頸動脈與顱腦血管超聲在CEA中的作用

XX醫院心血管超聲科XXXX

----CEA中的體會（醫學健康行業講座培訓課件）

頸動脈與顱腦血管超聲在CEA中的作用

XX醫院心血1我國腦血管病現狀部分引用《中華腦血管雜志》隨著我國人口老齡化和人們飲食習慣生活方式的改變，我國卒中發病率正以每年8.7%的速度上升。腦血管病已成為國人致死和致殘第1位的疾病。具有發病率高，病死率高，致殘率高，復發率高，治療費用高的特點，給個人，家庭和社會都造成了極大的痛苦和負擔。在我國每年新發卒中病例約300萬，每年約有196萬人死于腦血管病，平均每15秒就有一例新發患者，每21秒就有一人死亡。目前40歲以上的人群腦卒中現有人數達1242萬，在卒中存活中約3/4的患者，不同程度的喪失勞動能力，其中重度殘疾者約占40%。（醫學健康行業講座培訓課件）我國腦血管病現狀部分引用《中華腦血管雜志2腦血管病與頸動脈狹窄腦血管病中3/4以上是缺血性腦血管病，此類病人中頸動脈狹窄約占60%以上。頸動脈狹窄最常見的原因是動脈粥樣硬化，當狹窄大于80%，則出現腦血流量降低。（醫學健康行業講座培訓課件）腦血管病與頸動脈狹窄腦血管病中3/4以上是缺血性腦血管病，此3腦血管病與頸動脈檢查鑒于以上情況，早期發現顱內、外動脈血管病變的存在并及時進行治療，是預防和減少腦血管病發病的有效手段。頸動脈彩色多普勒超聲和經顱多普勒超聲可以無創性的檢測顱外和顱內動脈病變。特別是二者同步檢測，對顱內、外動脈缺血性病變的早期診斷是一種非常可靠的手段，可為頸動脈粥樣硬化性病變治療方法的選擇提供客觀的血流動力學依據。在缺血性卒中發病原因、發病機制、尤其在頸動脈狹窄治療前、后的評估，療效評價及長期隨訪中發揮著重要作用

（醫學健康行業講座培訓課件）腦血管病與頸動脈檢查鑒于以上情況，早期發現顱內、外動脈血管病4超聲在頸、腦血管疾病中的優勢方便快捷無輻射高性價比可多次重復動態檢查血流動力學評估（血流速度的高、低）淺表臟器顯像優勢（斑塊評估、淺表血管、外周神經…）（醫學健康行業講座培訓課件）超聲在頸、腦血管疾病中的優勢方便快捷（醫學健康行業講座培訓課5儀器彩色多普勒超聲診斷儀多普勒超聲儀(TCD)（醫學健康行業講座培訓課件）儀器彩色多普勒超聲診斷儀多普勒6頸動脈超聲（醫學健康行業講座培訓課件）頸動脈超聲（醫學健康行業講座培訓課件）7頸動脈超聲斑塊（醫學健康行業講座培訓課件）頸動脈超聲斑塊（醫學健康行業講座培訓課件）8顱腦超聲（醫學健康行業講座培訓課件）顱腦超聲（醫學健康行業講座培訓課件）9TCCD/TCCS?經顱彩色多普勒超聲（Transcranialcolor-codeDopplerultrasonography/Sonography,TCCD/TCCS）利用低頻探頭，使聲束通過成人顱骨透聲窗（顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、顱骨缺損區），顯示顱內結構及血流，無創評價顱內血流動力學的檢查方法。準確地定位顱內血管，通過角度校正，可更為準確地取得狹窄處及狹窄前、后血管腔的實時血流動力學信息。（醫學健康行業講座培訓課件）TCCD/TCCS?經顱彩色多普勒超聲（Transcrani10什么是TCCD?TCCD與腦血管造影、CT、磁共振成像技術不同，它可以提供這些影像學檢查所不能得到的重要的血流動力學資料，他們之間不能互相取代，而是相互補充。TCCD與其它影像學檢査相比，具有無創傷、價廉、簡便、可重復性強、可床旁實施檢查、對患者依從性要求低等優點。近年來TCCD技術已廣泛應用于神經外科、神經內科、手術室、麻醉科、重癥監護室、心血管外科、超聲診斷科、腦血管病研究室等。（醫學健康行業講座培訓課件）什么是TCCD?TCCD與腦血管造影、CT、磁共振成像技術不11TCCD應用的范圍主要包括1、診斷方面:腦血管狹窄閉塞，腦血管畸形，腦血管痙攣，鎖骨下動脈盜血，顱內高壓和腦死亡等。2、技能評價：評價Willis環側支循環功能及腦血管的舒縮反應能力，為實施腦血管架橋術和進行腦血管造影以及手術時機的選擇，提供與術前有關的腦血流動力學的客觀依據。3、危重病人和手術病人的腦血流監測：對原發性和繼發性珠網膜下腔出血的病人，進行長時間腦血流監測，觀察腦血管痙攣的發生、發展過程，評價痙攣的程度，監測顱內壓升高，腦血流供應異常及腦循環停止，腦死亡的血流動態變化具有典型特征。在腦、頸部血管手術以及心臟手術，心臟及頸動脈介入性檢查和治療過程中進行監測，用于發現腦血流的低灌注或過度灌注現象，檢測出空氣或動脈硬化斑塊脫落形成的栓子等。4、病理生理的研究：觀察和研究不同生理條件下腦血流的變化，了解氧分壓、二氧化碳分壓，血壓神經興奮性等生理性改變對腦血流的影響，觀察各種腦血管病變、心血管病變、血液流體的異常對腦血流動力學的影響，以及各種腦血管藥物的療效，同時利用TCCD技術進行腦血管病流行病學檢查作為腦血管病人長期隨訪的無創性檢測手段。

