心電監護的臨床應用史春利.心電監護的臨床應用.1

心電監護是借助儀器對患者進行生命體征監測的一種手段。通過監測及時發現醫務人員感覺器官一時不能察覺或來不及察覺的危急情況，使病人得到及時搶救，在降低死亡率、減少并發癥、提高醫療護理質量上發揮了確切的功效。.心電監護是借助儀器對患者進行生命體征監測的一種手段。通2主要內容1、心電監護的常識2、監護儀使用操作流程3、心電電極放置的位置及注意點4、監護儀主要觀察指標及注意事項5、如何設置報警6、監測常見問題及處理7、心電監護儀的保養.主要內容1、心電監護的常識.3心電監護特性心電監護儀是醫院實用的精密醫學儀器，能同時監護病人的動態心電圖形心率及節律、呼吸、體溫、血壓、血氧飽和度、CO、CVP、ART等生理參數。心電監護可及時反映病人的瞬間心電，可連續觀察監測心臟電活動，提供可靠的有價值的心電信息，并適時觀察病情，指導實時處理。設有報警裝置，可將信息進行儲存、回放、分析。多功能監護儀減少護士的工作強度。監護儀的用途除測量和監護生理參數外，還可監視和處理用藥及手術前后的狀況。.心電監護特性心電監護儀是醫院實用的精密醫學儀器，能同時監護病4

適應癥

病情危重，需要進行不間斷的監測心搏的節律、頻率及體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的患者

123

手術前后的保護性應用其他臟器疾病導致急性循環衰竭者（嚴重創傷、感染、大量失血、電解質紊亂等）各種心腦血管疾病者（AMI，心律失常、顱腦損傷，腦腫瘤等）.

適應癥

病情危重，需要進行不間斷的監測心搏5

心電監護儀的結構.心電監護儀的結構.6心電監護儀的結構(正面)信息區波形區電源開關POWER充電燈CHARGE操作菜單欄參數區.心電監護儀的結構(正面)信息區波形區電源開關7心電監護儀的結構(左側面)ECG接口NIBP接口TEMP接口SpO2接口內置電池.心電監護儀的結構(左側面)ECG接口NIBP接口TE8心電監護儀的結構(背面)揚聲器保險絲電源接口模擬輸出接口等電位接口網絡接口排風口.心電監護儀的結構(背面)揚聲器保險絲電源接口9一、評估：

1．病人的年齡、病情、意識狀態、皮膚情況。

2．對清醒患者，了解病人的心理狀態及合作程度，解釋監測目的、注意事項，取得患者的配合

3．是否有使用監護儀的指征和適應征；所需監測的項目。

4.評估周圍環境、光照情況及有無電磁波干擾，有電源

5．監護儀的性能。心電監護的操作流程.一、評估：

1．病人的年齡、病情、意識狀態、皮膚情況。

2．101、護士：洗手、戴口罩2、病人：擦凈前胸部，安靜平臥于床上3、環境：安靜整潔，有電源及插座，用屏風或帷幔遮擋病員4、用物：心電監護儀、各導聯線、電極片、乙醇紗布或棉球、彎盤、記錄單，必要時備剃須刀、紗布一塊

二、操作前的準備.1、護士：洗手、戴口罩二、操作前的準備.11

1．核對病人，解釋目的。

2．安置舒適體位。

3．連接監護儀電源，打開主機開關。

4．無創血壓監測：

·選擇合適的部位，綁血壓計袖帶；有標志的箭頭指向肱動脈搏動處。

·按測量鍵（NIBP—start）；

·設定測量間隔時間（timeintervel）。三、操作流程

.1．核對病人，解釋目的。

2．安置舒適體位。

3．連接125．心電監測：

·連接心電導聯線

暴露胸部，正確定位（必要時放置電極

片處用5%乙醇清潔），粘貼電極片；

·選擇P、QRS、T波顯示較清晰的導聯；

·調節振幅。

6．監測SpO2：將SpO2傳感器安放在病人

身體的合適部位。紅點照指甲，與綁

血壓計袖帶肢體相反。.5．心電監測：

·連接心電導聯線

暴露胸部，正確定位13

7．其它監測：呼吸、體溫等。

8．根據病人情況，設定各報警限（ALARM），

打開報警系統。

9．調至主屏。監測異常心電圖并記錄。

10．停止監護：

·向病人解釋；

·關閉監護儀；

·撤除導聯線及電極、血壓計袖帶等；

·清潔皮膚，安置病人。

.

