美國甲狀腺協會妊娠期和產后甲狀腺疾病的診療和治療指南美國甲狀腺協會妊娠期和產后甲狀腺疾病特別工作組前言妊娠對甲狀腺和甲狀腺功效含有明顯影響。在碘充足地區，妊娠期間甲狀腺腺體大小增加10％，在碘缺少地區，增加約20％~40％。甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。這些生理的變化可能造成妊娠前三個月甲狀腺功效正常的碘缺少婦女在妊娠后期發生甲減。促甲狀腺激素（TSH）的范疇在胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）的影響下，在整個妊娠期間均下降，在妊娠前三個月正常低限但尚未充足界定，上限為2.5MIU/L。妊娠前三個月大概10%到20％的婦女甲狀腺過氧化物酶（TPO）或甲狀腺球蛋白（Tg）抗體陽性且甲狀腺功效正常。妊娠前三個月甲狀腺功效正常TPO或TG抗體陽性的婦女中，約16％在妊娠后三個月其促甲狀腺激素會超出4.0mIU/L，妊娠前三個月TPO或Tg抗體陽性的婦女有33％~50％會發生產后甲狀腺炎。從本質上講，妊娠是甲狀腺的應激實驗，在甲狀腺功效儲藏有限或碘缺少的婦女會發生甲狀腺功效減退，而在懷孕前甲狀腺功效正常但有潛在橋本甲狀腺疾病的婦女會發生產后甲狀腺炎。有關甲狀腺和妊娠/產后期的互相作用進展很快。直到近來，促甲狀腺激素2.5MIU/L，為懷孕前三個月TSH的正常上限才被接受。這對于文獻的解釋及甲狀腺功效減退的臨床診療的核心影響含有重要意義。即使顯性甲狀腺功效減退和顯性甲狀腺功效亢進癥對妊娠含有不利影響已被廣泛接受，現在研究集中在亞臨床甲狀腺功效減退癥和亞臨床甲狀腺功效亢進癥對產婦和胎兒健康的潛在影響、在甲狀腺功效正常TPO和/或Tg抗體陽性的婦女流產和早產之間的關系，產后甲狀腺炎的流行病學和長久影響方面。近來完畢的前瞻性隨機研究已經開始給出有關治療甲狀腺疾病對母親、胎兒的影響，未出生的孩子將來智力的影響方面急需的數據。正是在這種背景下，美國甲狀腺協會（ATA）成立了一種特別工作組負責制訂妊娠和產后甲狀腺疾病診療和治療的臨床指南。特別工作組由甲狀腺疾病和妊娠領域的國際專家、ATA的代表、亞洲和大洋洲甲狀腺協會的代表、拉丁美洲甲狀腺協會的代表、美國婦產科學院的代表和北美助產士聯盟的代表構成。工作組涉及甲狀腺疾病專家、婦產科醫生和助產士以確保新指南被廣泛的接受和采用。根據美國防止服務工作組（USPSTF）的意見總結，給出推薦強度，分為5級。A級證據：強力推薦。證據必定，能夠改善健康結局，利不不大于弊。B級證據：推薦。有較好的證據，能夠改善健康結局，利不不大于弊。C級證據：不做推薦或者不作為常規推薦。有證據能夠改善健康結局，但是利弊靠近均等。D級證據：反對推薦。由于證據不夠有力或者對于健康結局弊不不大于利。I級證據：缺少證據，或者證據質量差，或者證據自相矛盾，無法擬定對健康結局的利弊。推薦11應當應用最佳的碘攝入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH參考值范疇。B級證據推薦22如果實驗室無妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范疇，建議參考下列參考值范疇：妊娠前三月0.1~2.5mIU/L；妊娠中期三個月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三個月，0.3-3.0mIU/L。I級證據推薦33在懷孕期間評定血清FT4的最佳辦法是用在線萃取/液相色譜/串聯質譜（LC/MS/MS）測量透析或超濾血清樣本的T4。