（醫學健康行業講座培訓課件）TCCD應用的范圍主要包括1、診斷方面:腦血管狹窄閉塞12禁忌癥和局限性

成人顱骨較厚，超聲衰減嚴重，透聲窗有限，存在一定盲區，對一些額、頂、枕葉及小腦的部分血管病變顯示較困難。（醫學健康行業講座培訓課件）禁忌癥和局限性成人顱骨較厚，超聲衰減嚴重，透聲窗13常見腦血管病的診斷顱內血管狹窄或閉塞頸動脈海綿竇瘺腦動靜脈畸形硬腦膜動靜脈瘺顱內動脈瘤煙霧病（醫學健康行業講座培訓課件）常見腦血管病的診斷顱內血管狹窄或閉塞頸動脈海綿竇瘺腦動靜脈畸14血管狹窄超聲評價方法

直徑狹窄率面積狹窄率狹窄處血流速度狹窄段兒與狹窄遠端流速比值血流頻譜形態顱內側支循環情況

（醫學健康行業講座培訓課件）血管狹窄超聲評價方法

直徑狹窄率面積狹窄率狹窄處血流速度狹15頸動脈超聲術前評估的準確性

《中國腦血管病雜志》第6期2020-6-18華揚2009年、2012年國外多家腦血管病研究中心都先后報道，狹窄率為70%-99%動脈狹窄的超聲評估結果與DSA、CT血管成像、MR血管成像具有高度一致性宣武醫院華揚教授早在2006年進行了以DSA為標準，采用收縮期峰值流速與舒張期末流速的測值，聯合狹窄段與狹窄遠段流速比值對頸動脈狹窄進行綜合評估的超聲診斷結果表明，超聲檢查可明顯提高50%-69%和70%-99%的頸動脈狹窄診斷的準確率（醫學健康行業講座培訓課件）頸動脈超聲術前評估的準確性

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CEA與CAS現狀。

CEA和CAS是頸動脈重度狹窄最重要的兩個治療手段CEA問世約60年，是公認的治療重度狹窄的金標準CAS的發展非常迅猛，但沒有撼動CEA的地位二者對比研究各有千秋，總體來看CAS的圍術期卒中率略高于CEA,而CEA圍術期心梗的發生率、神經損傷的幾率要高于CAS國家衛建委建議，對于重度頸動脈狹窄優先考慮CEA手術

