人胰島素的一級結構示意圖有51個氨基酸A鏈21個B鏈30個6個胰島素分子2個Zn組成的6聚體可能為其在B細胞中儲存形式胰島素治療動物胰島素（豬)人胰島素:重組DNA技術或半人工合成方法差別B鏈30豬丙氨酸人蘇氨酸糖尿病的病因學分類一、1型糖尿病（B細胞破壞）1、免疫介導2、特發性二、2型糖尿病三、其他特殊類型B細胞功能遺傳性缺陷（MODY線粒體DNA等）胰島素作用遺傳性缺陷（A型胰島素抵抗、妖精貌綜合癥等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、腫瘤等）內分泌病（肢端肥大癥、庫欣綜合癥、甲亢等）藥物或化學品所致（糖皮質激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性風疹巨細胞病毒不常見的免疫介導糖尿病（Stiffman、抗胰島素受體抗體）可能相關遺傳性疾病（TurnerDown)四、妊娠糖尿病遺傳與糖尿病遺傳因素在2型糖尿病的發生過程中起重要作用多基因疾病多基因性及遺傳異質性環境因素飲食中央型肥胖宮內生長遲緩…2型糖尿病的發生發展遺傳易感性高胰島素血癥和胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷（早期分泌高峰缺失或減弱，第二峰延遲）IGT臨床糖尿病

糖耐量正常糖耐量低減未診斷T2DMT2DM0304560年2型糖尿病自然病程模式圖遺傳易感性環境因素30-50%已有晚期并發癥胰島素抵抗胰島素不足肥胖宮內生長遲緩獲得型肥胖缺乏活動吸煙外源毒素1型糖尿病的發生，發展1遺傳易感性：易感基因IDDM1染色體6p21IDDM2染色體11p15啟動自身免疫：病毒感染為最重要環境因素,牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白A1免疫學異常：ICAIAAGAD65胰島B細胞功能進行性喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞糖尿病診斷標準空腹血漿葡萄糖隨機血漿葡萄糖OGTT2h血漿葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)妊娠糖尿病（GDM）100gOGTT診斷標準靜脈血漿葡萄糖Mmol/lMg/dl空腹5.8105餐后1小時10.4190餐后2小時9.1165餐后3小時8.0145降低血糖能否影響糖尿病的慢性并發癥DCCTUKPDSDCCT結果強化血糖控制使1型糖尿病并發癥的危險性顯著降低糖尿病視網膜病變減少76%糖尿病腎病減少54%糖尿病神經病減少60%UKPDS隨訪5000余例2型糖尿病患者。時間10年（平均）平均年齡53歲前瞻性隨機對照臨床研究化費2300萬英鎊飲食控制，飲食控制+磺脲、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素UKPDS結果HbA1c0.9%↓糖尿病相關并發癥12%↓微血管并發癥危險性25%↓不能顯著降低大血管并發癥：心梗及中風二甲雙胍使超重患者糖尿病相關并發癥降低嚴格控制血壓糖尿病相關并發癥24%↓中風44%↓微血管并發癥危險性37%↓UKPDS-血壓控制試驗2型糖尿病患者血壓控制于144/82以下（n=1148)減少危險性糖尿病相關并發癥24%p=0.0048糖尿病相關死亡事件32%p=0.019中風44%p=0.013微血管并發癥37%p=0.0092心衰56%p=0.0043視網膜病變34%p=0.0038視力減退47%p=0.0036

糖尿病控制目標

良好尚可不良GHbA1c%<6.26.2~8.0>8.0血壓mmHg<130/80>130/80~<160/95>160/95總膽固醇mmol/L<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9LDL-C<2.52.5~4.4>4.5甘油三酯<1.51.5~2.2>2.2體重指數Kg/m2男<25<27>27女<24<26>26血漿葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1<7.0>7.0非空腹4.4~8.0<10>10家庭支持情感共同參與學習生活習慣良好的飲食習慣共同運動幫助治療與監測化驗血糖尿糖注射胰島素足部護理…糖尿病的飲食治療供給均衡的營養滿足個體需要維持理想的體重良好的血糖血脂控制延緩合并癥的發生胖瘦判定理想體重(kg)=身高(cm)-105消瘦BMI<18.5正常范圍BMI18.5-22.9肥胖前期BMI23-24.9I度肥胖BMI25-29.9Ⅱ度以上BMI>30體重指數BMI=kg/m2成人糖尿病熱量供給Kcal/kg.d休息輕體力中體力重體力消瘦25354045正常20303540肥胖1520-253035糖尿病的熱量組成碳水化合物50~60%蛋白<15%兒童孕婦乳母1.5~2.0g/kgDN腎功正常0.8g/kg血尿素氮升高0.6g/kg動物蛋白占1/3脂肪<30%甜味劑熱量型（營養型）食用需記入總熱量醇糖:山梨醇、木糖醇(熱量不少于葡萄糖,攝入后血糖上升緩慢)果糖：水果、蜂蜜無熱型(非營養型)甜葉菊甙：甜度為蔗糖300倍且熱量低阿斯巴甜：非糖天然甜味劑4kcal/g甜度為蔗糖的200倍糖精致癌？部分主食血糖指數75%-79%莜麥80%-85%玉米渣加白云豆燕麥片蕎麥面玉米面/黃豆粉2/385%-89%綠豆綠豆梗米加海帶玉米面90%-94%小米富強粉面片標準粉饅頭>95%梗米糯米富強粉高粱米山藥面片加南瓜粉

運動治療糾正胰島素不足前提下的——有氧運動運動形式、強度、時間、頻率取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、血糖及生活方式散步、慢跑、游泳、爬樓、太極、跳舞等運動療法胰島素不足：肝糖輸出增加、血糖升高、游離脂肪酸、酮體增加胰島素相對過多：肌肉攝取利用葡萄糖增加，抑制肝糖異生，血糖降低1型糖尿病宜餐后運動，腹壁注射胰島素2型糖尿病注意心腦血管并發癥運動中注意防護運動對代謝的影響開始：細胞能量來自肌糖原及循環中的葡萄糖15分鐘：肝糖原及氨基酸異生糖30分鐘：脂肪酸運動后：4-6小時儲備肝、肌糖原。劇烈運動12小時或更長注意遲發低血糖治療糖尿病藥物種類藥物雙胍類二甲雙胍黃酰脲類格列吡嗪格列本脲格列奇特格列美脲Meglitinide瑞格列耐那格列耐噻唑烷二酮類吡格列酮羅格列酮α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖胰島素多種胰島素促泌劑清除途徑經尿排出經糞排出格列本脲50%50%格列奇特60-70%20%格列吡嗪90%10%格列吡嗪控釋片90%10%格列喹酮5%95%瑞格列耐8%92%胰島素促泌劑與鉀通道SUR1（胰島B細胞）SUR2A（心肌）格列奇特結合不結合格列吡嗪控釋片結合不結合格列本脲結合結合格列美脲結合(不可逆）結合（可逆）瑞格列奈結合(不可逆）結合(不可逆）不同亞型KATP通道分布SUR1/Kir6.2胰島B細胞膜上KATP通道SUR2A/Kir6.2心肌KATP通道（缺血預適應）SUR2B/Kir6.x血管平滑肌胰島素制劑短效:RI中效:NPH長效:PZI預混:30R,50R速效:lispro,Aspart人胰島素類似物Lyspro