血凝基礎理論與臨床應用2003年11月北區中國

血栓與止血試驗診斷

的現狀與臨床應用

血栓與止血是一門新興的邊緣學科，涉及基礎醫學、

臨床醫學和預防醫學各個領域。血栓與止血不僅涉及出血

問題，成為血液學的一個十分重要的組成部分，而且涉及

血管內血栓問題，據美國統計血栓栓塞疾病引起死亡的人

數是癌瘤的5倍，已成為威脅人類健康的主要因素。

引起血栓形成的臨床疾病

臨床各種疾病可引起血栓栓塞問題，發病率高、死亡率高、致殘率

高。高血壓、高血脂、動脈硬化、心腦血管病、體外循環手術、血液透析、

心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、

器官移植、創傷、各種手術并發癥、嚴重感染、DIC、胎停育、習慣性流產

、新生兒窒息、新生兒硬腫、視網膜血管阻塞、突發性耳聾、各種腫瘤（

肺癌、肝癌、乳癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、深靜脈栓塞、肺

栓塞、顱腦外傷和各種原因引起的抗凝治療等等的發病機理、診斷、治療監

測，病情和預防評估均與血栓止血相關聯。

術后血栓形成術后靜脈血栓栓塞VTE：是有高發病率和病死率的普遍問題。最普遍的處理是預防和對癥治療。然而，抗凝治療有時無效或引起嚴重的出血。一些研究人員建議測定D二聚體，作為廉價的過篩方法區分需要預防和術后監測的高危病人。高危手術：腹部，髖和膝部手術，腫瘤剔除術，心臟手術等。高危患者：有血栓形成史，家族史的患者，高血壓，高血脂，高血糖，吸煙，肥胖，高齡凝血基礎理論止血概念：血液從受損的血管外流的停止。出血

血栓形成

正常止血血栓凝血過程（凝血系統）XIIXIIXVIII外源凝血途徑檢查PT內源凝血途徑檢查APTT組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)V組織因子途徑TFTFPI抗凝系統抗凝血酶ATPCPS血栓調節素TMTFPI肝素輔因子-II抗凝過程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)VTFTFPIATPCPS肝素輔因子IITM纖溶過程（纖溶系統）FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(統稱)FDP纖溶酶纖溶酶原(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物如何維持血液系統平衡凝血系統抗凝系統纖溶系統抗纖溶系統出血性疾病和血栓性疾病

的診斷和治療衛生部文件用APTT或CT取代原來的玻片法或毛細血管法的凝血時間檢測用APTT，PT，PLT計數聯合取代出血時間檢測停止使用DUCK法檢測出血時間，若臨床懷疑血管壁異常所至出血性疾病時，可以使用出血時間測定器檢測出血時間出血性疾病的篩查(術前篩查）外源凝血系統---PT內源凝血系統---APTT共同凝血系統---TT,FIB-Clauss血栓性疾病的實驗室檢查高凝狀態---PT,APTT血栓形成獨立的危險因素---FIB血栓形成的標志物---D-Dimer血栓形成的前兆---VWF出血性疾病臨床癥狀為：出血傾向常見疾病舉例

血友病A FactorVIIIDeficiency

血友病B FactorIXDeficiency止血血栓疾病的治療出血性疾病的治療

血友病A和血友病B患者要定期輸入濃縮的凝血因子(VIII和IX)。

患者要定期去醫院治療。止血血栓疾病的治療血栓性疾病臨床癥狀為：血栓形成常見疾病舉例深靜脈血栓(DVT)肺栓塞腦梗塞DIC(DisseminatedIntravascularCoagulation)其他…止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療---1怎樣消除血栓？溶栓治療

鏈激酶尿激酶患者必須在醫院進行治療，及進行試驗室的監測止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療---2怎樣制止血栓的形成？抗凝治療：肝素（Heparin）治療患者必須在醫院接受治療，及進行試驗室的監測止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療---3怎樣制止血栓的形成？抗凝治療：口服抗凝藥治療(OAT)

患者可以在家口服抗凝藥物，定期到醫院進行試驗室的監測止血血栓疾病的治療 正常

出血 血栓形成(Anticoagulant) (Procoagulant)

治療范圍止血血栓疾病的治療血凝試驗介紹ACL200檢測項目（24項）凝血部分PT,APTT,TT,FIB(PTderived&FIB-Clauss),FactorsII,V,VII,X,VIII,IX,XI,XII,PCX,HPX抗凝部分Antithrombin，Heparin(普通&低分子)，ProteinC,ProteinS,APC-R,LAC纖溶部分Plasminogen,PlasminInhibitor(藍色部分的實驗在ACL100上不能檢測)ACL9000對出凝血疾病的診斷內皮細胞VWF血管壁血小板凝血系統PT，APTT，TT，內外源因子，FIB，Pro-IL-Complex，Hepato-Complex抗凝系統AT，PC，PS，APCR纖溶系統PLG，D-D抗纖溶系統PI血粘稠度FIB抗凝藥物監測Heparin口服抗凝藥監測PT(INR)其他影響出凝血的物質LA，HS-CRP實驗原理-PTPT試劑為加入氯化鈣的凝血活酶，取材兔腦粉。

