分析前階段質量控制襄陽市中心醫院醫學檢驗部趙建忠2023/10/121

分析前的質量控制是臨床實驗室質量保證體系中最重要、最關鍵的環節之一。實驗室要想獲得準確、可靠及對臨床應用有價值的可靠檢測結果，必須進行分析前的質量控制，認識和控制分析前的因素，不僅是實驗室技術人員的努力方向，也有賴于醫院臨床和護理部門的配合，它反映醫院的整體素質和管理水平。

2023/10/122分析前階段〔ISO15189:2007〕3.11檢驗前程序pre-examinationprocedures

分析前期preanalyticalphase

按時間順序，始于臨床醫師提出檢驗申請，止于分析檢驗程序啟動，其步驟包括檢驗申請，患者準備，原始樣品采集、運送到實驗室并在實驗室內傳遞。2023/10/123開化驗單病人準備標本留取標本運送標本置存標本交接檢驗結果分析參考區間標本貯存分析前分析中分析后方法、儀器、試劑、人員、質控臨床檢驗過程危急值報告標本處理2023/10/124檢驗工作中的質量保證1.分析前2.分析中3.分析后檢驗誤差構成：分析前46％－68％分析后18％－47%

分析中小于15％ValensteinPN.Elevatedserumpotassiumvalues:theroleofpreanalyticvariables.AmJClinPathol.2004Jun;121Suppl:S105-12.ReviewValensteinPN.Identificationerrorsinpathologyandlaboratorymedicine.

ClinLabMed.2004Dec;24(4):979-96,vii.Review.PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.2023/10/125臨床醫生要的只是結果，對檢驗科的設備和方法學的關注很少，檢驗科的設備和方法學恰恰是制約結果準確性的關鍵因素，前提是有一個準確的樣本。檢驗質量控制體系只能保證有效標本〔即合格標本〕的檢測。2023/10/126Aproperclinicalassessmentisessentialforoptimaluseoflaboratoryservices!2023/10/127分析前質量控制1.醫師檢驗申請2.患者準備3.樣本采集4.標本運送5.標本接收2023/10/128檢驗申請單的正確填寫科室/床號/住院號/門診號原始樣品采集日期和時間姓名條形碼患者唯一標識患者相關臨床資料性別/年齡,臨床診斷其他情況〔用藥等〕備注說明送檢醫生簽名檢測工程標本類型血清/分泌物等2023/10/1291、掌握檢驗工程的檢測原理和臨床意義；2、明確檢驗工程[如涂片〔細胞分類？找癌細胞?找細菌?找抗酸桿菌?〕，丙肝〔HCV-RNA?or丙肝抗體?〕]；3、把握采集標本的時機(肌紅蛋白、肌鈣蛋白；血培養等)。檢驗申請的本卷須知2023/10/1210特殊工程檢測申請單填寫遺傳標本申請單填寫注意：a)完整填寫申請單，尤其是標本采集時間、性別、病史、臨床診斷等血氣標本填寫體溫24小時尿標本填寫尿量微生物培養標本填寫標本類型骨髓涂片申請單填寫應注意：a)病例摘要:應填寫全面，尤其是肝、脾、淋巴結、出血狀況等與血液病相關的病癥以及藥物的應用等均應填寫清楚。b)血常規結果一定不能缺，如果可能，MCV，MCH、MCHC及分類也一并填上。c)采取骨髓部位也應填上，寫上主治醫生聯系方式，如科室、號碼等(以便與臨床密切聯系)。2023/10/12112023/10/1212分析前質量控制1.醫師化驗申請2.患者準備3.樣本采集4.標本運送5.標本接收2023/10/1213

根據所采樣本的類型和所分析的物質而定。因為許多非疾病因素，如情緒、運動、生理節律變化為內在因素，飲食、藥物等的影響為外在因素。其他諸如采血時體位、止血帶綁扎時間等等都會影響檢驗結果。為了使檢驗結果如實地反映病人實際體內情況，對患者做適當準備工作是非常重要的。

