企業名稱：（單位全稱）填寫日期：年月日填表說明一、本表應如實逐項填寫，不得有空項。如遇本企業不涉及的項目請填寫“無”。二、需要提交所涉及的所有人員證書、資質證件、費用憑證等復印件；三、本表所需附件材料八中內容按順序裝訂成冊并加蓋公章。企業法定代表人聲明本人法人姓名（法定代表人）18位身份證號（身份證號碼）鄭重聲明，本企業填報的《建筑施工企業安全生產許可證動態核查材料清單》及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。企業法人代表：(簽名)（法人簽名）（企業公章）年月日一、企業基本情況企業名稱申報單位全稱注冊地址單位注冊地址郵編注冊地郵編營業執照注冊號企業營業執照注冊號經濟類型填寫（營業執照、資質證書）的經濟類型設立時間年月日聯系人聯系人姓名聯系電話手機號碼辦公電話座機號碼電子郵箱單位電子郵箱號碼職工人數實際人數資質類別及等級附原件（附原件）類別及等級資質證書類別及等級（所有項）資質證書編號按資質證書編號填寫齊全（同時有建設部、天津城鄉建設委員填寫兩個編號）安全生產許可證證書有效期起止安許證書編號二、企業主要負責人簡況法定代表人姓名法人姓名性別男/女最高學歷最高學歷職務法人職稱本人職稱專業學歷的專業固定電話法人座機電話移動電話法人手機號碼安全生產考核發證單位證書發證機關公章發證時間（主要負責人證書）發證的詳細時間證書編號安管人員證書編號證書有效期證書最終有效期經理姓名經理姓名性別男/女最高學歷最高學歷職務總經理職稱本人職稱專業學歷的專業固定電話經理座機電話移動電話經理手機號碼安全生產考核發證單位證書發證機關公章發證時間（主要負責人證書）發證的詳細時間證書編號安管人員證書編號證書有效期證書最終有效期分管安全生產副經理姓名安全副經理姓名性別男/女最高學歷最高學歷職務安全生產副經理職稱本人職稱專業學歷的專業固定電話安全副經理座機電話移動電話安全副經理手機號碼安全生產考核發證單位證書發證機關公章發證時間（主要負責人證書）發證的詳細時間證書編號安管人員證書編號證書有效期證書最終有效期三、項目負責人簡況序號姓名個人資格情況專業技術職稱情況安全生產考核情況等級注冊證號職稱證書編號發證時間證書編號1項目負責人姓名建造師等級建造師注冊證書編號項目負責人職稱職稱證書編號項目負責人證書發證的詳細時間安管人員證書編號四、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人姓名安全管理機構負責人姓名性別男/女最高學歷最高學歷職務安全管理機構具體職務職稱本人職稱證專業學歷的專業固定電話安全管理機構負責人座機電話移動電話安全管理機構負責人手機號碼安全生產考核發證單位填寫證書發證機關公章發證時間專職安全生產管理人員證書發證的詳細時間證書編號安管人員證書編號證書有效期證書最終有效期專職安全生產管理人員序號姓名職稱證書編號安全生產考核情況發證時間證書編號1安全員本人職稱職稱證書編號專職安全生產管理人員證書發證的詳細時間安管人員證書編號五、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期1特種作業人員姓名操作工種操作證的發證單位操作證的發證時間操作證的證書編號證書實際有效期六企業自有的主要機械設備序號設備及儀器名稱型號/產地/出廠日期數量備注七、承攬項目明細表（近3年）序號項目名稱坐落地點工程規模（建筑面積/造價/長度）施工部位開工時間八、附件材料明細（一）企業安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程（需覆蓋企業全部人員、崗位和機械）；（二）企業保證安全生產投入的管理辦法或規章制度、安全資金投入計劃及實施情況的證明文件（應提供可以證明安全投入的相關票據）；（三）企業設置安全生產管理機構的文件、安全管理機構的工作職責、安全管理機構負責人的任命文件；（四）企業主要負責人、項目負責人、專職安全管理人員安全生產考核合格證書、特種作業人員作業證書（如有在施項目，應按照規定，根據項目規模配備規定數量和種類的相關人員）。（五）企業管理人員和作業人員安全培訓計劃、培訓考核記錄（應提供參加培訓考核人員的名單、視頻圖片、考核成績表、考核試卷）；（六）從業人員工傷保險證明（應提供《天津市社會保險繳費證明》），施工現場從事危險作業人員意外傷害保險有關證明（應提供意外傷害保險繳費證明）；（七）施工現場的辦公、生活區及作業場所和安全防護用具、機械設備、施工機具及配件符合有關安全生產法律、法規、標準和規程的要求（如有在施項目，應提供相關設備、機具等臺賬清單、出廠合格證明、復檢證明、年檢證明等）。（八）職業危害防治措施（包括預防職業中毒的措施、防暑降溫措施、預防苯中毒的措施、預防有害光的防護措施、預防建筑噪音的防護措施、預防建筑粉塵的防護措施等措施）；（九）危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防、監控措施和應急預案（包括坍塌、物體打擊、高處墜落、觸電、機械傷害、火災、中毒等內容的措施、預案、演練記錄等）；（十）生產安全事故應急救援預案、應急救援組織或者應急救援人員，配備必要的應急救援器材、設備（包括具體預案、救援組織組建情況及人員詳細名單、救援