第17頁共17頁質控辦管?理制度樣?本1、?在醫院質?量管理委?員會的領?導下，負?責對全院?進行質量?教育和培?訓工作；?負責制定?質量管理?方案，協?助各職能?部門制定?質量管理?標準、質?量考核獎?懲辦法等?事宜。?2、負責?對每月的?醫院質量?管理進行?總結、分?析，將結?果形成文?字，以醫?院政務通?報的形式?發至全院?。同時，?每月組織?醫院質量?管理會議?，各相關?職能部門?匯報醫院?各質量目?標檢查結?果、整改?措施；同?時，將醫?院整體質?量的檢查?情況形成?報告，交?院長辦公?會研究討?論，制定?改進措施?并落實。?3、質?控辦每季?度負責組?織一次多?部門進行?醫院質量?管理聯合?檢查，將?聯合檢查?結果匯總?、分析，?并形成報?告，交院?長辦公會?，為每季?度開展的?專題醫療?質量和安?全工作提?供翔實的?資料，并?制監督、?協助相關?職能部門?提出整改?措施。?4、質控?辦每年一?次對本年?度內的醫?院質量與?安全檢查?進行一次?全面的總?結分析，?為“全院?醫療質量?與安全管?理”專題?會議提供?翔實的資?料。5?、負責對?科級質控?組織開展?的工作情?況進行督?促、指導?，做好全?面質量評?價工作。?（二）?質控辦主?任職責?1.在主?管院長的?領導下，?負責醫院?質量的控?制與管理?。2.?在相關職?能科室的?協助下，?不斷改進?醫院的質?量管理方?案，經院?領導批準?后組織實?施。3?.負責定?期組織職?能科室對?醫院質量?進行的檢?查；及時?將醫院的?整體質量?進行總結?、分析，?將改進措?施提交院?領導。?4.負責?組織醫院?質量與安?全的教育?與培訓工?作。（?三）質控?辦科員職?責1.?負責收集?全院醫院?質量檢查?結果的數?據，并進?行匯總、?分析，定?期以政務?通報等形?式發放全?院。2?.協助主?任聯系各?相關職能?科室，進?行醫院質?量管理聯?查工作。?3.協?助主任組?織全院的?質量與安?全教育與?培訓工作?。4.?協助其他?同事做好?相關工作?，完成主?任布置的?其他任務?。質控?辦管理制?度樣本（?二）1?.根據醫?院質量安?全管理規?劃、質量?管理規章?制度、標?準，對基?礎質量、?環節質量?、終末質?量進行全?程有效監?控，實施?全面質量?管理。?2.定期?組織質量?管理體系?審核和管?理評審，?檢查醫院?質量方針?和質量目?標的實現?情況，保?證醫院質?量管理體?系有效運?行。3?.隨時協?調醫院各?部門、科?室質量管?理體系運?行，督查?科室質量?管理小組?活動。?4.參與?醫院質量?行政督導?查房，組?織全院性?醫療質量?檢查，監?督各個質?量管理環?節具體工?作的落實?。5.?定期深入?臨床及醫?技科室、?檢查各環?節質量，?查閱門診?、住院病?歷記錄，?檢查檢驗?報告單書?寫和醫療?儀器使用?維護記錄?等。6?.檢查醫?務人員醫?療技術操?作規范執?行情況，?規范醫療?行為。?7.針對?醫院發生?的醫療缺?陷問題，?進行跟蹤?檢查分析?，制訂改?進和控制?措施，降?低醫療風?險。8?.完善醫?院質量評?價標準以?及配套的?實施方案?或措施，?適時修改?醫院質量?管理標準?。9.?建立各個?工作環節?的快捷、?有效、規?范，建立?系統的質?量評價信?息反饋系?統通過反?饋與各部?門科室有?效溝通，?持續改進?醫療質量?。10?.加強醫?療質量關?鍵環節、?重點部門?和重要崗?位的監督?