市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：孕產保健基層指導工作制度妊娠風險評估及分級管理制度市危重孕產婦會診轉診制度類別全院制度-轄區管理編號XQGL-1-013名稱孕產保健基層指導工作制度生效日期今年-04-01制定單位孕產群體保健科修訂日期今年-03-20版本第5版一制定目的按照孕產群體保健工作的職責要求，規范開展對基層的孕產保健工作的業務指導工作。二適用范圍全市婦幼保健機構。三主要內容1根據《母嬰保健法》及上級有關部門要求，對全市所有開展孕產保健服務的機構依法進行監督、指導服務。2對市直及各區（市）及其下屬各婦幼醫療保健單位業務指導每年不少于2次。3配合衛生行政部門對全市孕產保健工作進行行業管理，每年1－2次。4對市屬醫院孕產婦系統管理工作監督指導，每年1－2次。5對監督指導工作中發現的問題提出監督指導意見，及時反饋給被查單位，并上報行政管理部門，將監督指導工作有關資料按要求整理及歸檔。 四參考文獻：1依據《三級婦幼保健院評審標準實施細則》2016版2國家衛生計生委關于《婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》國衛婦幼發〔2015〕54號附件，各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南3《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》國衛辦婦幼發〔2017〕35號類別全院制度-轄區管理編號XQGL-1-014名稱妊娠風險評估及分級管理制度生效日期今年-04-01制定單位孕產群體保健科修訂日期今年-03-20版本第5版一制定目的1為降低孕產婦、圍產兒死亡率，不斷提高產科質量，進一步加強妊娠評估與管理工作，特制定本制度。2對孕婦及早篩查出高危因素，并采取積極有效的診療手段對高危妊娠進行動態管理，使高危妊娠得到妥善處理，改善母嬰預后。二適用范圍全市醫療保健機構的婦產科。三主要內容1基本概念1.1妊娠風險評估是按照風險嚴重程度分別以“綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、紅（高風險）、紫（傳染病）”5種顏色進行分級標識。（1）綠色標識：妊娠風險低。孕婦基本情況良好，未發現妊娠合并癥、并發癥。（2）黃色標識：妊娠風險一般。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產期合并癥、并發癥，但病情較輕且穩定。（3）橙色標識：妊娠風險較高。孕婦年齡≥40歲或BMI≥28，或患有較嚴重的妊娠合并癥、并發癥，對母嬰安全有一定威脅。（4）紅色標識：妊娠風險高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發癥，繼續妊娠可能危及孕婦生命。（5）紫色標識：孕婦患有傳染性疾病。紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風險標識。2妊娠風險篩查評估流程2.1孕產婦妊娠風險評估包括妊娠風險篩查、妊娠風險評估分級、妊娠風險管理和產后風險評估。2.2妊娠風險篩查:首診醫療機構應當對首次建冊的孕產婦進行妊娠風險篩查,對于篩查結果陽性的孕婦，應當在其《母子健康手冊》上標注篩查陽性。篩查機構為基層醫療衛生機構的，應當填寫《妊娠風險篩查陽性孕產婦轉診單》至上級醫療機構接受妊娠風險評估。2.3妊娠風險評估：分為首次評估和動態評估2.4首次評估：對妊娠風險篩查陽性的孕婦，醫療機構應當對照《孕產婦妊娠風險評估表》進行首次妊娠風險評估。2.5動態評估：醫療機構應當結合孕產期保健服務，發現孕產婦健康狀況有變化時，立即進行妊娠風險動態評估，根據病情變化及時調整妊娠風險分級和相應管理措施，并在《母子健康手冊》上順序標注評估結果和評估日期。3妊娠風險分級管理3.1對妊娠風險分級為“綠色”的孕產婦，應當按照《孕產期保健工作規范》以及相關診療指南、技術規范，規范提供孕產期保健服務。3.2對妊娠風險分級為“黃色”的孕產婦，應當建議其在二級以上醫療機構接受孕產期保健和住院分娩。如有異常，應當盡快轉診到三級醫療機構。3.3對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產婦，醫療機構應當將其作為重點人群納入高危孕產婦專案管理，合理調配資源，保證專人專案、全程管理、動態監管、集中救治，確保做到“發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。對妊娠風險分級為“橙色”和“紅色”的孕產婦，要及時向轄區婦幼保健機構報送相關信息，并盡快與上級危重孕產婦救治中心共同研究制訂個性化管理方案、診療方案和應急預案。