急性腦梗死靜脈溶栓

經典病例分享11.26病歷簡介姓名：XXX性別：女性年齡：69歲民族：維吾爾族職業：農民住院號：1762487 辦理入院時間：2023-09-2112:26就診經過患者及家人自行來院，先就診于門診，門診指導患者于2023-09-2111:36到達急診科。就診經過神經內科醫生至急診科查體所見體溫36.3℃，脈搏61次/分，呼吸18次/分，血壓154/90mmHg，指脈氧96%。神志清，言語不清，淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼無水腫，眼球無震顫，咽部無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率61次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。神經系統查體：言語欠清楚，記憶力、定向力、了解力未見明顯異常，顱神經：雙側額紋對稱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射敏捷，眼球運動自如，雙側鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌左偏，懸雍垂無偏斜。四肢肌張力正常，肌力：左上肢：Ⅲ級，左下肢：Ⅲ級，右上肢：Ⅴ級，右下肢：Ⅴ級。淺感覺：觸覺正常，溫度覺正常，痛覺正常。生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常。病理反射：左側Babinski征陽性，右側Babinski征陰性，雙側Chaddock征陰性，雙側Oppenheim征陰性，雙側Gordon征陰性，雙側Hoffmann征陰性。腦膜刺激征：頸強直（－），Kernig征（－），Brudzinski征陰性。共濟運動：左指鼻試驗不合作檢驗，右指鼻試驗穩準，左輪替動作不合作檢驗，右輪替動作正常，左跟膝試驗不合作檢驗，右跟膝試驗穩準，Romberg.s試驗：（睜眼，閉眼，加強）不能合作檢驗。NIHSS卒中量表：6分。就診經過就診經過病歷簡介主訴：突講話語不清、左側肢體無力2小時54分鐘。現病史：患者家眷代訴2小時54分鐘前患者活動中無明顯誘因出現言語不清、左側肢體無力，伴有頭痛、惡心，嘔吐屢次，嘔吐物為胃內容物，嘔吐量不詳。無耳鳴，無復視、眼花、黑朦，無飲水嗆咳，忽視物旋轉感，無胸悶、氣短，無意識喪失、四肢抽搐，無陣發性呼吸困難、端坐呼吸，無大小便失禁。院外未行任何治療，為明確診治，故急來我院就診。急診科急查頭顱CT排除腦出血，以“腦梗死”收入我科。病程中，患者神志清，精神差，飲食可，未入眠，大小便正常，近期體重無明顯變化，體力活動較前明顯下降。既往史：平素健康情況一般,否定結核，否定肝炎，否定傷寒等傳染病史,有“慢性胃炎”病史數年，現自服“奧美拉唑膠囊、胃蘇顆粒”治療。否定高血壓史,否定糖尿病病史，否定冠心病病史,否定腦血栓或出血史。否定外傷史,1年前曾因“雙眼白內障”在我院行手術治療。否定中毒史,否定精神病史,否定過敏史,否定輸血史,預防接種史不詳。個人史、月經婚育史、家族史：無異常。溶栓經過患者急查頭顱CT未見高密度影，排除腦出血，且患者就診時發病時間不不小于6小時，急診科NIHSS卒中量表評分6分，排除靜脈溶栓禁忌癥，符合靜脈溶栓指征。與患者家眷充分溝通后，家眷同意行靜脈溶栓治療，于12:30在急診科病房內開始應用阿替普酶靜脈溶栓，患者體重52kg，總量予以45mg，4.5mg于1分鐘內靜脈推注，剩余40.5mg于1小時內微量泵靜脈泵入。分別于用藥時、用藥后15分鐘、30分鐘、45分鐘、用藥結束后評估患者NIHSS卒中量表評估，觀察患者有無活動性出血、呼吸困難等。患者于用藥30分鐘時言語不清、左側肢體無力癥狀完全緩解，NIHSS評分0分。用藥57分鐘時患者再次出現言語不清、左側肢體無力癥狀加重，NIHSS卒中量表評分10分，立即安排復查頭顱CT排除腦出血。癥狀連續約2分鐘后緩解。用藥結束時患者無言語不清，左側肢體肌力V級，NIHSS卒中量表評分0分。復查頭顱CT未見高密度影，安排患者轉入我科病區。轉科途中患者再次出現惡心、嘔吐1次，嘔吐物為黃色粘液及水樣物，量約100ml，無嘔血。患者于14:20轉入我科病區，繼續予以報病重，心電監護、指脈氧監測、吸氧等，囑患者絕對臥床，家眷留陪護。