第五章醫院環境與醫院感染第五章醫院環境與醫院感染1案例2009年7月9日至11月18日，廣東汕頭市潮陽區谷饒中心衛生院行剖腹產手術75例，至2010年2月8日止，發生感染19例，切口感染率25.3%。事件發生后，該市衛生局及時向上級衛生行政部門報告，經衛生部和衛生廳組織專家指導治療，采取積極措施整改、事件得到進一步控制。此次感染是以分枝桿菌感染為主的混合感染。導致醫院感染爆發事件的根本原因在于該衛生院在醫療安全和質量管理方面存在很多問題，感染工作去落實不到位。專家在對感染原因進行調查的過程中發現，該院消毒供應室、產科等重點科室管理和手術器械處理存在比較嚴重的缺陷，手術器械滅菌效果未能保證，檢查3個手術器械包的包內化學指示卡都不合格，有明顯的濕包。原手術刀剪針等都用2%戊二醛浸泡消毒后直接用于病人，2%戊二醛每周更換一次。事件發生后，對有關責任人進行了嚴肅處理。案例2009年7月9日至11月18日，廣東汕2問題思考：1．這起醫院感染發生的原因是什么？2．如何預防醫院感染的發生？3．這起事件給我們有什么啟示？問題思考：1．這起醫院感染發生的原因是什么？3第1節醫院環境概述醫院環境的特殊性：醫院環境中的主要人員為病人、醫護人員醫院環境中存在大量病原微生物醫院環境中存在各種物理的、化學的有害因素醫院環境對治療效果的直接和間接影響作用第1節醫院環境概述醫院環境的特殊性：4一、醫院環境分類（一）自然（物理）環境1．醫院室外環境（1）綠化與美化一般要求醫院原有的綠化面積應達到總面積的50%以上，對新建部分則要求達65%以上。一、醫院環境分類（一）自然（物理）環境5（2）醫院污水、污泥來源：包括生活污水、含病原微生物的污水、含放射性物質的污水、含各種化學毒劑的污水醫院污水的排放質量應符合《醫療機構水污染物排放標準》（GB18466-2005）（2）醫院污水、污泥6醫療機構污水排放標準值（部分）醫療機構類別糞大腸菌群MPN/L腸道致病菌結核桿菌總余氯綜合性醫療機構≤500預處理≤5000不得檢出-消毒接觸池接觸時間≥1.0h接觸池出口總余氯2～10mg/L傳染病、結核病醫療機構≤100不得檢出不得檢出消毒接觸池接觸時間≥1.5h接觸池出口總余氯6.5～10mg/L醫療機構污水排放標準值（部分）醫療機構糞大腸菌群腸道結核總余7醫療機構污泥控制標準醫療機構類別糞大腸菌群數(MPN/g)腸道致病菌腸道病毒結核桿菌蛔蟲卵死亡率（%）傳染病醫療機構≤100不得檢出不得檢出->95結核病醫療機構≤100--不得檢出>95綜合醫療機構和其它醫療機構≤100--->95醫療機構污泥控制標準醫療機構類別糞大腸菌群數腸道致病菌腸道8（3）醫療廢物醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。（3）醫療廢物醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健9醫療廢物分類感染性化學性病理性重金屬銳器壓力容器藥物性放射性遺傳毒性醫療廢物分類感染性化學性10醫療廢物分類的意義對不同危險性的醫院廢物進行分類，進行分類處理，重點保證感染性醫院廢物能得到及時有效的處理。醫院廢物分類能減少需重點處理的醫院廢物的量。醫療廢物分類的意義對不同危險性的醫院廢物進行分類，進行分類處11醫療廢物分類目錄類別特征常見組分或者廢物名稱感染性廢物

攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物。1．被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：—棉球、棉簽、引流棉條，紗布及其他各種敷料；

（1）一次性使用衛生用品，一次性使用醫療用品及一次性醫療器械；

（2）廢棄的被服；

（3）其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2．醫療機構收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。3．病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液。4．各種廢棄的醫學標本。5．廢棄的血液、血清。6．使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物。病理性廢物

