第12頁(yè)共12頁(yè)醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核及持?續(xù)改進(jìn)制?度一、?按照醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量考核?標(biāo)準(zhǔn)，根?據(jù)三級(jí)質(zhì)?控方案，?由臨床各?科室每月?自查，醫(yī)?院感染管?理科組織?每月一次?對(duì)全院病?區(qū)及重點(diǎn)?部門進(jìn)行?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核，考?核內(nèi)容可?全面檢查?或重點(diǎn)檢?查。二?、醫(yī)院感?染管理科?每月把考?核結(jié)果報(bào)?醫(yī)院院辦?和經(jīng)濟(jì)核?算辦公室?，同時(shí)向?主管院領(lǐng)?導(dǎo)和科室?反饋。?三、科室?內(nèi)應(yīng)針對(duì)?存在問(wèn)題?組織討論?，制定整?改措施。?四、考?核結(jié)果?共性問(wèn)題?在醫(yī)院院?周會(huì)上或?利用簡(jiǎn)報(bào)?形式進(jìn)行?講評(píng)和反?饋，不斷?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，促進(jìn)醫(yī)?院感染管?理水平的?提高。?五、根據(jù)?上級(jí)要求?，結(jié)合醫(yī)?院實(shí)際情?況，經(jīng)常?修訂完善?考核標(biāo)準(zhǔn)?。相關(guān)?文件《?醫(yī)院感染?管理辦法?》.__?__醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核及持續(xù)?改進(jìn)制度?（二）?一、按照?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)?，根據(jù)三?級(jí)質(zhì)控方?案，由臨?床各科室?每月自查?，醫(yī)院感?染管理科?____?每月一次?對(duì)全院病?區(qū)及重點(diǎn)?部門進(jìn)行?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核，考?核內(nèi)容可?全面檢查?或重點(diǎn)檢?查。二?、醫(yī)院感?染管理科?每月把考?核結(jié)果報(bào)?醫(yī)院院辦?和經(jīng)濟(jì)核?算辦公室?，同時(shí)向?主管院領(lǐng)?導(dǎo)和科室?反饋。?三、科室?內(nèi)應(yīng)針對(duì)?存在問(wèn)題?____?討論，制?定整改措?施。四?、考核結(jié)?果共性?問(wèn)題在醫(yī)?院院周會(huì)?上或利用?簡(jiǎn)報(bào)形式?進(jìn)行講評(píng)?和反饋，?不斷總結(jié)?經(jīng)驗(yàn)，促?進(jìn)醫(yī)院感?染管理水?平的提高?。五、?根據(jù)上級(jí)?要求，結(jié)?合醫(yī)院實(shí)?際情況，?經(jīng)常修訂?完善考核?標(biāo)準(zhǔn)。?相關(guān)文件?《醫(yī)院?感染管理?辦法》.?____?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)反饋表?每次的?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?督查，都?能讓我們?有好多的?感觸，臨?床一線的?醫(yī)護(hù)人員?在感染管?理方面做?了大量的?工作，不?乏亮點(diǎn)和?可圈可點(diǎn)?之處，可?我們的督?查，包括?各級(jí)行政?主管部門?____?的形式多?樣的檢查?大多數(shù)是?報(bào)憂不報(bào)?喜，美其?曰，“優(yōu)?點(diǎn)么我們?就不一一?列舉了，?就談幾點(diǎn)?建議吧”?。有說(shuō)感?染管理科?的人是太?平洋警察?，專門到?處找茬。?實(shí)際上我?們也想通?過(guò)各種形?式逆轉(zhuǎn)臨?床醫(yī)護(hù)人?員的這種?看法，細(xì)?想起來(lái)，?我們感染?管理科接?受上級(jí)檢?查最希望?得到的是?什么評(píng)價(jià)?。我想應(yīng)?該是對(duì)工?作的肯定?，最起碼?的不求有?功但求無(wú)?過(guò)（當(dāng)然?：這是指?認(rèn)認(rèn)真真?，兢兢業(yè)?業(yè)努力開?展工作的?）。哪么?換位思考?，對(duì)臨床?科室的檢?查也是同?理呀。過(guò)?去我們認(rèn)?為：做好?消毒隔離?工作是每?個(gè)醫(yī)務(wù)人?員的最基?本的要求?，我的檢?查表也就?只設(shè)計(jì)了?存在問(wèn)題?、整改措?施、整改?效果。最?近有位我?敬重的感?控專家檢?