親密觀察患者瞳孔、神志、有無活動性出血等病情變化。溶栓的轉歸發病后二十四小時查體情況患者一般情況可，家眷訴無言語不清，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、發燒，飲食可，睡眠可，大小便通暢。查體：T36.4℃，P80次／分，R19次／分，Bp120／60mmHg。發育正常，營養中檔，神志清楚，自主體位，面容正常，表情自如，步態正常，體型正常，語言清楚，檢驗配合。淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼無水腫，眼球無震顫，咽部無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率61次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。神經系統查體：言語清楚，記憶力、定向力、了解力未見明顯異常，顱神經：雙側額紋對稱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射敏捷，眼球運動自如，雙側鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌左偏，懸雍垂無偏斜。四肢肌張力正常，肌力：左上肢：Ⅴ級，左下肢Ⅴ級，右上肢：Ⅴ級，右下肢：Ⅴ級。淺感覺：觸覺正常，溫度覺正常，痛覺正常。生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常。病理反射：左側Babinski征陽性，右側Babinski征陰性，雙側Chaddock征陰性，雙側Oppenheim征陰性，雙側Gordon征陰性，雙側Hoffmann征陰性。腦膜刺激征：頸強直（－），Kernig征（－），Brudzinski征陰性。共濟運動：陰性。NIHSS卒中量表評分：0分復查頭顱CT：腦皮層萎縮。請結合MRI檢驗。二十四小時后治療內科常規護理，一級護理。臥床休息，留陪護。低鹽低脂飲食，測血壓。預防應激性潰瘍：奧美拉唑鈉粉針；清除自由基：依達拉奉注射液；抗血小板匯集、調脂穩斑：阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片；支持對癥治療。2023-10-01出院前查體患者一般情況可，無言語不清、左側肢體無力，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、發燒，飲食可，睡眠可，大小便通暢。查體：Bp120／70mmHg，神志清，心肺聽診無殊。神經系統查體：言語清楚，記憶力、定向力、了解力未見明顯異常，顱神經：雙側額紋對稱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射敏捷，眼球運動自如，雙側鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌居中，懸雍垂無偏斜。四肢肌張力正常，肌力：左上肢：Ⅴ級，左下肢Ⅴ級，右上肢：Ⅴ級，右下肢：Ⅴ級。淺感覺：觸覺正常，溫度覺正常，痛覺正常。生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常。病理反射：左側Babinski征陽性，右側Babinski征陰性，雙側Chaddock征陰性，雙側Oppenheim征陰性，雙側Gordon征陰性，雙側Hoffmann征陰性。腦膜刺激征：頸強直（－），Kernig征（－），Brudzinski征陰性。共濟運動：陰性。NIHSS卒中量表評分：0分。2023年第三季度卒中中心聯合例會目前存在問題1.腦卒中患者對疾病知曉程度不夠2.宣傳力度不夠3.DNT時間不達標4.科室之間協作問題處理方案問題1-2：利用醫院廣播電視開展卒中日宣傳教育活動，提升卒中高危人群預防意識。加強宣傳力度，利用電視、廣播、微信、抖音、自媒體等新老媒體宣傳教育腦卒中危害、高危人群自查措施，有問題盡早撥打120！到鄉鎮衛生院、村衛生室宣講腦卒中的危害，張貼卒中自查宣傳教育圖畫，發放卒中防治手冊等，提升廣大群眾及基層醫生對卒中的認識，做到早發覺、早就診、及時治療。處理方案問題3：確診急性腦梗死后，排除溶栓禁忌后，盡快