、管理。?11.?定期組織?醫院質量?教育、培?訓和考核?，確保全?院人員能?夠貫徹執?行醫院質?量管理制?度。1?2.完善?醫院質量?管理檔案?，做好醫?院質量管?理資料的?登記、保?管、整理?、歸檔工?作。質?量控制工?作制度?1.建立?健全醫院?質量管理?量化標準?和保證措?施，并根?據要求適?時修訂和?完善。?2.加強?質量管理?教育，強?化員工的?質量意識?，利用典?型質量案?例進行教?育，總結?經驗教訓?，增強質?量管理的?自覺性。?3.開?展新職工?、進修生?、實習生?上崗前質?量管理教?育，適應?醫院的發?展，修訂?完善和補?充各項工?作質量管?理標準。?4.開?展醫療質?量檢查、?分析、反?饋、整改?，促進各?項工作質?量的持續?改進。?5.按月?組織質量?管理人員?進行全院?質量督查?，重點做?好住院運?行病歷和?出院歸檔?病歷的檢?查，發現?問題及時?糾正，并?按有關規?定督促兌?現獎懲。?6.認?真進行質?量統計分?析評價，?匯編質控?簡報和醫?療信息月?刊。7?.協助分?管領導定?期深入各?科進行質?量管理調?查，了解?和掌握全?院質量管?理工作（?醫療質量?管理工作?）情況，?努力發現?問題、分?析問題和?解決問題?。病歷?質量控制?管理制度?1.各?科住院運?行病歷及?歸檔病歷?質量的主?要責任人?為科室主?任。2?.住院歸?檔病歷每?月定期進?行檢查，?集中匯總?和反饋。?3.住?院運行病?歷書寫依?據衛生部?____?版《病歷?書寫基本?規范》、?安徽省《?病歷書寫?規范》及?三級醫院?評審標準?要求執行?。4.?住院運行?病歷和歸?檔病歷檢?查由質量?控制管理?辦公室組?織質控專?家執行。?5.質?控辦定期?對運行、?歸檔病歷?檢查，隨?機抽查病?歷，重點?檢查病歷?書寫質量?，病歷首?頁填寫質?量，病歷?完成及時?性，醫技?檢查報告?質量，診?斷符合率?，治療治?愈符合率?，用藥，?檢查和治?療的合理?性等。?6.質控?辦設專人?每月負責?組織運行?、歸檔病?歷的質量?檢查，重?點在病歷?書寫的內?涵質量，?將各科室?的死亡病?歷、疑難?危重患者?病歷、三?甲技術專?業技術項?目病歷、?輸血病歷?作為重點?監控病歷?。7.?科室應配?備質控醫?師和質控?護士，由?專人擔任?，負責科?室對內對?外的醫療?質量控制?管理工作?，定期接?受培訓，?熟練掌握?病歷書寫?的基本要?求和質量?監控標準?，對本科?室病歷進?行全面的?質量控制?。8.?經過檢查?后，對病?歷中存在?的缺陷及?問題，及?時登記、?反饋給有?關科室和?責任人。?9.對?病歷質量?檢查不合?格或病歷?有重大缺?陷的科室?和個人，?除按照醫?院相關規?定處理外?，并做為?重點監控?對象，實?行追蹤監?查。醫?療質量控?制管理制?度1.?建立健全?質量控制?管理體系?，各科室?配備專職?人員，負?責醫院質?量管理工?作。2?.醫院醫?療質量控?制管理必?須以規章?制度為準?則，把醫?療質量控?制管理納?入到醫院?的各項醫?療工作中?，全面落?實。3?.質量控?制管理組?織應根據?有關規定?、要求和?本院醫療?工作的實?際，制定?切實可行?的質量監?控方案，?主要包括?醫、技、?護質量控?制管理目?標、指標?、計劃、?措施等。?4.全?院醫務人?員必須熟?練掌握本?專業有關?的診療護?理常規和?相關操作?規程，嚴?格按照規?章制度開?展醫療工?作，規范?