7．其它監測：呼吸、體溫等。

8．根據病人情況，設定各報警1411、終末處理。

用75%的酒精、清水或500mg/L有效氯蘸棉布擦拭儀器表面，袖帶清洗晾干；將儀器充電，各導線纏好，并備用狀態。.11、終末處理。

用75%的酒精、清水或500mg/L有效氯15心電電極的位置與連接.心電電極的位置.16綠右下腹

紅左下腹黑左肩白右肩

棕胸骨上五根導聯線電極片標準安放位置.綠紅黑白棕五根導聯線電極片標準安放位置.17白鎖骨下靠右肩黑

鎖骨下靠左肩紅

左下腹三根導聯線電極片標準安放位置.白黑紅三根導聯線電極片標準18

正確安放電極位置：

（1）三電極

·RA負極（白）：右鎖骨中點下緣或靠右肩；

·LA正極（黑）：左鎖骨中點下緣或靠左肩；

·LL接地電極（紅）：劍突下偏左或在左小腹上。

監護I、II、III

（2）五電極

·右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間或靠右肩；

·左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間或靠左肩；

·右下（RL）：右鎖骨中線與劍突水平交叉處或右小腹

·左下（LL）：左鎖骨中線與劍突水平交叉處或左小腹

·胸導（C或V）：胸骨左緣第四肋間或胸骨上。

監護I、II、III、aVR、aVF、aVL、V

.

正確安放電極位置：

（1）三電極19心電電極放置的注意點安放監護電極時，必須留出并暴露病人的心前區，以不影響在除顫時放置電極板。安放電極前將人體的5個具體位置用電極片上的砂片擦試，然后用75%的乙醇進行測量部位表面清潔，目的清除人體皮膚上的角質層和汗漬，防止電極片接觸不良。每1~2天更換電極片安放位置，防止皮膚過敏和破潰，電極應與皮膚緊密接觸，出汗時電極易于脫開，應根據波形圖象顯示的清晰程度隨時更換。RESP的監護是依靠RA和LL兩個電極兩端的電壓差變化而測得的呼吸波形，故應對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。.心電電極放置的注意點安放監護電極時，必須留出并暴露病人的心前20主要觀察指標1.心率（心律）2.血壓3.血氧4.呼吸5.CVP.主要觀察指標1.心率（心律）.21（一)心率監測

1、心率監測的臨床意義

a.判斷心輸出量:心率對心輸出量的影響很大，心率大于160次/分或小于50次/分時，心排血量減少，進行性心率減慢是心搏驟停的前奏.（一)心率監測1、心率監測的臨床意義.22b.求算休克指數：休克指數=心率（HR）/收縮壓（SBP）血容量正常時，兩者之比應等于0.5(1:2)休克指數等于1時，提示失血量占血容量的20%-30%休克指數大于1時，提示失血量占血容量的30%-50%。（一)心率監測

.b.求算休克指數：（一)心率監測.23c.估計心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）與心率成正相關。心率與收縮壓的乘積反映了心肌耗氧情況正常值小于12000，若大于12000提示心肌耗氧增加（一)心率監測

.c.估計心肌耗氧：（一)心率監測.242、觀察要點

1.

定時觀察并記錄心率和心律。

2.

觀察是否有P波，p波的形態、高度和寬度如何。

3.

觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”。

4.

觀察T波是否正常。

5.觀察P—R間期。

6.

注意有無異常波形出現。

（一)心律監測

.2、觀察要點

1.

定時觀察并記錄心率和心律。

2.

25在正常情況下，竇房結按其固有的頻率發出激動，按一定的順序和時間依次下傳心房

房室結希氏束

左右束支浦肯野氏纖維心室所到之處相應產生激動。.在正常情況下，竇房結按其固有的頻率發出激動，按一定的順序和時26

正常心電圖組成部分.正常心電圖組成部分.27正常心電圖.正常心電圖.28心率（律）監測的目的發現致命性和潛在性的心律失常發現可能影響血流動力學的心律失常及時進行心肺復蘇、電復律、臨時起搏或抗心律失常藥物治療，終止或預防其發作.心率（律）監測的目的發現致命性和潛在性的心律29致命性心律失常致命性心律失常中最嚴重的如心室顫動、心室撲動和心臟停頓、心室停頓，可嚴重影響心臟排血功能，如不糾正則數分鐘內導致不可逆腦組織損傷。.致命性心律失常致命性心律失常中最嚴重的如心室顫動、心室撲動和30室撲.室撲.31室顫.室顫.32..33竇性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒.竇性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒.34心室顫動和心室撲動的先兆1.可能為室性心動過速，尤其：

