神經科病歷舉例入院統計李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現任上海市商業局從事科干部，因右半身活動失靈，言語體現困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，于1991年3月29月11時經門診收容入院，同日統計。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時，家眷發現患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送我市××人民醫院急診，患者神志清晰，血壓18.7/12.0kPa，診療“腦血栓形成”，予以活血化瘀、改善微循環的治療，病情無改善。今天上午來本院門診，為進一步明確診療，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發熱，無大小便功效障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。自15歲起發現一系列啟動困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但重復多次動作后即可恢復。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診療為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體普通。2歲時患過“麻疹”，否認其它急性傳染病史，否認幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對癥治療，近年好轉。類風濕性脊椎炎史8年，經常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲從軍后上軍政大學，轉業后在我市商業一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均體現上下車動作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體健（家系圖見第68頁）。體格檢查體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓24.0/14.4kPa。發育正常，營養中檔，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔暢通，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關節無紅腫及運動障礙。神經系統檢查意識清晰，言語體現困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常，無復視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反映存在。右側中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查統計圖見第99頁），右側肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功效無障礙。左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續8s，重復多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現強直肌球，持續10s。最后診療（1991-4-1）初步診療1.血栓形成，大腦中動脈。左側1.缺血性卒中，頸內動脈系統，左側2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期3.高脂血癥3.先天性肌強直癥，Ⅰ型4.先天性肌強直癥，Ⅰ型入院病歷姓名李希順工作單位職別上海市商業二局人事科干部性別男住址上海市威海路65弄182號年紀50歲入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采用日期1991-3-29籍貫江蘇常熟病史統計日期1991-3-29民族漢病情陳說者患者妻子，可靠主訴右半身活動失靈，言語體現困難3天；起病緩慢，握拳后松開困難34年。現病史患者家眷于3月26日晨4時發現患者痛苦不安，問話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫院急診，當時神清，血壓18.7/12.0kPa（140/90mmHg），診療“腦血栓形成”。予以活血化瘀、改善微循環治療，病情無改善。今天上午來本院門診，為進一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發熱，大小便功效無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降壓藥維持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血癥3年。自15歲起發現一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時有僵住感，但重復多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診療為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。過去史平素體質普通，2歲時患過“麻疹”，否認其它傳染病史。否認幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯菌苗一次”。系統回想五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支氣管炎史6年，天冷則發作咳嗽、咯痰、氣急，經治療，近年好轉。循環系：無心悸、發紺、水腫，無夜間陣發性呼吸困難及心前區疼痛史。消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經精神系：見現病史。余無特殊。運動系：類風濕性脊椎炎史8年，經常腰背疼痛。外傷及手術史：無。中毒及過敏史：無中毒史，無藥品、食物或接觸物過敏史。個人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲從軍上軍政大學，轉業后在我市商業二局任人事科干部。妻及兩子健在。家族史：父親、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩慢，握拳后松開困難。體格檢查普通狀況體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，淺平，血壓24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及體重（因臥床未測）；發育、營養中檔；消瘦，平臥位，慢性病容，神志清晰，不完全性活動性失語，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、多汗，無皮下結節。淋巴結全身淺表淋巴結無腫大。頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發濃黑，分布均勻。眼部：兩側眼球對稱，無突出，角膜透明，結膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經系統檢查。耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔暢通，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛。口腔：口唇色澤好，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質紅，無苔。頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴張。肺臟：呼吸運動兩側對稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內1cm處，心濁音界不擴大，心率78/min，律齊，各瓣音區未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活躍，7～8/min。外陰及肛門：外生殖器發育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側肢體關節無紅腫及運動障礙，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經系統檢查。神經系統檢查1.精神狀態意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。2.顱神經（1）嗅神經嗅覺正常。（2）視神經視力近視力左0.7右0.8遠視力（因臥床未查）視野指測無缺損。眼底視盤邊沿清，生理凹陷存在，動脈變細，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強，有動脈脈交叉壓跡。瞬目反射存在（3）動眼神經、滑車神經、展神經瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直接、間接光反映均存在，調節反射好。