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重性精神疾病患者管理服務實施方案

為切實做好基本公蓯【圳。服務，進步推進我鎮蕈性精神病防治i‘作，使之步入良性循環軌道，提l苛患者管理的覆蓋面和服務質量，降低發病。根據《吲家基本公其ji]生服務規范（2011年版）》和《XX省重，睫精神病患者管理服務項日實施方案》，特制定本方案。

一、服務對象

轄區內診斷明確、在家居住的罩。肚精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幺j覺、妄想、嚴覃心維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會，}j活能力嚴蕈受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神癇、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。

二、服務內容

（一）患者信息管理

在將熏性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉白原承擔治療f≠務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息.1劇時為患者進行‘次全面坪估，為其建市‘般居民健康檔案，并按照要求填寫暈性精神疾病患者個人信息補充表。

（.）隨訪評估

對應管砰的熏·限精神疚癇患者每年罕少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；榆杳患者的精7自狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、白知力等；詢問患嶄的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險‘降評估分為6級（o級：無符合以下1-5級中的任何行為；1級：ll頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：亨j啦行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打碰行為，，fi分場合，針對則物；不能接受勸說嚼停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，彳；能接受勸說ifli停i[-.。包括白傷、自殺；5級：持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

（三）分類干預

根據患者的危險性分級、精神癥狀是行消失、白知力是否完全恢復，i。作、社會功能是否恢復，以及患者是釘存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

1病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明硅、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或，一重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到--級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對j1未信院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、k警的共h協助下，2蒯內隨訪。

2病情基本穩定患嶄。若危險vi。

為1-2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狄況至少有方面較差，首先麻判斷足病情波動或藥物療效小佳，還足伴有藥物小良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范閉內調整現用藥物劑量利查找原岡劉癥治療的措施，必要時ij患者原0.管跌牛取得聯系，或在精神?？漆t師指導卜治療，經初步處理后觀察2刷，若情況趨』‘穩定，；叮維持目前治療方案，3個月時隨訪：若例步處理無效，則建議轉滲劍卜級醫院，2周內隨訪轉診情況。

3.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，白知力基本恢復，社會功能處j—一般或良好，無嚴重藥物小良反應，軀體疾病穩定，無其他片常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和牛活技能訓練等方而的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

（叫）健康體檢

在患者病情許可的情況f，征得l瞌護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、札爪、體重、帆常規（含[』細胞分類）、轉氨酶、巾糖、心電圖。

三、服務流程

四、組織實施

職責分工

l、Ⅳ卜院領導負責實施方案的制定、項目的組織實施、h常監管監督檢查、管理及專業人員的技術業務培訓、項u執行情況的考核評估和資金核算發放及獎懲等組織管理i‘作。

2、辦公室負責管理患者的信息收集匯總分折及報告、患者發現管理等方面-作安排資料建市，支持。陸治療，健康教翁等方面t作的日常督導、評價i'j分析，技術指導，『：作進展等信息收集報送等工作。

3、重性精神病診斷管理的并級職責為：

1、對各醫療單位開展病例隨訪、病人相關治療措施和年度體檢工作進行醫學指導。

2）在每次集中診斷和評估時，收集并審核各醫療單位搜索或篩查出的病例基本信息，整理后上報縣項目辦一份。

3）病例的診斷復核評估（診斷方式為：各醫療單位以村為單位發動預約病例，按照隨后所排口程，將病例集中于醫院集中診斷評估和隨訪，病例確珍后，按照《基本公共衛牛服務規范》

重性精神病規范填寫和建立病例檔案，隨訪表納入管理。同時填寫病例診斷復核及肇事肇禍危險性評什表一式兩份，一份留檔保存，，份上報縣項目辦。

4）對已做im明確診斷的病例審核診斷證明身份證，進行臨床診斷復核，診斷一致時，由鄉鎮建檔納入管理，不一致，要叫確診斷，屬j+項目病例由鄉鎮納入管理。各醫療單位負責病例篩查、確診病例的建檔、病例隨訪、年度體檢和信息統計報告工作。

1）按照屬地化管理原則開展以[i工作。

2）積極配合陜九職上醫院開展疑似病例的診斷評估工作。

3）每次復核評估指標要達到已篩查人數的90%以卜.，特殊病例上門復核，確診病例的建檔、隨訪等管理率要達到100%。

4）對項目開展以來轄區的已診斷的病例（含已死亡或失訪）建檔隨訪和登記統計工作進行梳理和整改，準確上報轄區管理病例的底子。

5）病例建檔、隨訪、體檢和統計等管理和醫學處置要求報告嚴格執行國家規范。

（一）服務要求

1.配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。

2.與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。

3.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

4.）jil強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。

五、資金安排

（.）重性精神病患者管理服務項目經費從基本公共衛生服務補助經費中統籌安排。

（二）衛生院要及時足額將重性精神病患者管理服務項目資金發放到村衛生室，不得因經費問題延誤工作進度，同時要落實兌現考核獎勵資金，以鼓勵先進，鞭策后進，提高鄉村醫生的工作積極性。

