城鎮居民基本醫療保險實施細則根據《廣州市番禺區城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。一、參保登記和繳費（一）參保登記業務的辦理各鎮（街）參照區的做法，成立鎮（街）城鎮居民基本醫療保險工作組織機構，由主管勞動保障工作的領導任組長，指揮協調城鎮居民基本醫療保險工作。各鎮（街）勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯、托幼機構及學校等機構設立參保登記點，各鎮（街）居委協助勞動部門做好居民參保的有關工作。本區醫療保險統籌區域內的城鎮居民，分別按以下方式辦理參保登記手續：本區城鎮戶籍的未成年人、非從業居民、老年居民由本人或代理人到所屬鎮（街）勞動保障服務中心辦理參保登記手續（“未成年人”指首個社會保險年度2022年12月31日前及以后社會保險年度的當年6月30日前未滿18周歲的居民）。本區各類學校具有正式學籍的在校學生、入托幼機構的本區城鎮戶籍學齡前兒童，分別由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記手續。其中，在校學生應以學校為單位整體參保。在上述居民中，納入本區最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬鎮（街）民政部門辦理參保登記手續；本區殘疾人員到所屬鎮（街）殘聯辦理參保登記手續。已參加城鄉合作醫療的本區農業戶籍在校學生和參加了公費醫療管理部門負責管理的家屬統籌醫療的居民暫不參保。已參加城鄉合作醫療的本區農業戶籍在校學生，由村出具相關證明；已參加家屬統籌醫療的本區戶籍在校學生，由父母所在單位出具相關證明。（1）非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生，須提供戶口簿和身份證的原件、復印件（戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同）；（2）未成年人、中小學校全日制就讀的學生，須提供戶口簿原件、復印件，其中三個月內的新生兒應同時提供《出生證》原件、復印件；（3）外國籍學生申請時須提供護照原件、復印件。城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《廣州市農村村民最低生活保障金領取證》；殘疾人員需提供《殘疾人證》。（四）社會保險年度每年7月1日至次年6月30日為一個社會保險年度（以下簡稱“年度”）；首個社會保險年度為2022年1月1日至6月30日（以下簡稱“首年”）。（五）居民醫療保險費的征收居民醫療保險費的個人繳費部分由地稅部門負責征收，征收期為每月1-10日。具體代征業務由地稅部門與銀行簽訂代征協議予以明確。（六）繳費辦法繳費期限：首次和中途參保的繳費時間為參保登記次月的1-10日；新年度連續參保的繳費時間為每年6月1-10日。區內各類學校的在校學生、托幼機構的入托兒童的參保繳費采用辦理學生（兒童）專用繳費存折，設立學生（兒童）個人銀行帳戶，委托銀行劃帳繳費。（具體代征業務地稅部門與銀行簽訂代征協議予以明確）繳費標準：居民醫療保險費的繳費標準按《試行辦法》的有關規定執行。首年，居民醫療保險費按年度繳費標準的50%一次性足額征收；以后年度按年度繳費標準一次性足額征收。中途參保人員按不同保險年度的繳費標準一次性足額繳納居民醫療保險費。居民醫療保險費一經繳納，不予退還。（七）居民基本醫療保險費的歸集地稅部門征收的居民基本醫療保險費，當月足額劃解到居民醫療保險基金財政專戶，并與區社會保險經辦機構、區醫療保險經辦機構、區財政局定期對帳。各級政府資助資金由區、鎮（街）財政各按50%負擔。區社會保險經辦機構負責核定各級財政對個人繳費已到帳的參保人和社會醫療救助金資助對象的政府應資助金額，送區醫療保險經辦機構；區醫療保險經辦機構按月匯總后將區、鎮財政應資助金額及社會醫療救助應資助金額會同區財政局分別通知區民政局、區殘聯、各鎮（街）財政所、財政分局。以上單位接通知后將應資助資金按時劃入區居民醫療保險基金財政專戶。區應資助金額由區醫療保險經辦機構向區財政提出申請，區財政將區資助資金按時劃入區居民醫療保險基金財政專戶，按年度清算。首年，區、鎮財政資助資金和社會醫療救助金應資助資金由區財政部門在2022年12月底前統一劃入居民醫療保險基金財政專戶；以后年度，區、鎮財政資助資金在次年3月底前劃入，社會醫療救助金應資助資金在當年6月底前劃入。區民政局、區殘聯、區醫療保險經辦機構、區財政局定期對帳。（八）續保手續連續參加城鎮居民醫療保險的人員在新年度不需要重新辦理參保登記手續，繳納當年居民醫療保險費后，其居民醫療保險關系自動延續。