A級證據推薦44如果沒有條件用LC/MS/MS測定FT4，臨床醫生應當使用其它辦法或用他們實驗室中的辦法預計FT4的值，但應懂得每種辦法的局限性。和這些指標相比，血清TSH是妊娠期間甲狀腺功效狀態更精確的一種指標。A級證據推薦55鑒于FT4的檢測成果差別很大，必需制訂辦法特異性的和妊娠早、中、晚期特異性的參考值范疇。B級證據推薦66在懷孕期間明顯的甲狀腺功效減退癥（OH）應當治療。這涉及TSH濃度高于妊娠特異性參考值范疇及FT4水平下降的婦女和不管FT4濃度如何但TSH濃度高于10.0mIU/L的婦女。A級證據推薦77妊娠期間單純的低甲狀腺素血癥不應當治療。C級證據推薦88亞臨床甲狀腺功效減退癥（SCH）與產婦和胎兒結局不利有關。然而，由于缺少隨機對照實驗，尚無足夠的證據建議對Tab陰性的SCH孕婦用或不用LT4治療。I級證據推薦99TPOAb陽性的SCH婦女應當用LT4治療。B級證據推薦1010甲狀腺功效減退的孕婦建議口服LT4治療。強烈建議不用其它甲狀腺制劑如T3或干甲狀腺治療。A級證據推薦1111LT4治療的目的是使產婦血清TSH值保持在妊娠特異性的參考值范疇正常值以內（頭三個月0.1-2.5mIU/L；妊娠中三個月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三個月，0.3-3.0mIU/L）。A級證據推薦1212沒有進行治療的亞臨床甲減孕婦應監測與否進展為明顯的甲狀腺功效減退癥，16~20周前應每4周測定TSH和FT4，在孕26到32周之間最少測定一次。這種辦法尚無前瞻性研究。I級證據推薦1313正在接受治療（LT4）的甲狀腺功效低下的新懷孕患者一種月經周期后或妊娠實驗陽性后應增加LT4劑量25%~30%，并及時告知他們的照護者。一種完畢這種調節的辦法是由LT4每日1次劑量增加到每七天9次（增加29％）。B級證據推薦1414為保持懷孕期間TSH正常，T4（或LT4）的增加量個體間變異很大，有些婦女僅需增加劑量10％~20％，而其它婦女可能需要增加了80％。孕婦甲狀腺功效減退的病因，以及孕前TSH水平，可能影響LT4增加的量。臨床醫師應收集這些信息以評定懷孕后患者的病情。A級證據推薦1515正在治療（LT4）的甲狀腺功效低下的患者，如果計劃懷孕應當在醫師指導下調節劑量，使TSH值優化到<2.5mIU/L。較低的TSH值（未孕的參考范疇內）會減少妊娠前三個月TSH值升高的風險。B級證據推薦1616正在治療的甲狀腺功效減退癥的孕婦，在懷孕的前半個時期應大概每4周檢測一次TSH，由于往往需要進一步調節LT4的劑量。B級證據推薦1717正在治療的甲狀腺功效減退癥孕婦，在孕26和32周之間應最少檢查一次TSH。I級證據推薦1818分娩后，LT4應減少到孕前劑量。應在產后約6周再次檢測TSH值。B級證據推薦1919在已經適宜治療的橋本甲狀腺炎婦女，不建議除檢測母體甲狀腺功效以外進行其它母體或胎兒甲狀腺檢測（如一系列胎兒超聲波檢查，產前檢測和/或臍帶血采樣），除非有其它妊娠狀況。A級證據推薦2020TAb+甲狀腺功效正常的婦女（未服用LT4）在懷孕期間需要監測甲狀腺功效減退。血清TSH在懷孕前二分之一時間應每4周評定一次，在26至32周最少評定一次。B級證據推薦2121一項隨機對照實驗顯示用硒治療可減少產后甲狀腺炎。沒有后續實驗證明或推翻這些結論。現在，不建議TPOAb+的婦女在懷孕期間補充硒。C級證據推薦2222如果在妊娠前3個月存在血清TSH克制（TSH<0.1mIU/L），應當詢問病史并進行體格檢查。