診療過程中產生的人體廢棄物和醫學實驗動物尸體等。1．手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。2．醫學實驗動物的組織、尸體。3．病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。醫療廢物分類目錄類別特征常見組分或者廢物名稱感染性廢物

12醫療廢物分類目錄(續上)損傷性廢物

能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器1．醫用針頭、縫合針。2．各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。3．載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥物性廢物

過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。1．廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2．廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

（1）致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環孢霉素、環磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；（2）可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

（3）免疫抑制劑。3．廢棄的疫苗、血液制品等。化學性廢物

具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。1．醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。2．廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。3．廢棄的汞血壓計、汞溫度計。醫療廢物分類目錄(續上)損傷性廢物

能夠刺傷或者割傷人13醫院污物的分類收集設置三種顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫用垃圾，紅色袋裝放射垃圾。要求垃圾袋堅韌耐用，不漏水；并建立嚴格的污物入袋制度。醫院污物的分類收集設置三種顏色的污物袋，14醫療廢物處理原則（巴塞爾公約）分類收集原則回收利用原則減量化原則無公害原則分散與集中處理原則醫療廢物處理原則（巴塞爾公約）分類收集原則15《醫療廢物管理條例》規定國家推行醫療廢物集中無害化處置，縣級以上地方人民政府負責組織建設醫療廢物集中處置設施。不具備集中處置醫療廢物條件的農村，醫療衛生機構應當按照縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門的要求，自行就地處置其產生的醫療廢物。自行處置醫療廢物的，應當符合下列基本要求：使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物，應當消毒并作毀形處理；能夠焚燒的，應當及時焚燒；不能焚燒的，消毒后集中填埋。《醫療廢物管理條例》規定國家推行醫療廢物集中無害16醫院環境與醫院感染課件172．醫院室內環境（1）室內溫度、濕度及通風濕度要求在40％～60％每名病人每小時25～50立方米的換氣量

（2）噪聲

特殊病房噪聲要控制在30～40dB，手術室、病房、檢查室、候診室、診室均應小于45dB。

（3）生活飲用水

符合《生活飲用水衛生標準》（GB5749—2006）要求。2．醫院室內環境（1）室內溫度、濕度及通風18（4）室內空氣細菌《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）規定

醫院室內空氣應滿足：Ⅰ類區域細菌總數≤10cfu/m3并且未檢出致病菌為消毒合格；Ⅱ類區域細菌總數≤200cfu/m3并且未檢出致病菌為消毒合格；Ⅲ類區域細菌總數≤500cfu/m3并且未檢出致病菌為消毒合格。（4）室內空氣細菌《醫院消毒衛生標準》（GB15982-119《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）規定醫院環境分為三類Ⅰ類環境包括層流潔凈手術室和層流潔凈病房只能采用層流通風才能空氣中的微生物減到此標準以下。Ⅱ類環境包括普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房、采用循環風紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器，這類均為有人房間，必須采用對人無毒無害且可連續消毒才能使空氣中的微生物減到此標準以下。Ⅲ類環境包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房室和房間，采用紫外線消毒，化學消毒劑熏蒸或噴霧消毒。《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）規定醫院環境20（二）人文環境（二）人文環境21二、醫院環境中常見的有害因素（一）物理性傷害因素