醫療行為?。5.?根據醫療?質量形成?的規律、?特點以及?影響醫療?質量的因?素和薄弱?環節，采?取預防性?管理，對?患者從入?院到出院?的整個醫?療過程，?實行不間?斷的質量?控制。?6.全院?醫務人員?定期參加?醫療質量?控制管理?教育培訓?，提高質?量意識、?樹立“質?量第一”?的觀念。?7.醫?院質量控?制管理辦?公室監督?、檢查全?面醫療質?量管理，?對基礎質?量、環節?質量、歲?末質量進?行全程有?效監控。?定期檢測?，分析各?項醫療質?量指標，?根據效果?評價，針?對醫療缺?陷，制定?整改方案?，改進工?作。8?.全面醫?療質量控?制管理工?作應有文?字記錄，?必要時形?成文件。?定期通報?醫療、護?理質量管?理情況，?并由質量?控制管理?辦公室按?規定上報?。質量?與安全管?理分析評?價制度?1.按照?質量管理?標準，實?事求是地?評價各部?門、各科?室工作質?量。2?.質控辦?根據日常?檢查、抽?查、追蹤?檢查資料?，及時分?析、評價?醫院各部?門、科室?工作質量?，有記錄?。3.?按月收集?、登錄、?匯總各部?門、科室?的醫療信?息報表，?并對月度?匯總表進?行初步評?估，對信?息報表中?反映出的?問題及時?向質控辦?主任報告?。4.?質控辦主?任根據檢?查記錄，?月、季度?報表，評?價各醫療?科室工作?質量，分?析存在的?工作質量?缺陷、隱?患，提出?整改建議?，形成書?面材料。?定期向質?量管理委?員會匯報?情況。?5.醫療?質量分析?評價結果?按時上報?醫院質量?管理委員?會。6?.醫院質?量管理委?員會定期?召開質量?檢查例會?，分析評?價醫院工?作質量。?7.對?已出現的?有爭議的?醫療問題?進行分析?和定性。?質量與?安全管理?檢查追蹤?制度1?.質控辦?不定期地?對醫療工?作中的基?礎質量、?環節質量?、終末質?量進行全?面檢查和?抽查，發?現工作質?量缺陷、?隱患，隨?時提出。?2.對?醫院各科?室報告的?有明顯隱?患的信息?報表，組?織現場調?查，分析?異常原因?，寫出調?查報告。?調查報告?應及時向?上級報告?和向各科?室反饋。?3.各?科室質控?員應積極?配合質控?辦組織的?醫療科室?、醫技科?室的工作?質量檢查?。4.?加強重點?科室、重?要崗位的?質量管理?檢查。?5.對存?在重大質?量缺陷、?隱患的科?室以及工?作環節和?多次出現?的工作缺?陷或重大?缺陷的個?人做為重?點監控對?象，實行?追蹤監查?，有詳細?記錄。?6.在檢?查過程中?，發現問?題采取邊?檢查，邊?整改的辦?法，以規?范醫療行?為，控制?醫療風險?。7.?院長通過?行政查房?對全院醫?療工作質?量進行監?控。質?量與安全?管理反饋?督辦制度?1.質?控辦對全?院各部門?、科室質?量達標、?制度落實?、服務效?果等檢查?情況，每?月、每季?度進行反?饋，重大?問題隨時?反饋。?2.每季?度召開質?量管理會?議，定期?評獎，要?求各部門?科室主任?、質控員?認真參與?并提出意?見和建議?。3.?重視患者?對醫療、?護理服務?質量評價?，定期收?集、匯總?、分析患?者意見，?把患者不?滿意的工?作作為重?點督察內?容。4?.通過質?控簡報定?期向全院?公布質量?管理檢查?結果。?5.對存?在醫療工?作缺陷、?隱患的科?室及時提?出整改措?施，追蹤?監查整改?措施落實?情況，監?督執行。?質量與?安全管理?資料保管?制度1?.質控辦?應設專人?