查中建議?“要在醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)反?饋表”中?增加亮點(diǎn)?部分有利?于調(diào)動(dòng)臨?床一線工?作人員的?積極性”?。我覺得?這個(gè)建議?很好，這?一個(gè)小舉?措確實(shí)是?工作方法?和與臨床?科室溝通?的技巧問(wèn)?題，我將?原表做了?修改，存?在問(wèn)題改?為檢查情?況（內(nèi)容?可包括亮?點(diǎn)和存在?問(wèn)題）、?整改措施?、整改效?果改為效?果評(píng)價(jià)。?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)記錄表?督查內(nèi)?容：1?、清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況2、?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)3?、醫(yī)療廢?物的管理?4、無(wú)?菌操作?5、傳染?病報(bào)告卡?的制度執(zhí)?行情況?6、醫(yī)院?感染暴發(fā)?事件應(yīng)急?處理7?、一次性?無(wú)菌物品?是否按規(guī)?范使用?8、多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制9、?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?存在問(wèn)?題：原?因分析：?改進(jìn)措?施：督?查者：?科室簽名?：時(shí)間：?改進(jìn)措?施落實(shí)情?況科室簽?名：時(shí)間?：效果?評(píng)價(jià)簽名?：時(shí)間：?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)記錄本?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制持?續(xù)改進(jìn)方?案及措施?為進(jìn)一?步加強(qiáng)我?院醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制工?作，使醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制符合二?級(jí)醫(yī)院要?求，特制?定該方案?。一、?指導(dǎo)思想?以《傳?染病防治?法》及《?消毒管理?辦法》為?指導(dǎo)，以?《醫(yī)院感?染管理規(guī)?范》及《?醫(yī)院消毒?技術(shù)規(guī)范?》要求為?標(biāo)準(zhǔn)，使?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作實(shí)現(xiàn)?法制化、?規(guī)范化管?理模式。?二、工?作目標(biāo)?加強(qiáng)醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作，加?速實(shí)現(xiàn)《?____?省醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)》要求?。三、?主要任務(wù)?及指標(biāo)?1、繼?續(xù)貫徹執(zhí)?行《傳染?病防治法?》及《消?毒管理辦?法》，把?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作納入?法制化管?理軌道。?2、繼?續(xù)以__?__部頒?發(fā)的《醫(yī)?院感染管?理規(guī)范》?及《消毒?技術(shù)規(guī)范?》為藍(lán)本?，以《_?___省?醫(yī)院感染?質(zhì)量評(píng)價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)》抓?落實(shí)。?3、根據(jù)?人員變動(dòng)?情況進(jìn)一?步調(diào)整醫(yī)?院感染管?理機(jī)構(gòu)，?定期召開?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)會(huì)議，?討論醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制工作?及存在的?問(wèn)題和解?決方法，?使醫(yī)院感?染控制工?作順利有?序進(jìn)行，?有記錄。?4、醫(yī)?院要將醫(yī)?院感染管?理監(jiān)控指?標(biāo)納入全?院對(duì)科室?的醫(yī)療質(zhì)?量管理與?考核內(nèi)容?。5、?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?培訓(xùn)工作?，院感科?工作人員?每年接受?一次醫(yī)院?感染專業(yè)?