGIIII，其胃腸功能無法通過干預來恢復。

LandesBioscience，Georgetown,pp2006;264–2942.5Primary

andSecondaryAGI2.5.1原發AGI：與原發疾病或對胃腸系統器官的直接損傷有關（firsthit）例：腹膜炎、胰腺或肝臟疾病、腹部手術、腹部創傷等2.5.2繼發AGI：AGI作為危重病的機體反應的結果，不存在基礎的胃腸系統疾病（secondhit）例：肺炎、心臟疾病、非腹部手術或外傷、復蘇后的病人的胃腸功能障礙3.Feedingintolerancesyndrome(FI)喂養不耐受綜合征：各種臨床因素（如嘔吐、高度胃殘留、腹瀉、胃腸道出血等）導致的腸內喂養不耐受的通稱，常多個癥狀并存，診斷主要依據臨床評估。診斷：72h內的喂養嘗試仍然不能通過腸內途徑達到20kcal/kgBW/day的喂養目標或者因為各種臨床因素腸內喂養不得不停止。Management努力維持及恢復胃腸功能：限制損害胃腸動力藥物的使用，使用促動力藥物或通便藥（1C）控制IAP，定期嘗試小劑量腸內營養不能耐受腸內喂養的病人，考慮給予腸外營養；較早期給予腸外營養相比，1周后給予腸外營養更有益于恢復（2B）NEnglJMed2011;365(6):506–5174.Intra-abdominalhypertension(IAH)4.1腹高壓：腹內壓>=12mmHg（至少兩次測量，間隔1-6h）<正常腹內壓5-7mmHg>Management:監測液體復蘇的量，避免補液過度（1C）對于原發腹高壓的術后病人，持續性的胸段硬膜外麻醉可能會減低腹內壓（2B）IntensiveCareMed2006;32:1722–1732IntensiveCareMed2007;33:1811–1814放置胃腸減壓管以清除管腔內容物（2D）腹腔積液的病人，應經皮放置減壓管（1C）床頭抬高20°以上會帶來腹高壓的風險（2C）神經肌肉阻滯劑可以減低腹內壓，但鑒于其一些副作用，使用時應慎重（2C）IntensiveCareMed2007;33:951–962IntensiveCareMed2007;33:1811–18144.2Abdominalcompartmentsyndrome(ACS)腹腔間隙綜合征：持續的腹內壓>=20mmHg，伴新發的器官衰竭Management：減壓仍然是唯一的措施，但時機及指征仍無定論。當其他方式無效時，應實施手術減壓（1D）在腹主動脈瘤破裂及腹部創傷的危重病例，使用網篩關腹以避免ACS的發生。（1C）5.Gastrointestinalsymptoms5.1Vomiting(emesis)：因臟器或胸腹壁肌肉的收縮導致胃腸內容物經口吐出。ICU病人，呃逆應與嘔吐同等對待。Management:常規病人術后惡心嘔吐的預防及治療，相關指南已經很多；需要機械通氣的危重病人的嘔吐如何處理，尚無研究。5.2GastricresidualvolumeHigh：單次殘留量超過200ml胃殘留量超過200ml，提示需要密切的床旁評價；但如果單純的胃殘留量在200-500ml，不應停止輸注腸內營養盡管沒有科學的證據，但WGAP仍將胃殘留量>=1000ml/24h定為胃排空異常JParenterEnteralNutr2009;33:277–316IntensiveCareMed2010;36(8):1386–1396Management胃復安（yes）西沙必利（no）（1B）不推薦常規使用促動力藥物（1A）胃殘留量>=500ml,應停止胃喂養，考慮幽門后喂養（2D）不推薦常規使用幽門后喂養（易引起小腸擴張，少數引起穿孔）（2D）ClinNutr2006;25:210–2235.3Diarrhea腹瀉：稀或水樣便>=3次/d（正常頻次為3次/d至3次/w），且大便量>=200–250g/day或250ml/day常規分類：動力型、分泌型、滲透型、滲出型ICU分類：疾病相關、食藥或喂養相關、藥物相關Management對癥治療——調整水電解質、保證血流動力學穩定、臟器保護（比如糾正低血容量以防止腎功能損害）（1D）對因治療：停用通便藥、山梨醇、乳果糖、抗生素等，治療吸收功能障礙、炎癥性腸病等。特殊Feeding-relateddiarrhea：減低輸入速度、調整喂養管位置、營養液稀釋后輸注、配方中加入可溶性纖維以延長通過時間（1C）只有嚴重或者反復發作的難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridiumdif?cile）相關性腹瀉，口服萬古霉素優于甲硝唑（2C）5.4消化道出血（GIbleeding）發生率

5–25%（ICUpatients）1.5–4%（mechanicallyventilatedpatients）Management處理方法取決于血流動力學狀態血流動力學不穩定，內鏡是首要的診斷工具；如果存在活動性出血且出血量大，應行血管造影術（2C）推薦早期上消化道內鏡檢查（24h以內）（1A）對于急性靜脈曲張破裂出血的病人，應在12h內行內鏡檢查（2C）注射腎上腺素聯合其他方法，比如彈夾、熱凝固法、硬化劑注射等（1A）常規的second內鏡檢查不被推薦，除非出現再次出血（1A）AnnInternMed2010;152:101–113上消化道內鏡結腸鏡小腸鏡negativenegativenegative可行術中內鏡或血管造影的腹部手術干預流程圖5.5ParalysisoflowerGItract

(paralyticileus)ICU外，便秘及頑固性便秘包括排便不適、大便干結、排便疼痛。但ICU病人無法表達，故建議使用paralysisoflowerGItract。下消化道麻痹：蠕動功能受損，>=3d無便而無機械性梗阻，腸鳴音存在或不存在Management盡可能停用抑制胃腸動力藥物（如兒茶酚胺類、鎮靜劑、類罌粟堿等），糾正損害胃腸動力的狀態（如高血糖、低鉀血癥等）（1C）通便藥物由于其延遲效應，可早期使用或預防性使用（1D）類鴉片類拮抗劑由于其未知的長程效應及安全性，不推薦常規使用（2B）對于胃腸動力障礙的病人，盡管缺乏很好的對照研究及有效的證據，WGAP仍推薦使用促動力藥物