患者準備2023/10/12142023/10/12151、飲食進食后可使TG升高50%、Glu升高15%，進食高蛋白或高核酸食物，可引起BUN、UA升高，進食高脂肪餐后血中TG水平大幅度增加，餐后采集的血清常呈乳糜狀，影響許多檢驗結果的正確性。空腹一般指進食后12小時，然而空腹時間過長〔>16h〕同樣也會影響血液中成分，血糖、蛋白質下降，膽紅素升高。2023/10/1216酒、濃茶、咖啡類、抽煙飲料如咖啡是中度興奮劑和溫和利尿劑，可使AMY、AST、ALT、Glu等升高酒精可使血糖降低，使TG、GGT、HDL-C升高抽煙可使兒茶酚胺、皮質醇、血小板壓積升高，免疫球蛋白降低2023/10/12172、病人的狀態標本采集前要求病人處于較好的休息狀態，以下情況均會影響檢驗結果。情緒：沖動、興奮、恐懼可使血紅蛋白、WBC升高過度勞累運動：能引起許多與肌肉有關的酶如CK、AST、LD等一時性升高，還可引起K、Na、Ca、Glu等的變化。體位晝夜節律變化2023/10/12182023/10/12193、藥物影響藥物對血液、尿液成分的影響是一個復雜的問題，藥物對檢驗結果的影響有時可能對醫師產生誤導，尤其當醫師不熟悉某種藥物可能對某種檢驗結果產生影響時；另一種情況是有些藥物可能干擾試驗，造成檢驗結果的不正確。2023/10/1220藥物本身或其代謝產物干擾化學反響，如大劑量服用維生素C可導致應用Trinder氏反響的測定工程，如血糖、膽固醇、甘油三酯、尿酸嚴重降低血液內不同濃度維生素C對檢測工程的影響2023/10/12212023/10/1222分析前質量控制1.醫師化驗申請2.患者準備3.樣本采集4.標本運送5.標本接收2023/10/1223原始樣品采集手冊應包括以下內容：a)以下資料的復件或出處：1)實驗室可提供檢驗工程之目錄；2)知情同意書〔適用時〕；3)在原始樣品采集前提供給患者的有關自我準備的信息和指導；4)為實驗室效勞用戶提供的醫學指征和選擇適當的可利用程序的信息。標本采集手冊〔ISO15189:2007〕2023/10/1224b)以下程序：1)患者準備〔如：為護理人員或負責靜脈穿刺醫師提供的指導書〕；2)原始樣品識別；3)采集原始樣品〔如：靜脈穿刺，皮膚穿刺，血，尿和其他體液〕并描述原始樣品采集所用容器及必需添加物。2023/10/1225c)以下說明：1)申請表或電子申請表的填寫；2)原始樣品采集的類型和量；3)特殊采集時機〔如要求〕；4)從樣品采集到實驗室接收樣品期間所需的任何特殊處理〔如運輸要求、冷藏、保溫、立即送檢等〕；5)原始樣品標記；6)臨床資料〔如用藥史〕；7)提供原始樣品患者的明確且詳細的標識；8)原始樣品采集者身份標識的記錄；9)采集樣品所用材料的平安處置。2023/10/1226d)以下說明：1)已檢樣品的存放；2)申請附加檢驗工程的時間限制；3)附加檢驗工程；4)因分析失敗而需再檢驗或對同一原始樣品做進一步檢驗。5.4.4原始樣品采集手冊應作為文件控制系統的一局部〔見〕。2023/10/12272023/10/1228這么多文件呀！2023/10/12292023/10/12302023/10/12311.真空采血管使用指南1.8,2.4,4.0,5.0抗凝劑:枸櫞酸鈉與血樣比為1:4采血后立即顛倒混勻8次→試驗前混勻標本全血血細胞沉降率試驗

Black

黑色1.8,2.0,2.7,4.5抗凝劑:枸櫞酸鈉與血樣比為1:9采血后立即顛倒混勻8次→試驗前混勻標本全血血液凝固試驗

LtBlue

淺蘭色2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,5.0,6.0,10.0抗凝劑:K2EDTA或K3EDTA采血后立即顛倒混勻8次→試驗前混勻標本全血血液學常規試驗