全部患者應檢測FT4。檢測TT3和TRAb或許有助于明確甲狀腺功效亢進癥的診療。B級證據推薦2323沒有足夠的證據支持或反對應用甲狀腺超聲鑒別孕婦的甲狀腺功效亢進癥因素。I級證據推薦2424在懷孕期間不應進行放射性碘（RAI）掃描或放射性碘攝取測定。D級證據推薦2525妊娠婦女甲狀腺功效亢進癥和妊娠劇吐的適宜治療涉及支持治療、補液，如果需要，能夠住院治療。A級證據推薦2626妊娠甲狀腺功效亢進癥不建議用抗甲狀腺藥品治療。D級證據推薦2727甲亢婦女在計劃懷孕前應當將甲狀腺功效控制到正常。A級證據推薦2828在妊娠前三個月，首選丙基硫氧嘧啶治療甲亢。正在用甲巰咪唑治療的患者如果擬定懷孕，在前三個月應當改用丙基硫氧嘧啶。三個月后，應當考慮改回甲巰咪唑。I級證據推薦2929在懷孕期間不應當聯用LT4和抗甲狀腺藥品，除非在極少數胎兒甲狀腺功效亢進癥時。D級證據推薦3030在懷孕期間用抗甲狀腺藥品進行治療的婦女，應當每2~6周檢測一次FT4和TSH。重要目的是血清FT4在正常或略高于正常參考值范疇。B級證據推薦3131在懷孕期間極少建議甲狀腺切除術。如果需要，甲狀腺切除術的最佳時間是在妊娠中期。A級證據推薦3232如果病人有Graves病或曾患Graves病，應當在妊娠20~24周檢測孕婦的血清TRAb。B級證據推薦3333如果孕婦的甲亢未控制和/或孕婦的TRAb較高（高于三倍正常值上限），則應當用串行超聲進行胎兒監測。最佳咨詢經驗豐富的產科醫生或母嬰專家。這種超聲監測能夠涉及心率、生長狀況、羊水量和胎兒甲狀腺腫大。I級證據推薦3434在極少數狀況下，能夠在適宜的機構進行臍帶血采樣。這在孕婦服用抗甲狀腺藥品胎兒甲狀腺腫大時或許有用，以輔助擬定胎兒與否甲狀腺功效亢進或甲狀腺功效減退。I級證據推薦3535MMI的劑量在20-30mg/d對哺乳期的婦女和嬰兒是安全的。由于嚴重的肝毒性，PTU300mg/d是二線藥品。抗甲狀腺藥品應當分次服用，并在喂食后給藥。A級證據推薦3636全部孕婦和哺乳期婦女每天最低應攝取250ug碘。A級證據推薦3737在北美，要達成250ug的碘攝入量，全部計劃懷孕或已經懷孕或哺乳期的婦女應當在每天飲食中口服補充150ug碘。最佳補充碘化鉀，由于海帶和其它紫菜中的碘含量并不穩定。B級證據推薦3838在北美以外的世界其它地區，在孕前、懷孕和哺乳期為確保足夠的碘攝入量應根據不同區域的飲食習慣和與否有碘鹽而制訂補碘方案。A級證據推薦3939在懷孕期間應當避免服用藥理劑量的碘，除非在Graves'病甲狀腺手術的準備時。臨床醫師在為患者處方可能高碘的藥品或進行診療實驗時應認真權衡風險和收益。C級證據推薦4040應當避免飲食和膳食補充劑碘攝入量持續每日超出500~1100ug，由于這可能造成胎兒潛在的甲狀腺功效減退。C級證據推薦4141沒有足夠的證據支持或反對在妊娠前三個月對全部婦女篩選查抗甲狀腺抗體。I級證據推薦4242沒有足夠的證據支持或反對篩查抗甲狀腺抗體，或對偶發或復發性流產的甲狀腺功效正常婦女或體外受精（IVF）的甲狀腺功效正常的婦女在妊娠前三個月用LT4或靜脈免疫球蛋白治療。I級證據推薦4343沒有足夠的證據支持或反對在懷孕期間用LT4治療TAb+甲狀腺功效正常的婦女。I級證據推薦4444沒有足夠的證據支持或反對用LT4治療甲狀腺功效正常TAb+接受輔助生育技術的婦女。I級證據推薦4545沒有足夠的證據支持或反對在妊娠前三個月篩查抗甲狀腺抗體，或用LT4治療TAb+甲狀腺功效正常的婦女避免早產。I級證據推薦4646在妊娠期間檢測到的甲狀腺結節最佳的診療方略是進行危險分層。