3.3.1對妊娠風險分級為“橙色”的孕產婦，應當建議其在縣級及以上危重孕產婦救治中心接受孕產期保健服務，有條件的原則上應當在三級醫療機構住院分娩。3.3.2對妊娠風險分級為“紅色”的孕產婦，應當建議其盡快到三級醫療機構接受評估以明確是否適宜繼續妊娠。如適宜繼續妊娠，應當建議其在縣級及以上危重孕產婦救治中心接受孕產期保健服務，原則上應當在三級醫療機構住院分娩。3.3.2.1對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續妊娠的孕產婦，應當由副主任以上任職資格的醫師進行評估和確診，告知本人繼續妊娠風險，提出科學嚴謹的醫學建議。3.3.3對妊娠風險分級為“紫色”的孕產婦，應當按照傳染病防治相關要求進行管理，并落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預措施。4質量控制4.1各區（市）衛生行政部門應當按照本規范，結合工作實際，制定轄區孕產婦妊娠風險評估與管理工作質量控制方案并組織實施。每年至少進行1次工作督查。4.2各級婦幼保健機構應當至少每半年組織1次轄區孕產婦妊娠風險評估與管理工作的質量控制，提出改進措施。每年形成報告報送衛生健康行政部門。4.3各級醫療機構應當嚴格執行本規范，建立孕產婦妊娠風險評估與管理工作自查制度，定期進行自查，接受相關部門的質量控制，并落實整改措施。四參考文獻1依據《三級婦幼保健院評審標準實施細則》2016版2《關于加強母嬰安全保障工作的通知》（國衛婦幼發〔2017〕42號）3《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》國衛辦婦幼發〔2017〕35號類別全院制度—轄區管理編號XQGL-1-015名稱市危重孕產婦會診轉診制度生效日期今年-09-20制定單位保健科修訂日期今年-08-20版本第6版一制定目的為進一步提高急危重癥孕產婦搶救成功率，充分發揮區域危重孕產婦救治網絡轉會診作用，保障急救綠色通道暢通，有效降低孕產婦和圍產兒死亡率，保障母嬰安全，特制定危重孕產婦會診轉診制度。二適用范圍全市各級醫療保健機構的婦產科。三主要內容1建立省、市、區級救治網絡，實行輻射轄區內片區化管理模式，實現逐級會診轉診流程。設立4家市級危重孕產婦救治中心，分別是醫院、市立醫院、滕州市中心人民醫院、滕州市婦幼保健院。根據4家醫院所在轄區和輻射范圍確立片區管理。各區建立本轄區區級危重孕產婦救治中心。組建全市急危重癥孕產婦搶救專家組，專家組負責全市疑難危重癥孕產婦的會診、搶救、基層產科技術指導等工作。2二級以上醫療保健機構內建立急危重癥孕產婦急救綠色通道，凡有急危重癥孕產婦急救應予優先安排。3急危重癥孕產婦救治堅持有救治能力的醫療保健機構首診負責、就地就近搶救、尊重病人知情選擇的原則。4各醫療保健機構婦產科工作人員應嚴密觀察病情，詳細記錄病情變化、治療經過及效果，及時進行院內會診。對于病情中出現的新問題難以處理而病人又不宜轉送時，應及時申請院外會診，同時繼續采用各種有效措施進一步診治。5會診程序5.1危重孕產婦需要急會診時，按照醫療機構所在轄區聯系轄區內的區級和市級危重孕產婦救治中心，申請會診，提供病歷病情及主要困難所在，以便專家準備搶救物品或再邀請相關科室專家同去會診。5.2應邀會診醫師接到通知后應立即出發及時到達現場搶救，并做好出診登記。5.3會診醫師應積極參與和指導病人搶救，并詳細書寫會診意見。6對病情危重，在當地無條件搶救，且病人可以轉運時應盡早轉院。轉診程序：6.1有妊娠合并內外科疾病需轉診者，原則上應轉往市級危重孕產婦救治中心。6.2首先電話通知市級危重孕產婦救治中心，簡要敘述病情；同時要有熟悉病情的醫生或護士護送，攜帶轉院記錄等相關資料；護送人員應在介紹完病情并辦理好相關轉診手續后方可離開。6.3危重孕產婦到達急救中心，必須及時報告科主任，由當班醫師到現場負責組織搶救，十分鐘內完成病史詢問、物理檢查、開始處置。同時立即請上級醫師會診，并報告醫務科和總值班。必要時組織外院專家會診。需立即手術的孕產婦應及時送手術室施行手術。6.4經過市級救治中心搶救治療后仍需要轉往省級救治中心的，應立即轉診至責任片區省級救治中心，同時要向市衛健委婦幼健康科和市級婦幼保健院保健科報備。7管理與監督7.1各級醫療保健機構嚴格執行本制度，對下級醫院轉來的急危重癥孕產婦必須優先予以安排、及時救治，并保障人員、車輛、通訊等需求，不得推諉。7.2對于既不能正確診斷治療的疾病，又不申請會診或轉診；或推諉急危重癥孕產婦；或不具備救治能力，耽誤了搶救時間，導致孕產婦、圍產兒死亡或發生嚴重并發癥者，經市級危重孕產婦救治中心或醫療事故鑒定小組確認后，對責任人及所在醫院按規定嚴肅處理。7.3市婦幼保健院應配合市衛健委協調全市急危重癥孕產婦會診轉診工作，及時掌握全市急危重癥孕產婦急救情況，做好指導、培訓、監測、分析、督導與反饋工作。四參考文獻1依據《三級婦幼保健院評審標準實