負責資料?管理工作?。2.?收集、整?理、保管?醫院質控?辦的工作?資料，包?括。上級?部門正式?文件，醫?院工作規?劃、質控?辦年度計?劃、工作?總結、會?議記錄、?醫療信息?月報表、?季度匯總?表、醫療?質量信息?分析評價?報告、調?查報告等?。3.?各項資料?及時分類?登記保存?，不得隨?意丟失、?涂改，如?有遺失情?況，應立?即設法補?齊。4?.醫療質?量信息和?分析評價?情況，未?經.領導?批準，不?得擅自對?外公布。?5.資?料不得隨?意帶出質?控辦，如?因工作需?要，須經?主任同意?，辦理借?閱手續。?對歸還的?資料必須?逐項檢查?，若發現?丟失或由?問題，立?即調查。?質控辦?管理制度?樣本（三?）1.?根據醫院?質量安全?管理規劃?、質量管?理規章制?度、標準?，對基礎?質量、環?節質量、?終末質量?進行全程?有效監控?，實施全?面質量管?理。2?.定期_?___質?量管理體?系審核和?管理評審?，檢查醫?院質量方?針和質量?目標的實?現情況，?保證醫院?質量管理?體系有效?運行。?3.隨時?協調醫院?各部門、?科室質量?管理體系?運行，督?查科室質?量管理小?組活動。?4.參?與醫院質?量行政督?導查房，?____?全院性醫?療質量檢?查，監督?各個質量?管理環節?具體工作?的落實。?5.定?期深入臨?床及醫技?科室、檢?查各環節?質量，查?閱門診、?住院病歷?記錄，檢?查檢驗報?告單書寫?和醫療儀?器使用維?護記錄等?。6.?檢查醫務?人員醫療?技術操作?規范執行?情況，規?范醫療行?為。7?.針對醫?院發生的?醫療缺陷?問題，進?行跟蹤檢?查分析，?制訂改進?和控制措?施，降低?醫療風險?。8.?完善醫院?質量評價?標準以及?配套的實?施方案或?措施，適?時修改醫?院質量管?理標準。?9.建?立各個工?作環節的?快捷、有?效、規范?，建立系?統的質量?評價信息?反饋系統?通過反饋?與各部門?科室有效?溝通，持?續改進醫?療質量。?10.?加強醫療?質量關鍵?環節、重?點部門和?重要崗位?的監督、?管理。?11.定?期___?_醫院質?量教育、?培訓和考?核，確保?全院人員?能夠貫徹?執行醫院?質量管理?制度。?12.完?善醫院質?量管理檔?案，做好?醫院質量?管理資料?的登記、?保管、整?理、歸檔?工作。?質量控制?工作制度?1.建?立健全醫?院質量管?理量化標?準和保證?措施，并?根據要求?適時修訂?和完善。?2.加?強質量管?理教育，?強化員工?的質量意?識，利用?典型質量?案例進行?教育，總?結經驗教?訓，增強?質量管理?的自覺性?。3.?開展新職?工、進修?生、__?__上崗?前質量管?理教育，?適應醫院?的發展，?修訂完善?和補充各?項工作質?量管理標?準。4?.開展醫?療質量檢?查、分析?、反饋、?整改，促?進各項工?作質量的?持續改進?。5.?按月__?__質量?管理人員?進行全院?質量督查?，重點做?好住院運?行病歷和?出院歸檔?病歷的檢?查，發現?問題及時?糾正，并?按有關規?定督促兌?現獎懲。?6.認?真進行質?量統計分?析評價，?匯編質控?簡報和醫?療信息月?刊。7?.協助分?管領導定?期深入各?科進行質?量管理調?查，了解?和掌握全?院質量管?理工作（?醫療質量?管理工作?）情況，?努力發現?問題、分?析問題和?解決問題?。病歷?質量控制?管理制度?1.各?科住院運?行病歷及?歸檔病歷?質量的主?要責任人?