知識(shí)學(xué)習(xí)?與知識(shí)更?新；院感?科每年要?____?醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)院感染?知識(shí)培訓(xùn)?二次、新?上崗人員?醫(yī)院感染?知識(shí)培訓(xùn)?一次，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)院感?染專業(yè)知?識(shí)水平。?6、制?定監(jiān)管程?序，完善?各項(xiàng)制度?，根據(jù)上?級(jí)相關(guān)要?求制定醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制監(jiān)?管程序，?進(jìn)一步完?善各項(xiàng)制?度，使醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制工?作進(jìn)一步?程序化、?制度化。?7、堅(jiān)?持消毒、?滅菌效果?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測(cè)每?季一次。?監(jiān)測(cè)結(jié)果?院感科每?季匯總反?饋到科室?。8、?加強(qiáng)手術(shù)?室與供應(yīng)?室管理?（1）功?能、人員?配備與醫(yī)?院工作量?相適應(yīng)。?（2）?區(qū)域化分?清楚：非?限制區(qū)、?半限制區(qū)?、限制區(qū)?。（3?）各區(qū)布?局、工作?流程合理?，符合預(yù)?防和控制?醫(yī)院感染?的要求。?（4）?每季進(jìn)行?一次消毒?、滅菌效?果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測(cè)?，監(jiān)測(cè)結(jié)?果（醫(yī)療?器械消毒?滅菌）達(dá)?標(biāo)。（?5）供應(yīng)?室下收、?下送制度?并落實(shí)。?（6）?狠抓手術(shù)?切口感染?控制工作?。制定手?術(shù)室切口?感染管理?制度，硬?式內(nèi)鏡清?潔消毒制?度、手術(shù)?切口感染?的預(yù)防措?施，__?__手術(shù)?室工作人?員學(xué)習(xí)并?討論手術(shù)?室目前存?在的問(wèn)題?及改進(jìn)方?法，并下?科室督查?制度落實(shí)?情況，嚴(yán)?防手術(shù)切?口感染事?故發(fā)生。?9、根?據(jù)___?_部印發(fā)?《內(nèi)鏡清?洗消毒技?術(shù)操作規(guī)?范（__?__年版?）》規(guī)定?的基本要?求，對(duì)內(nèi)?鏡進(jìn)行規(guī)?范化管理?。10?、加強(qiáng)新?生兒室管?理，嚴(yán)格?新生兒室?消毒隔離?管理工作?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測(cè)工?作，嚴(yán)防?新生兒發(fā)?生醫(yī)院感?染。1?1、加強(qiáng)?消毒產(chǎn)品?管理工作?。藥劑部?門必須從?正規(guī)渠道?采購(gòu)消毒?產(chǎn)品，按?要求索證?、驗(yàn)收、?保管、記?錄，科室?必須按《?消毒技術(shù)?規(guī)范》要?求配制、?使用。?12、加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)暴?露管理工?作，加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員?、新上崗?人員、進(jìn)?修生、_?___職?業(yè)暴露培?訓(xùn)、教育?工作，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員防范意?識(shí)及技能?、自覺試?行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)?防，嚴(yán)禁?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)暴露?事例發(fā)生?。13?、進(jìn)一步?加強(qiáng)醫(yī)療?廢物管理?工作，按?照《醫(yī)院?廢物管理?條例》及?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)醫(yī)療廢?物管理辦?法》要求?，進(jìn)一步?規(guī)范醫(yī)療?廢物管理?及醫(yī)療廢?物安全宣?傳工作。?14、?加大檢查?力度，實(shí)?行定期督?查，每月?按照《醫(yī)?院感染規(guī)?范》、《?消毒技術(shù)?規(guī)范》、?《___?_省醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?》對(duì)科室?