合理應用抗生素李秋東長樂市醫院內科合理用藥的定義

有效平安適當經濟經濟到底要為誰考慮？有效平安適當抗菌藥物的作用機理抑制核酸代謝抑制蛋白質合成影響胞漿膜的通透性抑制細菌細胞壁合成抗菌藥物分類(按作用機理)青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環內酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質合成抑制細胞壁合成抑制四環素類氨基糖苷類

抗生素藥物分類(按功能)繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑

青霉素類

氨基糖甙大環內酯

磺胺藥類

頭孢菌素喹諾酮類

林可霉素環絲氨酸單環類，多粘菌素四環素頭霉素類氯霉素青酶烯類，頭孢烯類，多肽類

協同拮抗長半衰期的抗菌藥

頭孢曲松：6-8h羅紅霉素：11.9h阿奇霉素：41h左氧氟沙星：5-6h

1-2次/天給藥即可短半衰期的抗菌藥大多數青霉素：1h泰能：1h左右個別三代頭孢四代頭孢1-2h

一日量分屢次給抗菌藥物分類(作用時間)藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)－常規劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規劑量通常有效中度敏感(I)－常規劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效耐藥(R)－常規劑量時的血濃度低于藥物的MIC，通常治療無效抗生素后效應Post-antibioticeffect，PAE指體內藥濃度雖已<MIC,仍在一定時間內發揮持續抑菌作用氨基甙類：4-8h，喹諾酮類：2-6h大環內酯類：3-3.5h碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥物〔酮康唑〕?內酰胺類抗生素青霉素：G+是第一種能夠治療人類疾病的抗生素，用了80年

1過敏皮試2耐藥3風濕活動感染性心內膜炎阿莫西林:G+

G－

也要皮試

青霉素V：G+

G－

頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，屬繁殖期殺菌劑優點------抗菌作用強，耐青霉素酶，療效高毒性低，過敏反響較青霉素少頭孢菌素分類

化學名商品名第一代頭孢硫脒仙力素

頭孢氨芐先鋒4號

頭孢唑啉先鋒5號

頭孢拉定先鋒6號第二代

頭孢替安頭孢孟多頭孢呋辛達力新

頭孢克洛恒運

頭孢丙烯銀力舒頭孢菌素分類

化學名商品名第三代頭孢噻肟頭孢哌酮先鋒必頭孢地嗪康麗能頭孢曲松菌必治,羅氏芬頭孢他啶復達欣頭孢克肟特普寧,世福素(口服)第四代頭孢吡肟馬斯平,恒蘇頭孢匹羅頭孢菌素各代性質比較對G+菌的抗菌力:1代>2代≈4代>3代對G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代對腎的毒性：4代<3代<2代<1代副作用：雙硫侖樣反響：乙醇--------乙醛---------乙酸------CO2+水面紅、眼紅、視覺模糊、頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干胸痛、心肌堵塞、急性心衰、呼吸困難血壓下降、心率加速、心電圖ST—T改變其他?內酰胺類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑〔二代〕碳青霉烯類：亞胺培南(泰能)美羅培南(美平)〔四代〕單環?內酰胺類：氨曲南(君刻單)G－氧頭孢類:拉氧頭孢(三代)β-內酰胺酶抑制劑1克拉維酸〔claiulanicacid，棒酸〕阿莫西林-克拉維酸〔安美汀〕替卡西林-克拉維酸〔特美汀〕2舒巴坦〔sulbactam，青霉烷砜〕氨芐西林-舒巴坦(優立新)頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深、美唯)3他唑巴坦〔Tazobactam，TAZ〕哌拉西林-他唑巴坦(特治星)頭孢哌酮-他唑巴坦〔新朗歐、先必他〕喹諾酮類抗生素抗菌作用——偏向G－主要用于用于泌尿道,呼吸道,胃腸道，優點:口服穩定,應用廣泛警惕:由于農業養殖的濫用,耐藥率增長最快

喹諾酮類抗生素分類一代二代：G－

療效差,少用三代:G+

G－

氟哌酸環丙沙星-------20年的悲劇氧氟沙星

左氧氟沙星氟羅沙星司帕沙星四代:G+

G－

，厭氧，支原體，衣原體

加替沙星----影響血糖,糖尿病患者禁用

莫西沙星----經得起考驗喹諾酮類抗生素副作用1軟骨組織發育:18歲以下，孕婦禁用2中樞神經系統:興奮神經科慎用癲癇禁用3光敏反響-------失效4影響茶堿濃度5腎功能減退者

大環內酯類抗生素抗菌作用——主要用于需氧G+菌，支原體,衣原體,軍團菌，流感桿菌，淋球菌〔新大環內酯藥〕大環內酯類14元環—紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素15元環—阿奇霉素16元環—麥迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，