（三）衛生院要加強村級考核評估，建市完善項目資金管理的長效機制，保證項目資金?？顚Ｓ谩?/p>

六、項目監督與考核評估

將重性精神病患者管理服務工作納入基本公共h生服務項目，統一安排、統一部署，并按照我鎮公共衛生服務考核辦法進行考核。

（一）負責對轄區所有廠礦職工醫院、鄉衛生院的項曰執行情況每季度進行1次督導考核和通報，并進行日常質量監控及全而考評工作。

（二）要對本轄區村衛生所每半年進行1次督導考核，每月開聯2個村級督導檢查，督導結果及時通報。

（三）考核指標

1.重一rf精神疾癇忠揣管理率1000/。

2.蘋性精神疾病患者規范管理率-1000/。

3.睪-睫精神跌病患者穩定率ioo%。

第二篇：重性精神疾病患者管理服務工作制度重性精神疾病患者管理服務工作制度

1、對精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、持久的妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯等重性精神疾病患者進行報告、訪視管理。

2、每天關注平臺，2周內審核《重性精神疾病報告卡》和《精神疾病患者出院信息單》。

3、新發病人、新遷入病人和出院病人2周內訪視并建檔管理。

4、按照患者病情穩定、基本穩定、不穩定的分類干預要求對在檔患者進行訪視管理，對病人做到四清楚。

5、按要求做好貧困重性精神疾病患者的補助藥品發放工作。

6、掌握轄區有肇事肇禍傾向重點病人數，轄區發生肇事滋事肇禍事件及時處置、上報。

7、每半年對轄區內在檔病人家屬及監護人集中開展家庭護理和管理教育一次。

8、每年至少為轄區內在檔重性精神病人進行一次健康體檢，體檢項目包括血常規、肝功能、心電圖等。

第三篇：衛生院重度精神疾病患者管理實施方案和平鎮衛生院重度精神疾病患者管理實施方案

為確保我縣2010年基本公共衛生服務重性精神疾病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預防和控制重度精神病患者危險行為的有效機制，根據《XX省2010年基本公共衛生服務重度精神疾病患者管理項目實施方案》結合我鎮實際，制定實施方案。

一、成立領導小組：

組長：陳光雄

副組長：蔡波

成員：陳山陳奕江李淑嫦曹敏

二、項目目標

1.2010年2月1日至2010年5月1日，完成衛生院，村衛生室精神疾病防治技術培訓工作。

2.2010年6月至2011年3月30日，完成重度精神病人的篩選及建立健康檔案工作，由接受國重度精神病疾病患者管理相關培訓的專（兼）職人員收集患者信息，并做初步篩查工作，要求全鎮建檔率達60%以上，力爭至2011年12月31日完成建檔率達80%。

3.2010年底，力爭城鎮納入管理的重性精神病患者占總重度精神病患者人數的40%，農村占30%，2011年城鎮占50%，農村占40%，2012年城鎮占60%，農村占60%。

三、項目實施內容：

1.培訓。本院完成對鄉村醫生、衛生員的培訓工作。

2.人員篩查。受國培訓的專（兼）職人員收集患者的信息，并做初步篩查工作。

3.病情評估：

為重性精神病患者建立健康檔案，對患者進行一次性評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立居民健康檔案，建檔登記的內容除個人基本信息外，海包括患者監護人姓名和聯系方式等基本情況，精神疾病家屬史，初次發病時間、既往主要癥狀、既往診斷和治療情況、目前癥狀、最近診斷情況、目前治療情況，服藥依從性、治療效果、自知李、社會情況、關鎖情況、康復措施、總體評價及后續治療意見等。

4.定期隨訪。對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家屬護理理念等方面的信息，督導患者服藥。防止復發。

5.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及家屬進行有針對性德健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

6.對重性精神疾病患者每年應至少進行一次性健康檢查，可于隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查等。

和平衛生院2010年8月

第四篇：重性精神疾病患者管理培訓總結《重性精神疾病患者管理服務規范》培訓總結

為了順利實施國家基本公共衛生服務項目，完成我鎮基本公共衛生服務項目居民建檔管理信息系統的工作任務，提高服務能力和服務質量，我院于2015年10月28日下午2：30至4：30分組織相關項目的有衛生院公共衛生服務人員及各村衛生室共計37人（其中除趙崗村和魏集村請假未到以外，其余各村均列席）。就《重性精神疾病患者管理服務規范》的內容進行了培訓，現將培訓情況總結如下：

為了保證這次培訓效果，龔子顯院長召開班子專題會議，由趙林楓組長負責組織實施，醫院提前把培訓日程及培訓教材發放到負責相關項目的醫務人員及各衛生站負責人，確保所有鄉村醫生都按時接受培訓。

為了保證這次培訓質量，擔任培訓的人員認真準備，培訓人員就重性精神疾病患者管理服務規范的服務對象、服務內容、服務流程、服務要求和考核指標做了詳細講解。重點講解了重性精神疾病患者危險性分級、病情分類干預等。并現場進行了提問，分別就不同的問題提問5個村衛生室，大家分別回答正確流利、確認已經完全掌握重性精神疾病的相關服務規范。

通過這次培訓，使所有鄉村醫生掌握了國家基本公共衛生服務規范的內容，能夠正確填寫重性精神疾病患者個人信息補充表及重性精神疾病患者隨訪服務記錄表，為在我鎮順利實施基本公共衛生服務項目，更好地為廣大居民的健康提供服務奠定了良好的基礎。

構林鎮衛生院

2015年10月28日

第五篇：重性精神疾病患者管理項目督導記錄重性精神疾病患者管理項目督導記錄（1）

被督導單位：

1、已開展的工作（任務完成情