全部婦女應當有下列內容：完整的病史和臨床檢查，血清TSH檢測和頸部超聲。A級證據推薦4747甲狀腺結節的孕婦測量降鈣素與否有用仍不清晰。I級證據推薦4848孕婦進行甲狀腺或淋巴結活檢無額外危險。A級證據推薦4949在懷孕期間發現的甲狀腺結節如果根據ATA指南其超聲特點的可疑，應考慮細針穿刺活檢。在可能是良性結節的病例，細針穿刺活檢可根據患者的意愿推遲到分娩后進行。I級證據推薦5050在懷孕期間使用碘成像和/或碘攝取決定治療劑量是禁忌的。在懷孕前12周前不慎使用放射性碘不會損害胎兒甲狀腺。A級證據推薦5151由于患分化良好的甲狀腺癌的婦女在懷孕期間不治療與非妊娠婦女的預后類似，因此手術普通能夠推遲到產后。B級證據推薦5252妊娠對婦女甲狀腺髓樣癌的影響仍不清晰。妊娠期間如患大的原發性腫瘤或廣泛淋巴結轉移，建議手術。I級證據推薦5353在妊娠中期進行甲狀腺癌手術未見與產婦或胎兒的風險增加有關。B級證據推薦5454患甲狀腺結節的孕婦如果細針穿刺細胞學檢查顯示為良性，除非結節生長較快和/或出現嚴重的壓迫癥狀，普通不需手術。產后，甲狀腺結節應根據的ATA指南解決。B級證據推薦5555對于分化良好的甲狀腺癌如果決定將手術推遲到產后進行，應當每3個月進行一次超聲檢查，以評定腫瘤的生長速度，如果腫瘤快速生長，則是需要手術的指證。I級證據推薦5656在分化良好的甲狀腺癌婦女手術能夠推遲到產后進行而對病人的預后無不良影響。但是，如果分化良好的甲狀腺癌生長較快，或在孕中期出現淋巴結轉移，則建議手術。B級證據推薦5757患分化良好的甲狀腺癌的婦女如果推遲手術到產后，能夠考慮甲狀腺激素治療始終到產后。LT4治療的目的是血清TSH水平0.1~1.5mIU/L。I級證據推薦5858懷孕的患者如果細針穿刺活檢顯示可疑甲狀腺癌，懷孕期間不需手術，除非結節快速增加和/或出現淋巴結轉移。不建議甲狀腺激素治療。I級證據推薦5959患分化型甲狀腺癌的婦女孕前TSH的治療目的應根據危險分層決定，且應在懷孕期間維持這一目的。在妊娠16~20周前應當大概每4周測定TSH一次，在妊娠26和32周之間應當檢測一次。B級證據推薦6060沒有證據表明曾接觸放射性碘影響后來懷孕和兒女的結局。RAI治療后懷孕應推遲到6個月后來。RAI后，在計劃懷孕前應將LT4劑量調節穩定。B級證據推薦6161以前有分化型甲狀腺癌病史的患者懷孕期間，在懷孕前沒有Tg或影像學體現的低危患者不需進行超聲和Tg監測。B級證據推薦6262以前有分化型甲狀腺癌病史的患者懷孕期間，在懷孕前有高水平Tg或影像學體現的患者應當每三個月進行超聲監測。推薦6363產后抑郁的婦女應當進行TSH、FT4和TPOAb檢測。B級證據推薦6464在產后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期，有癥狀的婦女能夠用β-受體阻滯劑治療。最低有效劑量的普萘洛爾治療以減輕癥狀是治療的選擇。治療普通需要幾個月。B級證據推薦6565產后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期不建議用抗甲狀腺藥品治療。D級證據推薦6666產后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期后來，應每2月（或出現癥狀時）檢測TSH，直到產后1年，以篩查甲減。B級證據推薦6767產后甲狀腺炎的婦女如果有甲狀腺功效減退的癥狀，應當在4~8周重復檢測或開始LT4治療（如果癥狀嚴重，如果計劃懷孕，或者如果病人但愿治療）。產后甲狀腺炎