副作用:胃腸道反響肝功損害茶堿濃度大環內酯類抗生素的新用途--長療程

肺部和呼吸道炎癥：直接抗菌,對過敏性鼻炎哮喘，泛細支氣管炎治療作用潛在的免疫調理機能:通過下調致炎細胞因子，促炎癥細胞凋亡，抑制炎癥反響。抗腫瘤作用：凋亡與免疫，腫瘤與免疫間相互作用逆轉腫瘤細胞多藥耐藥：紅霉素逆轉急非淋白血病對高三尖杉酯堿，阿糖胞苷等體內耐藥;預防化療期間感染發生氨基糖甙類抗生素抗菌作用：主要針對G－桿菌。鏈霉素---------結核慶大霉素-------霧化，沖洗卡那霉素妥布霉素丁胺卡那-------1.2g/d依替米星副作用：

腎毒性，耳毒性，多肽類抗生素包括：萬古霉素：僅作用于G+。去甲萬古霉素多粘菌素-----------泛耐鮑曼不動桿菌“超級細菌〞特點：抗菌譜窄，抗菌作用強，療效確切但毒性突出，尤腎毒性青霉素類：青霉素G，青霉素V?內酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢類：一、二代頭孢菌素

大環內酯類：羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素

林可霉素類：林可霉素，克林霉素糖肽類：萬古霉素，去甲基萬古霉素，替考拉寧主要抗G+菌的抗菌藥廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林頭孢菌素：第三，四代頭孢菌素碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，依替米星氟喹喏酮：環丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星磺胺類：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶〔SMZ/TMP〕廣譜具有良好抗G－菌的藥甲硝唑，替硝唑克林霉素，青霉素，氯霉素拉氧頭孢，泰能，莫西沙星

抗厭氧菌的藥物

〔閃電戰〕抗菌活性強〔包括耐藥菌株〕殺菌速度快良好的藥代/藥效學特點：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC到達最正確的AUIC和Cmax/MIC值預防并減少耐藥產生合理應用抗生素的原那么合理應用抗菌藥物的判斷標準合理根本合理不合理適應征絕對相對無藥敏敏感中介耐藥預防術前<2h手術當日術后>2h用藥術后>3d術后<7d術后>8d療程>3d,<10d>2d,<14d<1d,>14d配伍<3種,協同3種無禁忌>3種有禁忌劑量適宜根本適宜過低,過高途徑正確相對合理不起作用副作用輕中重

藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)－常規劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規劑量通常有效中度敏感(I)－常規劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC

，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規劑量時的血濃度，通常治療無效早期恰當強有力的抗生素治療

短療程在可能情況下降階梯“降階梯治療“臨床如何選擇抗生素下呼吸道感染下呼吸道感染院外感染：氣管—支氣管炎社區獲得性肺炎(CAP)院內感染：醫院獲得性肺炎(HAP)呼吸機相關性肺炎(VAP)慢性阻塞性肺病急性加重(COPD〕

CAP住院患者的細菌學051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)CAP抗菌治療一般原那么肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規方法未能發現病原體者。所有CAP均有可能感染“非典型病原體〞。或單獨感染，或作為混合感染病原體之一。由于病原體檢測困難，所以在細菌學結果出來前應首選經驗型治療。根據病情輕重選擇適當治療藥物。門診CDC IDSA CIDS/CTS ATS大環類(強力) 大環類 原健康者：大環類 原健康者：大環類多西環素 多西環素 有合并癥： 有合并癥：b-內酰胺類 單用FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內酰胺類＋大環類/多西

大環類 單用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

FQ b-內酰胺類/酶抑制劑或II-CS ＋大環類 c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環類

幾個指南經驗性治療推薦方案的比較住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內酰胺類＋ b-內酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環類 有合并癥：

大環類

大環類 b-內酰胺類+大環類單用新FQ

單用新FQ

單用新FQ

單用新FQ無合并癥：

大環類或FQ

ICU：

b-內酰胺類＋b-內酰胺類＋ b-內酰胺類＋大環類無綠膿危險大環類/FQ大環類/FQ

b-內酰胺類+大環類單用新FQ

有綠膿危險b-內酰胺類＋FQ

幾個指南經驗性治療推薦方案的比較HAP:早發性/遲發性的區別早發性的HAP:

患者入院后48小時--5天內發生的肺炎多由非耐藥菌所引起，通常預后較好遲發性的HAP:定義為入院后5天或5天以上發生的肺炎多由耐多藥菌所引起，通常預后較差醫院內肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數早發性HAP或VAP初始經驗治療常見病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感的腸道G－桿菌治療:選用窄譜抗生素頭孢曲松(羅氏芬)氟喹諾酮類(左氧氟沙星)氨芐西林/舒巴坦遲發性HAP或VAP初始經驗治療常見MDR病原體：銅綠假單胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA,不動桿菌屬,軍團菌治療：選用廣譜抗生素頭孢菌素/酶抑制劑(美唯,舒普深,仙必他,新朗歐)四代頭孢(頭孢吡肟)碳青酶烯類(泰能)β-內酰胺類/β-內酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮(左氧氟沙星,莫西沙星)氨基糖苷類(依替米星)門診病人抗生素使用率

1種：城區---------70%農村---------85-92%

2種：城區---------51%不正確-------22%農村---------42%不正確-------72-84%住院病人抗生素使用率美國英國中國平均規定使用率20%22%

50%30%