（九）停保手續三、居民醫療保險待遇（十一）待遇范圍與標準參保人可享受住院、門診特定項目和指定慢性病的醫療待遇。待遇范圍與標準，按照《試行辦法》的有關規定執行。（十二）享受待遇起止時間2022年12月18日前已參加居民醫療保險并按時足額繳費的人員，從2022年1月1日開始享受居民醫療保險待遇；以后年度，從當年7月1日開始享受居民醫療保險待遇。中途參保繳費的人員，繳費到帳滿2個月后享受居民醫療保險待遇。未按時繳納居民醫療保險費的，停止享受居民醫療保險待遇；補繳居民醫療保險費后，醫療保險待遇按中途參保繳費人員處理；特殊情況的，經區醫療保險經辦機構審核同意后，補付延期繳費期間應由居民醫保統籌基金支付的醫療費用。（十三）門診特定項目1、門診特定項目范圍：（1）在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；（2）經批準開設的家庭病床進行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的化學治療、放射治療及其期間的相關治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的透析治療；（4）腎移植治療術后，在指定的醫療機構進行的抗排異治療；（5）患血友病在指定的醫療機構進行的治療；（6）其他經批準增設的疾病或者治療項目。門診特定項目需辦理申請（急診留觀除外），經醫保經辦機構審批同意后可享受相關醫療待遇。門診特定項目的有關申請手續、審核程序、年審制度及專科目錄均參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。2、起付標準未成年人、在校學生和老年居民為1000元，非從業居民為1500元。家庭病床和急診留觀的起付標準每醫保年度計付一次；屬于惡性腫瘤門診化療、放療，尿毒癥的透析治療，腎移植后抗排異治療及血友病治療的，只計付一次起付標準，新保險年度不再計付該項起付標準。3、統籌支付標準：屬急診留觀、惡性腫瘤門診放療、化療，尿毒癥透析治療，腎移植術后抗排異治療，血友病治療的，共付段統籌基金支付比例與住院相同；家庭病床的共付段統籌基金支付比例按一級醫院標準執行。4、參保人在同一間醫院急診留院觀察直接轉住院治療的，急診留觀醫療費用并入住院費用結算，按一般住院結算。（十四）指定慢性病醫療待遇參保人患有以下疾病，可享受每人每月每病種100元的限額支付待遇：1、糖尿病（空腹血糖＞7.1MMOL/L或餐后2小時血糖＞11.1MMOL/L）；2、高血壓二期以上（含二期）；3、冠心病（反復發作的心絞痛或心肌梗塞）；4、帕金森病；5、類風濕性關節炎；6、系統性紅斑狼瘡；7、精神分裂癥；8、腦血管疾病；9、惡性腫瘤（非放化療）；10、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染。患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病享受相應的門診醫療待遇。指定慢性病的申請手續、審核程序、年審制度及慢性病專科目錄均參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。（十五）年度最高支付限額的累計參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病的基本醫療費用，居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為6萬元；首個保險年度，參保人享受的居民醫療保險基金累計最高支付限額為3萬元。在一個社會保險年度內，居民隨身份轉換改變社會醫療保險險種的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別計算年度最高支付限額。（十六）跨險種的待遇銜接城鎮居民在參加城鎮居民醫療保險年度內，隨身份轉換改變社會醫療保險險種的（如居民醫療保險與城鎮職工醫療保險的轉換），在醫療待遇等待期內，可繼續享受居民醫療保險待遇。新險種生效之日起享受新險種待遇。（十七）繳費年限參加城鎮居民醫療保險的繳費年限，不累計為參加本區城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。四、基金支付（十八）基金支付范圍與標準居民醫療保險基金支付參保人在享受醫保待遇期內因疾病、意外事故、符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠的基本醫療費用。居民醫療保險基金支付參保人醫療費用的范圍，按照本區城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定執行。