電離輻射、無線電波和微波輻射、激光、視屏顯示終端(VTD)、強制體位、噪聲、醫療銳器傷。

（二）化學性因素與粉塵

麻醉劑、化療藥物、戊二醛、化學消毒劑及清潔劑的危害。

二、醫院環境中常見的有害因素（一）物理性傷害因素22（三）生物因素

（四）醫院管理因素

（五）醫院心理社會因素（三）生物因素23無生命的環境是病原體的儲存庫！Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869無生命的環境是病原體的儲存庫！Devineetal.J24第2節醫院感染及其控制第2節醫院感染及其控制25近十年來醫院感染重大事件回顧1998年，深圳市婦兒醫院292例手術發生切口感染166例，感染率56.85%，龜分枝桿菌感染2001年，某醫院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯桿菌血液感染2005年，陜西省某婦幼保健院發生20多名新生兒沙門氏菌感染2005年12月11日，安徽宿州眼球事件2006年7月，欣弗事件近十年來醫院感染重大事件回顧262008年9月，西安交通大學醫學院第一附屬醫院發生嚴重新生兒醫院感染事2008年10月，“黑龍江萬達山刺五加事件”2009年山西省2所醫院共20名患者血液透析感染丙肝2009年3月，天津薊縣婦幼保健院，5名新生兒因醫院感染死亡2008年9月，西安交通大學醫學院第一附屬醫院發生嚴重新生兒27無生命的環境是病原體的儲存庫！無生命的環境是病原體的儲存庫！28醫院感染面臨挑戰新興致病微生物不斷出現

朊毒體新的診療技術應用，消毒難度增加

內窺鏡多重耐藥菌株越來越多

抗生素濫用耐消毒劑的菌株

耐抗生素，同時耐消毒劑醫院感染面臨挑戰新興致病微生物不斷出現29《WHO醫院獲得性感染預防控制指南》引言中特別提示：醫院感染將成為日益嚴重的公共衛生問題。經濟發達國家醫院感染發病率≤5％，發展中國家≤10％，經濟落后國家≤15％。專家們估計，我國醫院感染發病率為10％左右，相當于美國70年代的水平。《WHO醫院獲得性感染預防控制指南》引言中特別提示：醫院感30醫院感染特點：易感人群抵抗力低，病死率高；醫院中病原體來源廣泛、外環境污染也較嚴重，因此容易發生交叉感染；醫院中流行的菌株大多為多重耐藥性，難以治療。醫院感染特點：易感人群抵抗力低，病死率高；31醫院感染病原體的特性：醫院感染的病原體大多數為人體正常菌群或條件致病菌；免疫力低下病人發生的感染中以革蘭陰性桿菌較多（占1/2～3/4）；醫院感染的病原菌大多數具有耐藥性；醫院感染與儲菌所關系醫院感染病原體的特性：醫院感染的病原體大多數為人體正常菌群32一、醫院感染的概念廣義上講，任何人在醫院活動期間由于遭受病原體侵襲而引起的診斷明確的感染或疾病均稱為醫院感染。《醫院感染管理辦法》中的定義：醫院感染指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。一、醫院感染的概念廣義上講，任何人在醫院活動期間由于遭受病33二、醫院感染的分類1．根據感染來源不同分為：內源性感染（自身感染）外源性感染：交叉感染、醫源性感染、輸入性感染2．根據感染發生的部位分類（表6-3）：3．根據病原體的種類進行分類：細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲感染等，其中細菌感染最常見。二、醫院感染的分類1．根據感染來源不同分為：34三、醫院感染發生的原因（一）主觀原因醫務人員對醫院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執行無菌技術和消毒隔離制度，手衛生依從性差；醫院規章制度不全，無健全的門急診預檢、分診制度，住院部沒有入院衛生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監測，不能有效地控制醫院感染的發生。三、醫院感染發生的原因（一）主觀原因35（二）客觀原因現代創傷性和侵入性診療技術的應用增多易感人群增加環境污染嚴重不合理使用抗生素其他（二）客觀原因現代創傷性和侵入性診療技術的應用增多36四、醫院感染的傳播過程醫院感染的發生必須具備三個環節（又稱為傳染鏈）：感染源傳播途徑易感宿主四、醫院感染的傳播過程醫院感染的發生必須具備三個環節（又稱為37醫院環境與醫院感染課件38（一）傳染來源包括生物性的傳染源及非生物性的雜物兩類。病人、健康帶菌者、患者家屬、醫院工作人員、已感染的動物等為生物性傳染源。非生物性傳染來源（雜物）包括空氣、病人衣物、食品、醫療器械、醫療預防制品及醫院中的某些濕的環境或液體中適合病原體存活和繁殖環境等。如氣體過濾瓶、空調器、注射器械、血液、血液制品、食物、飲用水等。（一）傳染來源包括生物性的傳染源及非生物性的雜物39（二）傳播途徑空氣傳播接觸傳播共同媒介物生物媒介傳播（二）傳播途徑空氣傳播40接觸傳播它分為直接接觸傳播，是病人與其他病人或醫護人員含病原體的分泌物不經外界傳播因素，直接接觸發生的間接接觸傳播醫務人員手衛生！接觸傳播它分為直接接觸傳播，是病人與其他病人或醫護人員含病原41護士手部菌落某院護士手部菌落24小時培養結果15％的隔離病房工作的護士的手上平均帶金葡菌1×104CFU29％綜合性醫院的護士手上的金葡菌為3.8×103CFU78％綜合性醫院護理皮膚病病人的護士手上的微生物為14.3×106CFU17％-30％的護士手上攜帶3.4×103-38×103CFU的G－桿菌金葡菌可以在21％的ICU護理人員手上檢測到21％的醫生和5％的護士手上攜帶的菌落大于103CFU。護士手部菌落某院護士手部菌落24小時培養結果42某醫務人員手部菌落24小時培養結果某醫務人員手部菌落24小時培養結果43有資料表明通過規范的洗手可預防30％的醫院感染。洗手是切斷病菌傳播，是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施。有資料表明通過規范的洗手可預防30％的醫院感染。洗44醫院環境與醫院感染課件45WHO關于手衛生的六個指征接觸病人前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后WHO關于手衛生的六個指征接觸病人前后46（三）病人易感性易感人群主要有：免疫缺陷的病人新生兒、嬰幼兒和老年人有嚴重基礎疾病的患者燒傷或創傷病人接受創傷診療措施的患者。（三）病人易感性易感人群主要有：47五、醫院感染的預防與控制（一）建立醫院感染管理機構，加強醫院感染管理的監控