原理：組織凝血活酶(氯化鈣)激活外源凝血途徑血漿凝固分析：PT功能：1篩查外源途徑因子2口服抗凝劑治療監測（INR在正常對照的1.5-2.0倍）INR=(患者實測PT秒數平均正常參考值)ISI試劑A(ISI=3)試劑B(ISI=1.2)PT(s)例：一位患者的血漿，用不同試劑檢測PT，結果如下：PT(INR)19.8S4.4942S4.48ISI標定取80個樣本---20個正常人---80個口服抗凝劑患者(INR1.5-4.5)采用兩種方法---手工水浴方法---在儀器上測定使用WHO指定的標準PT試劑，用水浴方法logPT秒LogPT秒使用需要測定ISI的PT試劑在ACL9000上測定slope算出斜率為ISI一正確的INR計算公式：(1)INR={患者PT(秒)ISIPT的平均正常參考值(秒)}(2)PT的平均正常參考值：是你實驗室的PT正常參考值范圍的均值二在ACL家族儀器上要得到正確的INR值:)在PROG屏幕選擇PTCALCULATION

將INR選到ON，AUTOCAL選到OFF，

此時，INR={患者PT(秒)ISI PT定標100%值(秒)})進行PT定標(注意：輸入正確的ISI值)。在ACL(100/200)上INR的調節)進行如下計算：定標時得到的PT100%值(秒)/你實驗室的正常值范圍的均值(秒)，做為PT的比率調節系數。)在PROG屏幕選擇RATIOADJUSTMENT輸入(3)中計算出的PT的比率調節系數。此后，在每日進行PT實驗時，ACL儀器將會自動計算并打印出調節后的正確的INR值。)調節后的INR為：INR={患者PT(秒)

PT定標100%值(秒)ISIPT定標100%值(秒)PT平均正常參考值}={患者PT(秒)ISIPT平均正常參考值}在ACL(100/200)上INR的調節在ACL-Advance上INR調節一INR1在主屏幕選擇Setup，選擇PT實驗(進入TestDefinitions)，選擇F4(CalibrationDefinition)，將“EnableMeanNormalRange”選成“Y”，在“MeanNormalRange”輸入你實驗室的PT平均正常參考值(正常值范圍的均值)，2INR={患者PT(秒)ISIPT的平均正常參考值(秒)}在ACL9000上INR的調節在ACL9000上，默認的INR計算方法是：輸入參考值的方法纖維蛋白原測定方法FIB-Clauss法是確定FIB含量最常用的方法，是WHO推薦的參考方法1985年IL公司推出基于PT反應曲線差值來確定FIB含量的方法:FIB演算法，適用于FIB在正常值范圍內（2-4g/L）的初篩FIB-Clauss法仍舊被臨床醫生認為是傳統的可靠的方法纖維蛋白原測定方法

FIB-Clauss原理FIB纖維蛋白凝塊濃縮的凝血酶FIB-C試驗的推廣PT1延長（1）見于先天性外源凝血因子缺乏癥

（2）口服抗凝藥（3）肝病的監測（4）DIC的檢測

2縮短（1）血栓前狀態和血栓性疾病（2）見于先天性V因子增多（3）長期口服避孕藥

APTT1延長（1）見于內源性凝血因子缺乏，如血友病。（2）應用肝素(為正常對照的1.5-2.5倍）（3）DIC

2縮短（1）見于高凝狀態（2）血栓性疾病

FIB1增高（1）血栓性疾病（2）糖尿病（3）急性傳染病，急性感染（4）結締組織病（5）急性腎炎和尿毒癥（6）妊娠晚期和妊高癥（7）放療后，灼傷，休克，外科大手術后，惡性腫瘤等2減少（1）纖維蛋白原功能缺陷

（2）DIC（3）重癥肝炎，肝硬化

臨床上需要用FIB-Clauss法進行FIB檢測的疾病：先天性纖維蛋白原疾病低纖維蛋白血癥、高纖維蛋白血癥、無纖維蛋白血癥和異常纖維蛋白血癥獲得性DIC系統纖維蛋白溶解胰腺炎、嚴重肝臟疾病纖維蛋白原測定方法FIB功能：1血栓形成的獨立危險因素2監測凝血功能，溶栓治療，抗凝治療3腫瘤病人化療監測兩種FIB檢測方法的比較PT-FIBFIB-C標本類型：線性：FDP的影響：口服抗凝劑患者：成本：原血漿10倍稀釋后的血漿50-80060-600影響小影響大演算法FIB結果略高于FIB-C無有FIB檢測原理FIB-PT演算法：使用PT試劑FIB檢測原理FIB-C法原理：試劑為高濃度凝血酶TT1延長（1）見于FIB水平或功能減低，如低FIB血癥或異常FIB血癥（2）應用肝素或肝素類物質存在（3）見于FDP增多2縮短見于高凝狀態

AT1降低（1）遺傳性血栓形成傾向，多見于靜脈血栓形成（2）DIC，肝素治療等。（3）新生兒（4）嚴重肝病，如肝癌肝硬化（5）腎病綜合癥2增高（1）見于血友病，應用黃體酮等

D-D增高：繼發性纖溶時增高，如溶栓，DIC，血栓形成。意義：是診斷DIC的重要依據，是診斷靜脈血栓形成的有效手段,血栓形成監測的重要指標D-Dimer靜脈血栓(VTE)篩查的首選指標

診斷肺栓塞（PE）

診斷深靜脈血栓（DVT）臨床應用懷疑DVT（深靜脈血栓）的診斷步驟臨床懷疑DVT（100）

測D二聚體

低于臨界（30）

高于臨界（70）

無DVT靜脈加壓超聲

陰性（46）

陽性（24）

PCPDVT

低/中（44）

高（2）

靜脈造影

陰性（1）

陽性（1）

無DVTDVT懷疑PE（肺栓塞）的診斷步驟

臨床懷疑PE（100）

測D二聚體

低于臨界（30）

高于臨界（70）

無PE靜脈加壓超聲

陰性（55）

陽性（15）