符合計劃生育政策的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照番禺區企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規定的標準執行。（十九）基金不予支付的情形有下列情形之一的，其相關醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：1、未經批準，在非定點醫療機構就醫的；2、自殺、自殘的（精神病除外）；3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；4、明確由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故；5、在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的；6、國家、省、市規定不予支付的其他情形。五、就醫管理（二十）住院、門診特定項目和指定慢性病的就醫管理參保人住院必須選擇本區定點醫療機構和指定的廣州醫療機構，否則，發生的醫療費用居民醫保基金不予支付（異地就醫除外）。參保人在本區定點醫療機構和指定的廣州醫療機構住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫管理，參照本區城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。參保人在與本區醫保信息系統聯網的定點醫療機構辦理住院登記時須提供本人身份證原件和復印件；符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件。參保人入院時因各種原因未能出示身份證辦理住院登記手續的，必須在三個工作日內補辦登記手續，醫療費可按規定記帳報銷處理；超過三個工作日補辦登記手續的，補辦手續之前的所有醫療費用均由參保人自負，醫療保險基金不支付；在出院時才補辦登記手續的，所有發生的醫療費用由參保人自負，醫療保險基金不予支付。出院結算時，屬于應由居民醫療保險基金支付的費用，由定點醫療機構先予記帳再按月向區醫療保險經辦機構申請結算；屬于個人支付的，由參保人直接向定點醫療機構結算支付。（二十一）異地就醫管理1、屬于下列情形之一的，可享受相應的居民基本醫療保險待遇：（1）參保人在境內同一異地居住半年以上，辦理異地就醫申請后在異地定點醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療的；（2）在校學生寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療的；（3）異地急診住院或急診留觀經區醫療保險管理辦公室審批同意的。不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。2、異地就醫申請及確認六、居民醫療保險待遇追溯（二十二）居民醫療保險待遇追溯的范圍首次參保的在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月在本區定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用。七、醫療費用零星報銷（二十三）零星報銷的范圍1、因客觀原因導致未能在定點醫療機構辦理正常記帳的醫療費用；2、住院期間，因病情需要但受醫院條件限制，需轉往本區基本醫療保險指定醫療機構進行治療和檢查的費用；3、自行前往本區指定醫療機構就醫的住院醫療費用；4、待遇追溯期內發生的住院醫療費用；5、非他方責任造成的交通事故、意外事故，所產生的住院醫療費用；6、符合本細則第（二十一條）規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。（二十四）特殊情況醫療費用審批（二十五）零星報銷方式區醫療保險經辦機構從受理之日起20個工作日內完成審核、結算并將醫保基金支付部分的費用劃撥到參保人的零星報銷個人帳戶。首次辦理零星報銷的參保人可于20個工作日后攜帶身份證及零星報銷收單回執到指定的銀行網點領取零星報銷存折，提取實際報銷的醫療費用；再次辦理報銷的，可持原零星報銷存折到區內指定銀行的任一網點提取已報銷的醫療費用。八、醫療費用結算（二十六）住院、門診特定項目和指定慢性病的費用結算參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發生的醫療費用，按照本區城鎮職工基本醫療保險相應的結算方式結算。（二十七）跨醫保年度住院參保人員跨年度住院，其發生的醫療費用按出院年度結算，起付標準只計付一次。（二十八）跨險種結算參保人在住院期間發生醫療保險險種待遇變更的（如居民醫療保險與