高血壓的藥物治療—

（三）聯合用藥與個體化治療優化降壓方案的選擇降壓治療方案的歷史演進序貫治療（sequentialmonotherapy）階梯治療（steppted-care）聯合治療（combinationcare）潛在的有利影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質疏松患者的礦物質丟失β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應用），特發性震顫或圍手術期高血壓CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常α受體阻滯劑可治療前列腺肥大。選擇抗高血壓藥物時應考慮哪些問題？潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導阻滯ACEI和ARB不適于準備懷孕的婦女，禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥選擇抗高血壓藥物時應考慮哪些問題？患者既往使用某一特定種類抗高血壓藥物的效果藥物的療效和耐受性，藥物的花費患者本人的心血管疾病危險因素是否存在靶器官損害？有無心血管疾病、腎臟疾病和糖尿?。渴欠翊嬖谶m宜使用或不適宜使用某一特定種類抗高血壓藥物的其他合并疾病與治療其他疾病所使用的藥物發生相互作用的可能性在選擇初始治療和維持治療藥物時，需考慮——藥物的選擇二者選一聯合用藥低劑量單藥低劑量兩藥聯用沿用以前藥物，足量使用換藥低劑量2－3種藥物足量聯用單藥治療，使用最大劑量沿用聯合用藥，足量使用加用第三種藥物，低劑量根據基線血壓水平有無靶器官損害和危險因素三藥聯用有效劑量血壓輕度升高輕/中度心血管危險常規降壓目標血壓顯著升高高/極高度心血管危險更嚴格降壓目標血壓不達標血壓不達標高血壓聯合治療的原理及價值干預多種機制個體遺傳差異

為什么要聯合治療？添加/補充藥理作用改善依從性即增強療效降低劑量減少副作用加強靶器官保護作用

聯合用藥(高血壓治療的一個重要原則)

高血壓的病因復雜，近年強調不同作用機制的抗高血壓藥物聯合用藥的重要性和價值。利尿劑+ACEI或ARB利尿劑+β-受體阻斷劑CCB(NDHP)+β-受體阻斷劑CCB+ACEI或ARBα受體阻斷劑+β-受體阻斷劑比較合理的配伍不宜聯合應用的幾種情況療效不互補:相同作用機制的不同種藥物如：尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利副作用可能為疊加的藥物如：ACEI/ARB和保鉀利尿劑聯合治療方案(1)ACEI/ARB+利尿劑降壓療效互補：ACEI/ARB抑制RAAS，利尿劑減少血容量。利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，使降壓更平穩。不良反應抵消：利尿劑引起的低鉀、RAAS激活、胰島素抵抗、糖耐量異常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消。適用于輕中度高血壓或有腎功能、心功能不全者。聯合治療方案(2)β受體阻滯劑+利尿劑降壓療效協同：β受體阻滯劑使CO降低，利尿劑使血容量降低。不良反應抵消：利尿劑引起的交感神經興奮可被抵消β受體阻滯劑。其它作用：利尿劑可緩解心衰癥狀，β受體阻滯劑可改善心衰預后。缺點：對血糖、血脂、血尿酸代謝有不利影響，因而合并糖尿病、痛風及高脂血癥者不宜使用。適用于高血壓合并心衰患者聯合治療方案(３)CCB+β受體阻滯劑降壓療效互補：CCB減少SVR和血容量，β受體阻滯劑減少CO。不良反應抵消：CCB可抵消β受體阻滯劑引起的SVR增高，β受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經興奮（心悸等）。二者合用，抗心絞痛作用增強聯合治療方案(４)ACEI/ARB+CCB降壓協同作用：兩者都使SVR減小。不良反應抵消：CCB引起的交感神經興奮及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。對血糖和脂質代謝無不良影響。適用于腎性高血壓聯合治療方案(５)α受體阻斷劑+β-受體阻斷劑降壓療效互補：

α受體阻斷劑具有外周血管擴張作用，β-受體阻斷劑減慢心率，降低心肌收縮力，使心排出量下降，在作用機制上互相補充。不良反應抵消：α受體阻斷劑改善血脂代謝，β-受體阻斷劑可以降低血漿中HDL-C的濃度。雙效分子機制：如拉貝洛爾、卡維地絡伴有心力衰竭的高血壓患者適用于高腎素性高血壓小劑量聯合治療方案的優點不同作用機制的降壓藥與協同降壓作用。小劑量副作用較小，且有可能相互抵消。

適應人群較廣，相對禁忌癥較少。

個體化選藥現代高血壓治療強調應根據各個病人的發病因素、病理生理改變特點及對藥物的耐受性制定個體化治療方案。

1978年世界衛生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉為個體化治療方案（individualizedtherapy），即根據病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。冠心病合并高血壓的選藥高血壓和穩定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB。急性冠狀動脈綜合征（不穩定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB和ACEI，必要時可聯合其他藥物。心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應強化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。心力衰竭合并高血壓在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯合使用袢利尿劑。糖尿病高血壓患者的選藥噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對于改善這些病人的預后，減少心血管事件和腦卒中的發生有益。對于延緩糖尿病腎病進展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優勢作用。慢性腎臟疾病的高血壓用藥為將這些病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯合使用三種或更多的抗高血壓藥物。已有臨床試驗的證據表明，ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化。在這些病人中使用ACEI和ARB時，只要不出現高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾?。ㄏ鄳难寮◆?.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。腦血管病患者的高血壓治療腦卒中患者病情穩定后應認真控制血壓；聯合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利于減少腦卒中復發?？蛇x擇鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類利尿劑等。注意：只有當血壓得到滿意控制后，才可考慮使用小劑量阿司匹林，否則會增加出血性腦卒中的危險。國內的研究結果：

1.降壓治療對腦卒中二級預防是有效的2.利尿劑預防腦卒中再發的效果明確3.降壓治療對中國腦血管病患者療效更好4.中國腦血管病患者基線血壓水平與腦卒中再發相關5.中國腦血管病患者長期血壓平均水平與腦卒中再發有關6.降壓治療對有或無高血壓的腦血管病患者均有益7.降壓治療對缺血性或出血性腦卒中均有益肥胖和代謝綜合征時的高血壓治療肥胖是發生高血壓和心血管疾病的常見危險因素。存在以下≥3種情況定義為代謝綜合征：

(1)腹部型肥胖（腰圍男性>102cm，女性>89cm）

(2)糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L）

(3)血壓≥130/85mmHg(4)高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）

(5)低高密度脂蛋白膽固醇（男性<40mg/dl，1.04mmol/L,女性<50mg/dL,1.03mmol/L）。肥胖和代謝綜合征時的高血壓治療肥胖病人常對降壓藥療效較差，選擇脂溶性藥物效果較好。如：美托洛爾、福辛普利、雷米普利等。肥胖者大多伴胰島素抵抗及糖尿病，若有，則可選擇ACEI或ARB及非二氫吡啶類CCB、長效二氫吡啶類CCB，氨氯地平及非洛地平對胰島素敏感性的作用可能屬中性，尚無定論；利尿劑應采用吲噠帕胺；α1受體阻滯劑及α+β阻滯劑(如柳胺芐心定，卡維地洛等)等是可選用的降壓藥。左心室肥厚時的藥物治療可逆轉左心室肥厚的措施和藥物