將醫院感染管理納入到醫院日常管理工作中，建立健全醫院感染管理組織及制度，完善醫院感染監控系統，以有效預防和控制醫院感染。住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。醫院應按每200張-250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人員。醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準五、醫院感染的預防與控制（一）建立醫院感染管理機構，加強醫48（二）健全各項規章制度，依法管理醫院感染《醫院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《消毒技術規范》《醫療廢物管理條例》《內鏡清洗消毒技術操作規范》《口腔診療器械消毒技術操作規范》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急條例》……（二）健全各項規章制度，依法管理醫院感染《醫院感染管理辦法49（三）建立醫院感染監測系統建立有效的醫院感染監測系統是制定任何感染控制計劃的首要步驟，不管醫院類型或國家的發展程度，唯一可接受的方法是主動監測。加強醫院感染的全院綜合性監測和目標性監測。（三）建立醫院感染監測系統建立有效的醫院感染監測系統是制定50全院綜合性監測是指連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。目標性監測是針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。全院綜合性監測是指連續不斷地對所有臨床科室的全部51目標性監測:正確設計和實施目標性監測，提高我國醫院感染管理水平為什么要實施目標性監測?目標性監測就將有限的人力和物力用在關鍵問題的監測，以便及時采取改進措施。目標性監測:正確設計和實施目標性監測，提高我國醫院感染管理水52目標性監測應當定位哪些人群？特殊部門：ICU、手術室、腫瘤病房、內鏡室、口腔科特殊人群：新生兒、血液透析病人、移植病人特殊操作：中心靜脈導管、呼吸機、外科手術特殊病原體：MRSA、VRSA聚焦于醫院感染高危人群目標性監測應當定位哪些人群？特殊部門：ICU、手術室、腫瘤53目標性監測理念醫務人員手帶菌數量監測手衛生依從性監測手術部位感染的發病率預防措施的執行情況醫院感染發病率醫院感染的發生率呼吸