為科室主?任。2?.住院歸?檔病歷每?月定期進?行檢查，?集中匯總?和反饋。?3.住?院運行病?歷書寫依?據___?_部__?__版《?病歷書寫?基本規范?》、安徽?省《病歷?書寫規范?》及三級?醫院評審?標準要求?執行。?4.住院?運行病歷?和歸檔病?歷檢查由?質量控制?管理辦公?室___?_質控專?家執行。?5.質?控辦定期?對運行、?歸檔病歷?檢查，隨?機抽查病?歷，重點?檢查病歷?書寫質量?，病歷首?頁填寫質?量，病歷?完成及時?性，醫技?檢查報告?質量，診?斷符合率?，治療治?愈符合率?，用藥，?檢查和治?療的合理?性等。?6.質控?辦設專人?每月負責?____?運行、歸?檔病歷的?質量檢查?，重點在?病歷書寫?的內涵質?量，將各?科室的死?亡病歷、?疑難危重?患者病歷?、三甲技?術專業技?術項目病?歷、輸血?病歷作為?重點監控?病歷。?7.科室?應配備質?控醫師和?質控護士?，由專人?擔任，負?責科室對?內對外的?醫療質量?控制管理?工作，定?期接受培?訓，熟練?掌握病歷?書寫的基?本要求和?質量監控?標準，對?本科室病?歷進行全?面的質量?控制。?8.經過?檢查后，?對病歷中?存在的缺?陷及問題?，及時登?記、反饋?給有關科?室和責任?人。9?.對病歷?質量檢查?不合格或?病歷有重?大缺陷的?科室和個?人，除按?照醫院相?關規定處?理外，并?做為重點?監控對象?，實行追?蹤監查。?醫療質?量控制管?理制度?1.建立?健全質量?控制管理?體系，各?科室配備?專職人員?，負責醫?院質量管?理工作。?2.醫?院醫療質?量控制管?理必須以?規章制度?為準則，?把醫療質?量控制管?理納入到?醫院的各?項醫療工?作中，全?面落實。?3.質?量控制管?理___?_應根據?有關規定?、要求和?本院醫療?工作的實?際，制定?切實可行?的質量監?控方案，?主要包括?醫、技、?護質量控?制管理目?標、指標?、計劃、?措施等。?4.全?院醫務人?員必須熟?練掌握本?專業有關?的診療護?理常規和?相關操作?規程，嚴?格按照規?章制度開?展醫療工?作，規范?醫療行為?。5.?根據醫療?質量形成?的規律、?特點以及?影響醫療?質量的因?素和薄弱?環節，采?取預防性?管理，對?患者從入?院到出院?的整個醫?療過程，?實行不間?斷的質量?控制。?6.全院?醫務人員?定期參加?醫療質量?控制管理?教育培訓?，提高質?量意識、?樹立“質?量第一”?的觀念。?7.醫?院質量控?制管理辦?公室監督?、檢查全?面醫療質?量管理，?對基礎質?量、環節?質量、歲?末質量進?行全程有?效監控。?定期檢測?，分析各?項醫療質?量指標，?根據效果?評價，針?對醫療缺?陷，制定?整改方案?，改進工?作。8?.全面醫?療質量控?制管理工?作應有文?字記錄，?必要時形?成文件。?定期通報?醫療、護?理質量管?理情況，?并由質量?控制管理?辦公室按?規定上報?。質量?與安全管?理分析評?價制度?1.按照?質量管理?標準，實?事求是地?評價各部?門、各科?室工作質?量。2?.質控辦?根據日常?檢查、抽?查、追蹤?檢查資料?，及時分?析、評價?醫院各部?門、科室?工作質量?，有記錄?。3.?按月收集?、登錄、?匯總各部?門、科室?的醫療信?息報表，?并對月度?匯總表進?行初步評?估，對信?息報表中?反映出的?問題及時?向質控辦?主任報告?。4.?質控辦主?任根據檢?查記錄，?月、季度?報表，評?價各醫療?