（醫學健康行業講座培訓課件）CEA與CAS現狀。

CEA和CAS是頸動脈重度狹窄最重要17臨床選擇CEA和CAS

CEA和CAS適應癥很大程度上是重合的，術前進行理性選擇是預防術后并發癥的關鍵所在。

對于嚴重鈣化、血栓形成或者偏心性的斑塊以及動脈走形過于迂曲、狹窄過于嚴重的CEA更占優勢。手術難以抵達部位的狹窄，非粥樣硬化性狹窄，復發性狹窄以及不能耐受全麻手術的患者，CAS更有優勢。超聲:對頸動脈走形、病變部位、程度、責任斑塊形態、大小、回聲及斑塊有無鈣化、潰瘍等評估有一定優勢。

（醫學健康行業講座培訓課件）臨床選擇CEA和CAS

CEA和CAS適應癥很大程度上是重合18支架置入術后殘余狹窄支架置入術后殘余狹窄19

（醫學健康行業講座培訓課件）（醫學健康行業講座培訓課件）20（醫學健康行業講座培訓課件）（醫學健康行業講座培訓課件）21治療前評估頸動脈狹窄

1、血管狹窄程度與責任斑塊累積的范圍，斑塊上肩部距頸動脈分叉的距離。

2、病變血管殘余管徑、原始管徑及血流動力學參數。

3、評估斑塊回聲特征，纖維帽完整性，潰瘍性斑塊，鈣化斑塊等。

CEA術前精準評估：責任斑塊形態（環形、偏心型、不規則等）、內部回聲，鈣化斑塊位置（基底部）、頸外動脈是否受累，頸總動脈管腔情況（為選擇CEA夾閉部位提供參考依據）、CCA分差水平的體表位置等。

鈣化斑塊對治療影響嚴重鈣化狹窄是CAS的危險因素鈣化可引起支架與血管壁貼附不完全，導致支架治療后殘余狹窄鈣化斑塊與CAS后的支架斷裂扭曲密切相關

（醫學健康行業講座培訓課件）（醫學健康行業講座培訓課件）治療前評估頸動脈狹窄（醫學健康行業講座培訓課件）（醫學健康行22治療后評估1、

治療后首次評估（一周內）評估血管內徑、血流速度的改善，是后續長期隨訪的基礎

2、術后TCCD結合TCD評估：

雙側大腦半球同名動脈血流速度對稱性比較，可以判斷側支循環關閉后有無過度灌注的發生。3、(1)及時發現急性頸動脈閉塞

(2)及時發現軟組織血腫，預防血腫造成患者呼吸困難或窒息

（醫學健康行業講座培訓課件）治療后評估1、治療后首次評估（一周內）評估血管內徑、血流速23CEA術前、后術前術后（醫學健康行業講座培訓課件）CEA術前、后術前術后（醫學健康行業講座培訓課件）24CAS術后再狹窄鄭**2016/7/22（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄鄭**2016/7/22（醫學健康行業講座培25CAS術后再狹窄鄭**2017/1/22（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄鄭**2017/1/22（醫學健康行業講座培26CAS術后再狹窄鄭**