QRS形態一致的持續室性心動過速、

QRS形態多樣的短陣室性心動過速、伴QT間期延長的尖端扭轉型室性心動過速、高血鉀所致寬QRS心動過速；2.可能為室性早博，尤其頻發、多形、連發、

成串或R在T上（RonT）的室性早博。.心室顫動和心室撲動的先兆.35..36..37多形性室速,長Q-T.多形性室速,長Q-T.38成對室早.成對室早.39R-on-T.R-on-T.40心臟停頓和心室停頓的先兆

心臟停頓和心室停頓的先兆則分別以病態竇房結綜合征合并雙結病變與三分支阻滯（左束支前、后分支與右束支）為多見。.心臟停頓和心室停頓的先兆心臟停頓和心室停頓的先兆則分別41快－慢綜合征.快－慢綜合征.42Ⅰ房室傳導阻滯P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關），一般＞0.20秒ⅡⅠ型房室傳導阻滯P－R間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復始。ⅡⅡ型房室傳導阻滯規律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍數關系。Ⅲ房室傳導阻滯

1、P－P間期相等，R－R間期相等

2、P與R無固定時間關系（P－R間期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏點在交界區；QRS增寬變形，表示起搏點在心室。

.Ⅰ房室傳導阻滯ⅡⅠ型房室傳導阻滯ⅡⅡ型43

雖然預防和治療潛在致命性心律失常可能避免部分致命性心律失常的發生，然而遺憾的是并非所有的致命性心律失常發作前，都有可靠的先兆。嚴密的心律失常連續監測，配合恰當、熟練、及時的心律失常救治措施，可使重癥病人的死亡率明顯下降。.雖然預防和治療潛在致命性心律失常可能避免部分致命性心律44常見異常心電圖圖形.常見異常心電圖圖形.45異常心電圖竇性心律不齊［心電圖特征］1、頻率>100次／分2、其他波型值在正常范圍內。.異常心電圖竇性心律不齊［心電圖特征］1、頻率>100次／分46竇性心動過緩1、頻率<60次／分2、其他波型值在正常范圍內

異常心電圖.竇性心動過緩1、頻率<60次／分2、其他波型值在正常范47竇性心動過速

1、頻率>100次／分2、其他波型值在正常范圍內。異常心電圖.竇性心動過速1、頻率>100次／分2、其他波型值在正48房性早搏［心電圖特征］

1、提前出現的P－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P－R間期≥0.12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇異常心電圖.房性早搏［心電圖特征］

1、提前出現的P－QRS-T波群

249室性早搏

1、提前出現的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，

繼發S-T段與T波和主波方向相反。2、聯律間期恒定3、代償間期完全4、室早可以孤立或規律出現、形成二聯律、三聯律、成對室早。5、在同一導聯內若出現不同形態的室早為多形或多源性室早。異常心電圖.室性早搏

1、提前出現的寬大畸形的QRS波群，時限>0.50..51房撲.房撲.52房顫.房顫.53起搏圖形.起搏圖形.54..55永久起搏器.永久起搏器.56..57高鉀血癥心電圖.高鉀血癥心電圖.58低鉀血癥心電圖.低鉀血癥心電圖.59高鉀血癥與低鉀血癥.高鉀血癥與低鉀血癥.60

注意：僅用于監護，不能用于診斷！.注意：僅用于監護，不能用于診斷！.61（二）無創血壓監測的優點無創性，重復性好操作簡便容易掌握適應癥廣，包括不同年齡、各種大小手術自動監測，按需定時測壓，省時省力袖帶測壓法與直接穿刺插管測壓有良好的相關性，測平均動脈壓尤為準確.（二）無創血壓監測的優點無創性，重復性好.62缺點不能連續監測，不能夠反映每一心動周期的血壓，不能夠顯示動脈壓波形低溫時，外周血管收縮，血容量不足以及低血壓時，均影響測量的結果測壓時間過長有發生上肢神經缺血、麻木等并發癥的報道.缺點不能連續監測，不能夠反映每一心動周期的血壓，不能夠顯示動63