（4）三叉神經右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（5）面神經兩側面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側鼻唇溝變淺，鼓頰右側漏氣，額紋兩側對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。（6）聽神經雙側Rinne實驗均氣導＞骨導，Weber實驗居中，Schwabach實驗正常。（7）舌咽神經、迷走神經聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發“阿”音時右側軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。（8）副神經轉頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。（9）舌下神經張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。3.運動系統肌體積：軀干及四肢肌肉特別發達，猶如運動員。不自主運動：無。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側肢體正常。肌力：右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，左側肢體Ｖ級。共濟運動：左上肢指鼻實驗穩準，左下肢跟膝脛實驗不穩，右側肢體因活動受限而無法完畢，臀部軀干聯合屈曲征等無法完畢。聯帶運動：無法完畢。步態：無法進行。其它：睜閉眼、張閉口及轉頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續8s；重復多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續10s。4.感覺系統淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。深感覺：右側肢體關節位置覺、震動覺消失，深部壓痛感削弱，右側肢體正常。見感覺檢查圖。復合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。5.反射深反射：左側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右側+++；無髕、踝陣攣。淺反射：右側腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側均存在。肛門反射存在。病理反射：雙側巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側何夫曼征+，左側。6.腦膜刺激征頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。7.植物神經系統皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功效障礙；皮膚劃紋征+。檢查及其它檢查血像：紅細胞計數4×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數8×109/L，中性78%，淋巴22%。尿常規及尿糖：陰性。糞常規：黃軟，成形，鏡檢無特殊。心電圖：竇性心律，左室高電壓。小結患者男性，50歲，于3月26日晨突發右半身活動不靈，伴有完全性運動失語3天入院。高血壓病史7年，高脂血癥史3年，起始動作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意識清晰，右側中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續8s，重復多次可正常；叩擊肌肉可出現肌球，門診肌電圖有肌強直電位。血、尿、糞常規無特殊。最后診療（1991-4-1）初步診療1.血栓形成，大腦中動脈。左側1.缺血性卒中，頸內動脈系統，左側2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期3.高脂血癥3.先天性肌強直癥，Ⅰ型4.先天性肌強直癥，Ⅰ型診療討論及診療計劃患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突發右側癱瘓伴不全運動性失語，無意識障礙，無頭痛、嘔吐，無發熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙，右側肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀，持續8s，重復多次則可正常；叩擊肌肉可出現強直性肌球，持續10s。門診肌電圖檢查符合肌強直變化。（一）診療討論根據患者主訴及體檢狀況，分析以下。定位：左側大腦半球頸動脈系統。定性：患者病前無外傷、發熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發病，意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關輔助檢查后擬定。（二）診療計劃1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK2.攝頭顱正、側位片。3.查腦脊液壓力、常規及生化。4.腦電圖、腦血流圖檢查。5.腦血管造影（左頸動脈）。6.必要時作腦CT或MRI檢查7.給活血化瘀、改善微循環、降脂治療（詳見醫囑）。鄧倚天/羅正烈病程統計1991-3-2915:00患者神志清晰，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩，右側不完全偏癱。為初步理解卒中性質，征得患者及家眷的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-2916:30腰穿統計患者左側臥位，常規消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰3～4間隙進針約3.5cm，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測初壓2.06kPa(210mmH2O)，留標本分別送常規、生化檢查。拔針后囑平臥6h，術中、術后病人無不適反映，術后血壓20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。鄧倚天/羅正烈1991-3-30患者普通狀況佳，生命體征基本穩定，能進半流食，語言體現欠清，原偏癱肢體肌力有進步，上肢Ⅲ級，下肢Ⅳ級。血脂測定報告，甘油三酯明顯增設；腦脊液常規和生化檢查成果均在正常范疇內；顱片正常。請示主治醫師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采用溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-3-3016:00頸動脈造影術統計患者仰臥，暴露左頸部，常規消毒、局麻，胸鎖乳突肌內緣平環狀軟骨處進針（17號穿刺針），穿刺順利，見鮮紅色動脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀釋至10ml）二次，先后拍攝正側位片共8張，拔針后指壓止血5min，后以沙袋壓迫。手術中病人無特殊不適，安返病房，術后血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部無血腫形成，無Horner綜合征，聲帶無麻痹現象。濕片示左側大腦中動脈起始部閉塞。已向值班醫師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫）、氣管位置、呼吸等狀況。鄧倚天/羅正烈1991-3-31主治醫師巡診統計孫主治醫師巡視病房，詳詢病史，認真體檢，除發現已獲體征外，尚有咳嗽動作后胸腹肌肉廣泛收縮，左側尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉都有強直反映。結合以往肌電圖所見Ⅰ型先天性肌強直癥無疑。從所畫家系圖看，也較支持，望對家族組員作具體調查（預約體檢）。左頸動脈搏動較弱，提示從該側灌流至半球的血循環量局限性，腦血管造影完全證明大腦中動脈起始部閉塞。現在以改善腦微循環治療為主，應注意觀察甲皺和結膜微循環的變化，及時統計。另外，明日檢查出血時間、血凝時間、血小板計數和優球蛋白狀況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-4-1主任巡診統計主管醫師報告病史、檢查發現，以及入院48小時以來的診療通過。孫琪主治醫師：病史和體檢成果精確，診療左側大腦中動脈形成和I型先天性肌強直無疑。現急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶4萬U）靜滴，每日2次，預計療程7天。高主任分析：本病人發病特點符合高血壓腦卒中，發病年紀較小，僅49歲，病后無意識障礙，無頭痛、嘔吐及其它顱內高壓體征和主訴，經活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉，應考慮腦血栓形成可能性較大。另外，病人脈率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應進一步查葡萄糖耐量實驗