2017/6/14（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄鄭**2017/6/14（醫學健康行業講27CAS術后再狹窄鄭**2017/10/24（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄鄭**2017/10/24（醫學健康行業講座28CAS術后再狹窄行CEA鄭**2017/11/1（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄行CEA鄭**2017/11/1（醫學健康行29CAS術后再狹窄行CEA鄭**術后（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄行CEA鄭**術后（醫學健康行業講座培訓課件30CAS術后再狹窄行CEA鄭**術前、后腦血流（醫學健康行業講座培訓課件）CAS術后再狹窄行CEA鄭**術前、后腦血流（醫學健康行業講31CEA術前檢測對于CEA術前的病人常規檢測的內容就是通過TCCD/TCD對雙側半球的血流動力學進行評估。了解顱內側枝循環狀態及自動調節功能，發現Willis環發育異常，通過病變側MCA基礎水平血流檢測及CCA壓迫試驗了解側支供血情況,預知術中CCA夾閉時MCA血流下降程度，判斷術中可能發生的顱內低灌注，為手術醫生在術中是否采用臨時性內分流方法預防術中腦缺血的發生，提供可靠的客觀的顱內血流動力學變化。（醫學健康行業講座培訓課件）CEA術前檢測對于CEA術前的病人常規檢測的內容就是通過TC32術前評估（醫學健康行業講座培訓課件）術前評估（醫學健康行業講座培訓課件）33術中監測CEA術中監測是預防術中缺血性腦血管病的關鍵階段，監測內容包括麻醉前后、皮膚切開CCA暴露完畢至CCA加閉前、CCA和ICA加閉及可能實施內分流前后、CCA和ICA開放、手術結束至病人基本清醒進入監護病房之前的各階段的血流動力學變化。（醫學健康行業講座培訓課件）術中監測CEA術中監測是預防術中缺血性腦血管病的關鍵階段，監34術中監測1、麻醉前后MCA流速變化：此階段的血流變化，是CEA血流監測的最初階段也是獲得準確的基礎血流指數的關鍵，通常在給予麻醉后1~2分鐘MCA的流速較基礎水平下降，5~10分鐘MCA流速逐漸穩定，以此水平的血流速度作為CEA術中血流變化的參考標準。2、切開皮膚CCA暴露、CCA夾閉：此階段主要是針對CCA的手術暴露過程，MCA血流基本無明顯的改變，是相對穩定的,麻醉深度及血壓的變化可引起MCA流速的變化，另外CCA和ICA暴露的手術操作，可能導致頸動脈狹窄部位動脈硬化斑塊的脫落，MCA血流頻譜內出現短暫的高強度聲頻信號，即微栓子的形成，此階段微栓子的發生與手術者的操作手法密切相關。（醫學健康行業講座培訓課件）術中監測1、麻醉前后MCA流速變化：此階段的血流變化，是CE35術中監測3、CCA和ICA加閉及內分流：當CCA和ICA及ECA完全暴露后，在切開ICA之前術者首先要了解患側顱內血流在CCA夾閉前后的變化，通過CCA實驗性加閉觀察MCA流速下降的程度，預防CCA加閉后顱內低灌流的發生。當試驗性加閉CCA時，TCD顯示MCA血流較基礎水平下降40%~50%的時候應采用內分流。TCD提示MCA血流明顯減低或血流信號消失，說明內分流管放置失敗，需重新放置。另一方面當分流管放置成功后，要注意MCA流速的異常升高導致過度灌注的可能。（醫學健康行業講座培訓課件）術中監測3、CCA和ICA加閉及內分流：當CCA和ICA及E36術中監測CCA和ICA的重新開放頸動脈內膜硬化斑塊剝離切除后，將血管壁縫合，內分流管移出，ICA和CCA相繼開放，恢復向顱內供血，在開放的瞬間MCA流速明顯升高，證實CEA的成功。狹窄處管腔內徑恢復正常，腦血流得到改善，通常開放瞬間MCA血流速度較基礎水平增加50%~100%，個別患者達到甚至超過200%，但血流速度的升高，在正常狀態下僅出持續數秒或者數分鐘，通過腦血管的自動調節，短時可恢復與對側半球血流基本對稱性改變。若手術側MCA流速持續升高，說明可能出現顱內過度灌注血流改變。（醫學健康行業講座培訓課件）術中監測CCA和ICA的重新開放頸動脈內膜硬化斑塊剝離切除后37術中監測500例CEA患者的TCD結果分析在CEA術中內分流管植入或CCA開放后MCA流速較術前或CCA加閉前升高1.5倍，說明顱內有過度灌注的存在，若不采取有效的治療措施，將導致CEA術中或術后顱內出血性卒中的發生，因此TCD在此階段的監測要密切注意腦血流的變化。（醫學健康行業講座培訓課件）術中監測500例CEA患者的TCD結果分析在CEA術中內分38術中監測發生過度灌注的原因可分為原發性和繼發性兩種：前者是由于長期頸動脈狹窄，顱內側支循環代償，導致血管過度擴張，自動調節功能損害，當CCA開放時大量的血流進入顱內引起過度灌注的發生。后者是由于麻醉水平過深，術中腦血流過低引起低灌注，導致腦組織缺血改變，血管自動調節功能損害或喪失，加上血壓控制不滿意，平均動脈壓過高，腦灌注壓增加，引起腦血流過度灌注的發生。若不采取有效的治療