Lavender

紫色3.0,3.5,4.0,4.5,6.0,8.0,9.5惰性膠體抗凝劑:肝素鋰采血后立即顛倒混勻5次→離心血漿快速血漿分離生化

LtGreen

淺綠色PST管2.5,3.5,4.0,5.0,6.0,9.5,11.0,13.0惰性膠體促凝劑

采血后立即顛倒混勻5次→靜置30分鐘→離心血清快速血清分離生化

Gold金金黃色SST管

2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,10.0抗凝劑:肝素鈉、鋰、氨

采血后立即顛倒混勻8次→離心血漿快速血漿生化

Green

綠色3.0,5.3,7.0促凝劑：纖維蛋白酶采血后立即顛倒混勻8次→靜置5分鐘→離心血清快速血清生化

Orange

桔紅色2.0,3.0,4.0,5.0,7.0,10.0,15.0,20.0無（內壁涂有硅酮）

采血后不需顛倒混勻→靜置1小時→離心

血清血清生化

Red

紅色采血量(ml)添加劑制備步驟標本類型臨床用途

頭蓋顏色

2023/10/1232有效期生產批號采血量貨號中文標識產品型號標簽標志參考線2023/10/1233混勻：在取下采血管的同時，立即將該采血管輕輕顛倒混勻5-8次，使試管內預置的促凝劑與血樣充分混勻，但不可劇烈晃動以免造成標本溶血。2023/10/12342023/10/12352023/10/12362023/10/12372.采血順序建議血培養單獨采用注射器采血采血時間：盡可能在應用抗生素之前，心內膜炎除外采血量和采血頻率：雙瓶培養，分需氧和厭氧，2瓶采血量不少于16-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血注入厭氧瓶采血方法：不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不推薦在靜脈導管或靜脈留置口采血藍蓋需氧瓶紫蓋厭氧瓶CLSIM47-P2023/10/12382023/10/1239紅頭管淺藍頭管綠頭管黑頭管紫頭管【目的】防止通過針頭從一個試管向下一個試管轉換時，管內添加物對檢測結果造成影響〔攜帶污染〕。【依據】InNovember2007,theClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)releasedthesixtheditionofitsvenipuncturestandard,ProceduresfortheCollectionofDiagnosticBloodSpecimensbyVenipuncture(documentH3-A6).采血順序〔Orderofdraw〕CLSIstandardH3-A6〔2007〕凝血象檢查血沉血R血液流變學生化免疫2023/10/12403.如果用注射器采血，讓血液通過負壓由注射器流入采血管，不要用力注射到采血管內。抽血或注入試管時速度過快易引起溶血。4.采靜脈血時止血帶勿結扎過久，否那么可引起誤差。如使壓脈帶壓迫40s，總蛋白可增加4%，AST增加16%；壓迫超過3min時，因靜脈擴張、淤血，水分轉入組織間隙，血液濃縮，可使清蛋白、血清鐵、鈣、堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉移酶、膽固醇等增高5-10%。見血即去2023/10/12415、輸液病人在不能停輸的情況下靜脈采血一定要注意遠端原那么，也就是說輸液病人要在對側手靜脈采血。如兩只手同時都在輸液，可以采腳端。應杜絕直接從輸液針頭處采血。由于臨床常用手部輸液，而靜脈是從遠端向心臟回流，所以同側的肘靜脈總是滴注位置的下游，因此切忌在輸液的同側靜脈抽血做各項檢驗。因輸液成分會影響檢測結果(使相應的結果偏高，如輸K+、Glu時，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結果偏低。2023/10/1242第一次(6:50)K2.4mmol/lNa106.2mmol/lCl87.3mmol/lCa1.32mmol/l第二次(7:30)K3.4mmol/lNa135.8mmol/lCl100.5mmol/lCa2.17mmol/l2023/10/1243例子：病人血生化結果：鉀：13.67mmol/L鈉：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L膽固醇甘油三脂測不出病人會出現這樣的結果嗎？復查致電臨床醫護人員：請問患者是否在輸注含鉀藥物及葡萄糖？是否有高鉀、高血糖病癥？2023/10/12446.請認真核對檢驗申請單上科別、姓名等患者信息，以免結果發錯。7.采血時機的掌握：如血培養在用藥前或寒戰后高熱前抽血；急性心梗患者查肌鈣蛋白在發病后4-6小時采樣較好；微絲蚴采集在21:00-24:00采集最好；間日瘧及三日瘧患者應在發作數小時至10小時左右采血，此時，早期滋養體已發育成易于鑒別形態的晚期滋養體；惡性瘧患者，應在發作后20小時左右采血。2023/10/1245染色體檢測標本特殊標本采集要求2023/10/1246微量元素檢測標本2023/10/1247基因檢測標本2023/10/1248尿標本采集標準1.尿常規：核對標簽，留早晨第一次尿液10-50ml，不可將糞便混入尿液，經期不宜留常規標本。2.尿紅細胞位相：采集清晨新鮮尿〔注意膀胱貯尿至少5小時，清晨第一次尿〕3.Addis尿沉渣計數：12h尿：頭晚8時排空膀胱并棄去此次尿液，再收集至翌晨8時前的全部尿液4.需要加防腐劑，有些最好放在冰上或冰箱內2023/10/1249中段尿采集方法2023/10/1250條形碼使用目的減少檢驗過程中出現過失，有利于提高檢驗質量、工作效率和管理水平檢驗條形碼和檢驗信息管理系統(LIS)相結合建立標本采集,運輸,實驗室簽收電子化管理目的2023/10/1251粘貼條碼2023/10/1252CompanyName條形碼使用中出現問題條碼粘貼問題歪斜、橫貼、粘貼不牢手工修改中文檢驗項目急診檢驗未按照流程選擇“急”檢驗項目常用組套錄入不規范標本采集掃描時間及臨床診斷錄入加強2023/10/1253條碼粘貼問題橫貼歪斜貼打印不清未露出標本窗口

2023/10/1254條碼粘貼問題邊沿外翹

有皺褶

2023/10/1255檢驗工程常用組套錄入不標準2023/10/1256分析前質量控制1.醫師