袖帶的選擇標準

成人/新生兒/嬰兒可使用袖帶的尺寸表：病人類型肢體周長袖帶寬度充氣管長

嬰兒

小兒

成人10--19cm

18----26cm

25---35cm8cm10.6cm

12--14cm1.5m或者3m

成人233---47cm17cm

腿部46---66cm21cm.袖帶的選擇標準

成人/新生兒64血壓為什么會測不出？1）未選擇合適配置2）未使用正規袖帶或系統檢測到袖帶漏氣3）病人移動、發抖、躁動4）極限的心率5）壓力迅速變化6）脈壓差太低7）休克8）心律失常9）肥胖.血壓為什么會測不出？1）未選擇合適配置.65血壓袖帶的位置與連接松緊程度以僅能夠伸進一個指頭為準動脈符號對準動脈血管.血壓袖帶的位置與連接松緊程度以僅能夠伸進一個指頭為準動脈符號66警告選擇合適袖帶（成人、兒童、嬰幼兒）不在有置管肢體上測壓長期測壓經常觀察遠端凝血機制障礙、嚴重血栓臨床評價決定避免短時間內連續充氣如果對測量結果的準確性有所懷疑，請先用其他方法檢查病人的生命體征，然后再檢查監護儀的功能是否完好。.警告選擇合適袖帶（成人、兒童、嬰幼兒）.67壓力性紫癜：血管內壓增高，導致微血管破裂出血所致，高血壓的病人容易發生袖帶松緊適宜避免長時間的捆綁避免在偏癱的肢體上使用密切觀察病人的皮膚情況，嚴格交接班無創壓監測常見并發癥.壓力性紫癜：血管內壓增高，導致微血管破裂出血所致，高血壓的病68適用于：需要測定血氧飽和度的病人：如新生兒、嬰幼兒、高危病人、麻醉病人、氣管內插管病人、氣管切開使用呼吸機及手術中病人等（三）血氧飽和度監測.適用于：需要測定血氧飽和度的病人：如新生兒、嬰幼兒、高危病69探頭位置有良好脈搏搏動的血管床部位都可作為測量部位嬰兒一般測量腳成人一般情況下手指是最常用部位.探頭位置有良好脈搏搏動的血管床部位都可作為測量部位.70臨床意義

間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況正常值

96--100%當PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感，PaO2特別＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。SpO2與PO2關系對照項目數值SpO2%PO2mmHg5027603170378044905791619263936694699574968197929811099159.臨床意義間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況SpO271影響因素

1、固定好，盡量使病人安靜，以免報警及不顯示結果。2、位置正確，如寒戰、躁動和傳感器移位等均會影響結果。3、低溫(小于35℃)、低血壓(小于50mmHg)、心排出量減少和貧血，以及使用血管收縮劑等均可影響結果。.影響因素1、固定好，盡量使病人安靜，以免報警及不顯示結果。72影響因素

4、長期吸煙、皮膚變厚變黃者的監測結果低于實際水平。5、指甲油和靜脈內染色如:亞甲藍。6、不易與測血壓肢體同側，需定時(6～8小時)更換探測部位.影響因素4、長期吸煙、皮膚變厚變黃者的監測結果低于實際水73其它SpO2測量影響因素肢體溫度過低末梢循環不良運動干擾等.其它SpO2測量影響因素肢體溫度過低.74（四）呼吸監測呼吸頻率：成人10-18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發生呼吸功能障礙；

.（四）呼吸監測呼吸頻率：成人10-18/分，小兒275呼吸監護不適應于活動幅度很大或呼吸運動不明顯的病人，因為這可能導致錯誤的報警。應避免將肝區和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或動脈血流產生的偽差，這對于新生兒特別重要。注意.呼吸監護不適應于活動幅度很大或呼吸運動不明顯的病人，因為這可76（五）中心靜脈壓監測

指胸腔內上、下腔靜脈的壓力。主要經頸內靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插至上腔靜脈。CVP高低，主要反映右心室前負荷和血容量，不能反映左心功能。.（五）中心靜脈壓監測指胸腔內上、下腔靜脈的壓力。主要經頸內77正常值及臨床意義