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制工作?進(jìn)行檢查?，對(duì)醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?各項(xiàng)制度?落實(shí)情況?進(jìn)行督查?，每月將?檢查情況?進(jìn)行匯總?反饋到相?關(guān)科室?15、加?強(qiáng)無(wú)菌觀?念，遵守?操作規(guī)程?，加強(qiáng)培?訓(xùn)，不斷?提高廣大?醫(yī)務(wù)人員?的無(wú)菌觀?念及操作?技能。醫(yī)?務(wù)人員在?無(wú)菌操作?過(guò)程中，?必須遵守?無(wú)菌操作?規(guī)程、無(wú)?菌原則及?消毒隔離?制度，在?診療活動(dòng)?中嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔?離制度和?洗手指征?及手消毒?指征。?16、加?強(qiáng)一次性?無(wú)菌醫(yī)療?用品和醫(yī)?療用品管?理工作，?器械必須?從正規(guī)渠?道采購(gòu)一?次性無(wú)菌?醫(yī)療用品?，嚴(yán)格堅(jiān)?持索證制?度及產(chǎn)品?驗(yàn)收、監(jiān)?測(cè)制度，?所購(gòu)產(chǎn)品?必須按要?求保管、?使用、處?理及記錄?，資料存?檔備查。?有關(guān)指?標(biāo)：1?、無(wú)菌物?品合格率?___?_%2?、滅菌效?果合格率?___?_%3?、醫(yī)院內(nèi)?感染率?≤___?_%4?、消毒產(chǎn)?品索證率?____?%5、?一次性無(wú)?菌醫(yī)療用?品索證率?____?%6、?消毒產(chǎn)品?合格率_?___%?7、一?次性無(wú)菌?醫(yī)療用品?合格率_?___%?8、消?毒隔離合?格率__?__%?9、一人?一針一管?一巾一帶?執(zhí)行率_?___%?10、?無(wú)菌物品?一人一用?滅菌執(zhí)行?率___?_%1?1、治療?一人一用?一消毒執(zhí)?行率__?__%?12、消?毒液配制?合格率_?___%?13、?一人一針?一管一塊?采血執(zhí)行?率___?_%1?4、哺乳?用品一人?一用一消?毒執(zhí)行率?____?%管理?持續(xù)改進(jìn)?方案在?____?年的醫(yī)院?感染控制?質(zhì)量管理?工作中，?我院將認(rèn)?真執(zhí)行國(guó)?家相關(guān)法?律、法規(guī)?、部門規(guī)?章，不斷?完善預(yù)防?與控制醫(yī)?院感染管?理三級(jí)網(wǎng)?絡(luò)建設(shè)，?狠抓制度?落實(shí)與措?施執(zhí)行，?有效預(yù)防?及時(shí)控制?醫(yī)院感染?的發(fā)生，?達(dá)到提高?醫(yī)療質(zhì)量?，保障患?者和醫(yī)務(wù)?人員安全?的目的。?一、健?全制度完?善三級(jí)網(wǎng)?絡(luò)管理?實(shí)行醫(yī)院?感染管理?委員會(huì)、?醫(yī)院感染?管理科和?臨床醫(yī)院?感染管理?小組三級(jí)?網(wǎng)絡(luò)管理?，明確職?責(zé)，簽署?各級(jí)責(zé)任?狀。醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?將結(jié)合我?院工作實(shí)?際及管理?薄弱環(huán)節(jié)?重新修訂?《醫(yī)院感?染管理工?作規(guī)范》?，完善《?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?考核方案?》，交由?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)專題會(huì)?會(huì)議通過(guò)?。成立?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?考核小組?，并按《?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?考核方案?》的相關(guān)?要求，對(duì)?全院各科?的醫(yī)院感?染控制管?理進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?和指導(dǎo)，?實(shí)·1?·行月科?室自查與?醫(yī)院考核?反饋制度?。各臨?床科室醫(yī)?院感染質(zhì)?控小組則?應(yīng)充分發(fā)?揮管理職?責(zé)，發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題及時(shí)?報(bào)告，把?我院醫(yī)院?感染的發(fā)?生控制在?最低水平?。二、?大力開展?醫(yī)院感染?相關(guān)知識(shí)?的宣傳、?教育與培?訓(xùn)院感?辦制定出?全年院感?培訓(xùn)的書?面計(jì)劃，?