科室工作?質量，分?析存在的?工作質量?缺陷、隱?患，提出?整改建議?，形成書?面材料。?定期向質?量管理委?員會匯報?情況。?5.醫療?質量分析?評價結果?按時上報?醫院質量?管理委員?會。6?.醫院質?量管理委?員會定期?召開質量?檢查例會?，分析評?價醫院工?作質量。?7.對?已出現的?有爭議的?醫療問題?進行分析?和定性。?質量與?安全管理?檢查追蹤?制度1?.質控辦?不定期地?對醫療工?作中的基?礎質量、?環節質量?、終末質?量進行全?面檢查和?抽查，發?現工作質?量缺陷、?隱患，隨?時提出。?2.對?醫院各科?室報告的?有明顯隱?患的信息?報表，_?___現?場調查，?分析異常?原因，寫?出調查報?告。調查?報告應及?時向上級?報告和向?各科室反?饋。3?.各科室?質控員應?積極配合?質控辦_?___的?醫療科室?、醫技科?室的工作?質量檢查?。4.?加強重點?科室、重?要崗位的?質量管理?檢查。?5.對存?在重大質?量缺陷、?隱患的科?室以及工?作環節和?多次出現?的工作缺?陷或重大?缺陷的個?人做為重?點監控對?象，實行?追蹤監查?，有詳細?記錄。?6.在檢?查過程中?，發現問?題采取邊?檢查，邊?整改的辦?法，以規?范醫療行?為，控制?醫療風險?。7.?院長通過?行政查房?對全院醫?療工作質?量進行監?控。質?量與安全?管理反饋?督辦制度?1.質?控辦對全?院各部門?、科室質?量達標、?制度落實?、服務效?果等檢查?情況，每?月、每季?度進行反?饋，重大?問題隨時?反饋。?2.每季?度召開質?量管理會?議，定期?評獎，要?求各部門?科室主任?、質控員?認真參與?并提出意?見和建議?。3.?重視患者?對醫療、?護理服務?質量評價?，定期收?集、匯總?、分析患?者意見，?把患者不?滿意的工?作作為重?點督察內?容。4?.通過質?控簡報定?期向全院?公布質量?管理檢查?結果。?5.對存?在醫療工?作缺陷、?隱患的科?室及時提?出整改措?施，追蹤?監查整改?措施落實?情況，監?督執行。?質量與?安全管理?資料保管?制度1?.質控辦?應設專人?負責資料?管理工作?。2.?收集、整?理、保管?醫院質控?辦的工作?資料，包?括。上級?部門正式?文件，醫?院工作規?劃、質控?辦年度計?劃、工作?總結、會?議記錄、?醫療信息?月報表、?季度匯總?表、醫療?質量信息?分析評價?報告、調?查報告等?。3.?各項資料?及時分類?登記保存?，不得隨?意丟失、?涂改，如?有遺失情?況，應立?即設法補?齊。4?.醫療質?量信息和?分析評價?情況，未?經.領導?批準，不?得擅自對?外公布。?5.資?料不得隨?意帶出質?控辦，如?因工作需?要，須經?主任同意?，辦理借?閱手續。?對歸還的?資料必須?逐項檢查?，若發現?丟失或由?問題，立?即調查。?質控辦?管理制度?樣本（四?）一、?在院長的?領導下的?領導下負?責全院醫?療質控監?控工作，?其工作受?醫務部指?導。二?、負責全?院住院歸?檔、運行?病歷質控?，根據病?歷質控情?況及時總?結反饋給?臨床科室?，并提出?改進措施?。三、?負責全院?臨床醫務?人員病歷?書寫培訓?，提出病?歷書寫要?求和指導?意見。?四、參加?醫院醫療?質量管理?委員會會?議和醫療?質量管理?小組會議?，并做好?總結。?五、對在?醫療質控?中發現的?問題及時?向院長匯?報，并提?出相關的?建議。?六、組織?質控辦人?員和科室?質控員不?定期