正常值5-12cmH2O小于5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足大于15cmH2O表示右心衰竭、循環負荷過重.正常值及臨床意義正常值5-12cmH2O.78適應癥

各類大中型手術，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復雜的手術各種類型休克脫水、失血和血容量不足右心功能不全；大量靜脈輸血、輸液.適應癥各類大中型手術，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復雜的手79血壓與CVP變化的臨床意義及處理原則

指標臨床意義處理原則BP↓CVP↓BP↑CVP↑BP正常CVP↑BP↓CVP正常BP↓CVP進行性↑提示有效血容量不足提示外周血管阻力增大或循環負荷過重提示血容量負荷過重或右心衰竭提示有效血容量不足或心排出量減少提示有心包填塞或嚴重心功能不全補充血容量使用血管擴張藥或利尿藥使用強心與利尿藥使用強心升壓藥、小量輸血使用強心與利尿藥、手術解除心包填塞.血壓與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則B80如何設置報警？一般設為實際測得病人數值的上下20％±必須保證病人安全.如何設置報警？一般設為實際測得病人數值的上下20％±.81如何設置報警？HR:正常60—100次/分，異常20％±（根據患者情況）SPO2：95-100%（根據患者情況）BP：正常SBP140—90mmHg，DBP60—90mmHg

異常20％±（根據患者情況）。注意測量時間設定報警聲音、音量、燈光顯示.如何設置報警？HR:正常60—100次/分，異常20％±（82發生報警時檢查病人情況識別報警儀器識別原因靜音報警復位.發生報警時.83容易忽視問題電極片與皮膚接觸良好，部位準確一般Ⅱ導聯按需更換電極片放置電極時留出心前區，除顫時放置電板用血壓袖帶專人專用，成人、兒童袖帶分開放置在鍵側，松緊適宜（1指），SPO2與血壓分開，6-8h更換監測部位一次躁動、肢體痙攣時有很大誤差。嚴重休克、心率小于40次大于200時需與人工測量結果相比較。整理并固定好各種導線，不宜從腋下走根據患者情況正確設置各參數范圍監護儀附近避免電磁干擾.容易忽視問題電極片與皮膚接觸良好，部位準確一般Ⅱ導聯.84常見

故障處理

.常見

故障處理

.85故障排除ECG無波形心電波形雜亂呼吸信號太弱SpO2無數值/不準確NIBP測量值不準確常見故障.故障排除ECG無波形心電波形雜亂呼吸信號太弱SpO2無數值/86

心率常見報警原因及處理

1）．心率報警限若為報警限設置不當，應重設。若為病人心率出現異常，在設置報警限范圍外，應針對原因處理原發疾病。2）．電極和導線電極脫落、導線折斷、導線接觸不良，監測儀顯示“Leadsoff”。可更換電極或導線。3）.病人活動病人活動或電極固定不良引起基線漂移。應限制病人活動，重新固定電極。.心率常見報警原因及處理1）．心率報警限若為報警限設置874）．干擾交流電、肌電干擾或電極接觸不良，ECG示波幅較寬或看不清波形。處理上可采取電極置于肌肉少的部位；重新固定電極；清潔局部皮膚，更換電極片；打開監測儀濾波功能；更換監測導聯。5）．出現異常心率，如R-on-T室早、頻發室早等，應積極處理原發病。6）．ST段報警.4）．干擾交流電、肌電干擾或電極接觸不良，ECG示波幅較88病人狀態：病人類型、皮膚、指甲、運動、情緒安靜，穩定的病人狀態側翻、起臥、運動的干擾.病人狀態：病人類型、皮膚、指甲、運動、情緒安靜，穩定的病人狀89常見的干擾ECG及解決方法

受干擾的ECG可能原因解決方法50HZ干擾電源地線不良電極片接觸、傳導不良病人緊張,不舒服、顫抖其他機器的干擾,如：電毯檢查地線更換電極片,清理病人皮膚盡量使病人舒適濾波或手術模式50HZ以上干擾不穩的基線

電極片接觸不良電極膠快干了病人緩慢、較小的移動

受呼吸的干擾

檢查電纜線和電極片保持安靜更換電極片位置基線飄浮電極片脫落導線接觸不良

更換電極片檢查電纜線，必要時更換它以判斷電纜線的好壞.常見的干擾ECG及解決方法受