針對(duì)性地?對(duì)全院醫(yī)?務(wù)人員開?展醫(yī)院感?染管理知?識(shí)教育與?培訓(xùn)，與?科教科協(xié)?同___?_安排并?及時(shí)對(duì)培?訓(xùn)內(nèi)容給?予考核和?評(píng)價(jià)。?在局域網(wǎng)?上建立院?感控制宣?傳園地，?上傳醫(yī)院?感染管理?規(guī)章制度?、管理方?案、工作?要求、質(zhì)?量檢查結(jié)?果及反饋?意見、學(xué)?習(xí)培訓(xùn)材?料、院感?控制新進(jìn)?展新信息?等等。?三、有效?開展醫(yī)院?感染監(jiān)測(cè)?（1）院?感染病例?監(jiān)測(cè)：?院感辦將?對(duì)住院病?人中的高?危易感人?群進(jìn)行前?瞻性調(diào)查?，做好院?內(nèi)感染預(yù)?防與控制?工作，有?效控制醫(yī)?院感染病?例的發(fā)生?、流行或?暴發(fā)，減?少感染病?例的漏報(bào)?，每月匯?總相關(guān)數(shù)?據(jù)通報(bào)全?院。各科?室應(yīng)根據(jù)?本科院感?病例發(fā)生?情況，進(jìn)?行原因分?析，并有?持續(xù)質(zhì)量?改進(jìn)措施?及記錄。?（2）?圍術(shù)期用?藥的目標(biāo)?性監(jiān)測(cè)：?院感辦?對(duì)手術(shù)病?人開展“?圍術(shù)期用?藥及相關(guān)?情況的調(diào)?查”，每?月形成手?術(shù)病人《?圍術(shù)期用?藥執(zhí)行情?況調(diào)查與?分析》通?報(bào)全院，?并按要求?向省監(jiān)控?中心匯報(bào)?。（3?）醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?及消毒滅?菌效果的?監(jiān)測(cè)：?加強(qiáng)重點(diǎn)?科室的醫(yī)?院感染管?理，每月?對(duì)全院各?重點(diǎn)科室?的空氣、?物表、手?指進(jìn)行監(jiān)?測(cè)；使用?中的滅菌?劑、無(wú)菌?物品每月?抽樣監(jiān)測(cè)?，每季對(duì)?使用中消?毒劑、消?毒物品抽?樣監(jiān)測(cè)。?監(jiān)測(cè)結(jié)果?與當(dāng)月的?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核結(jié)果?匯同反饋?。四、?加強(qiáng)重點(diǎn)?科室、特?殊部門n?i的控制?與預(yù)防?進(jìn)一步規(guī)?范供應(yīng)室?、手術(shù)室?、內(nèi)鏡室?、血透室?、口腔科?、檢驗(yàn)科?、產(chǎn)房等?重點(diǎn)科室?、重點(diǎn)部?門的醫(yī)院?感染管理?。·2?·1、?嚴(yán)格執(zhí)行?清潔、消?毒滅菌制?度落實(shí)各?項(xiàng)措施（?1）反復(fù)?使用的醫(yī)?療器具，?執(zhí)行洗—?消的原則?；（2?）合理保?存滅菌及?消毒物品?；·3?·1、?對(duì)傳染病?人、耐藥?菌株和特?殊感染病?人應(yīng)采取?適宜的隔?離措施，?預(yù)防疾病?的傳播等?。2、?嚴(yán)格執(zhí)行?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?做好職業(yè)?防護(hù)按?隔離要求?配備必備?的防護(hù)用?品，包括?手套、外?科口罩（?或n__?__口罩?）、帽子?、隔離衣?、防水圍?裙，必要?時(shí)配備眼?罩、防護(hù)?面罩等；?操作人員?能正確使?用各種防?護(hù)用品，?使用后按?要求丟棄?和處理。?3、健?全銳器刺?傷處理及?報(bào)告程序?：（1?）銳器刺?傷后立即?擠出傷口?部位的血?，用流動(dòng)?水沖洗后?，再用碘?伏、酒精?或碘酒消?毒傷口。?（2）?報(bào)告院感?辦：填寫?《職業(yè)暴?露個(gè)案登?記表》（?3）院感?辦：給予?指導(dǎo)意見?進(jìn)行防刺?傷教育?按診療鑒?定小組給?予的意見?給予檢測(cè)?及預(yù)防性?治療五?、監(jiān)督抗?生素的合?理使用，?積極開展?病原學(xué)監(jiān)?測(cè)認(rèn)真?執(zhí)行__?__年_?___部?頒發(fā)的《?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則?》，推動(dòng)?抗菌藥物?的合理使?用、規(guī)范?用藥行為?，保障患?者用藥安?全，減緩?細(xì)菌耐藥?性的發(fā)展?，降低醫(yī)?藥費(fèi)用。?1、藥?劑科應(yīng)向?臨床提供?本院抗菌?藥物供貨?品種信息?，定期對(duì)?醫(yī)院抗菌?藥物應(yīng)用?情況進(jìn)行?調(diào)查、分?析，并定?期向醫(yī)院?管理部門?和臨床醫(yī)?師公布數(shù)?據(jù)。2?、藥劑科