醫保飛檢醫院收費風險點案例分析近兩年，打擊欺詐騙保、醫保飛檢、循環檢查等系列行動“輪番”開展，醫療機構如何適應新時代新環境，自查自糾自我調整？作者通過醫保基金飛檢工作為大家整理了部分醫保基金違規案例，供各醫保部門和醫院管理部門結合本地醫保管理規范作為參考。一、不合理收費（一）主要表現為：超過規定價格標準、數量標準進行，且超過部分納入醫保結算，將診療服務項目實施過程分解成多個環節逐個收費，或將診療項目內涵中包含的內容單獨計費。不合理收費也可稱為超標準收費、分解收費、重復收費。（二）實際案例：.未執行運動療法、關節松動訓練、等速肌力訓練、平衡功能訓練分別與偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練同時使用時只支付其中1項的要求。違規點及原因：運動療法、偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練每日費用上傳結算全部收取。未按照《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發〔2010〕80號）中限定支付范圍的頻次收費。.收取床位費、住院診察費超過實際住院天數。違規點及原因：現階段，醫療機構過分依賴、信任HIS系統，大部分設置自動計費功能，建議可對HIS做傳輸前規則設置，比如床位費、診查費、護理費等費用，設置住院總天數+1的效驗功能，該項目出現+1以上的數量，提示報錯，轉為人工審核。.收取重癥監護費用或特級護理費用的同時，重復收取氣管切開護理、氣管插管護理及一般專項護理費用或取I級、II級、III級護理費用。違規點及原因：重癥監護在醫療服務價格的項目內涵為含24小時室內有專業護士監護，監護醫生、護士嚴密觀察病情，監護生命體征；隨時記錄病情，作好重癥監護記錄及各種管道與一般性生活護理。包含氣管切開護理、氣管插管護理和一般專項護理等費用。醫保檢查時，會按照收費數量轉換，按照總住院天數來篩選進而發現閾值較高。出現該問題多為記賬時HIS設置組套收費或科室未經過院方醫療服務價格部門審核收費自行上傳計費。.行同側乳腺癌根治術時，重復收取乳腺腫物切除、象限切除術費用。違規點及原因：乳腺癌根治術是常見的治療乳腺癌的手術方式之一，乳腺癌根治術需要切除乳房部分皮膚，以及乳腺腺體全部和胸大、小肌，并進行腋窩淋巴結的清掃。醫療服務價格收費價格制定時，已經考慮到操作路徑，給予相應的價格。所以，除醫療服務價格有除外標注，不可再行收取。二、串換收費（一）主要表現為：不執行原藥品，診療項目，醫用耗材，器械或服務設施的支付名稱及價格標準，或無收費標準的項目，但將其串換為醫保目錄內名稱和價格標準結算；將醫保目錄外或醫保丙類的項目，串換為醫保甲類，乙類項目結算，或套用高標準收費；部分手術，檢查、新設備項目未獲得有關部門審批且無收費標準，但套用醫保診療服務項目收費。（二）實際案例：.疼痛科神經阻滯治療套神經阻滯麻醉收費。違規點及原因：神經阻滯治療和神經阻滯麻醉，看似名稱相似，實施路徑也有相似，但按照《全國醫療服務價格》收費項目名稱來區分的話，神經阻滯治療為神經系統的臨床治療，而神經阻滯麻醉則在手術治療的麻醉中。按部分地市價格來區分，神經阻滯治療為55元，神經阻滯麻醉為280元。按照收費科室來區分，神經阻滯治療為臨床科室收取，神經阻滯麻醉則需要麻醉科來收取。.小針刀治療按穴位數量收費。違規點及原因：中醫醫囑下達或者治療時，講究按穴位，而醫療服務價格計價單位為每部位，很多醫師都會將穴位認為部位，按照穴位數量收取，造成收費數量變高。.將檢驗項目中非干化學法串換為干化學法收費。違規點及原因：檢驗項目干化學法收費較多，引起數據預警，實地檢查檢驗科室時，并無或庫存使用量較少的干化學法檢驗試劑，多為酶化學法檢測，但收取的費用為干化學法。如：血清總蛋白測定（干化學法）、血清低密度脂蛋白膽固醇測定（干化學法）、涉及數量血清高密度脂蛋白膽固醇測定（干化學法）、血清肌酸激酶測定（干化學法）、血清甘油三酯測定（干化學法）等。三、不實收費（一）主要表現為：納入醫保結算的收費項目與實際內容或相關操作不符。（二）實際案例：.未進行康復項目收取“日常生活能力評定”費用。違規點及原因：縱觀整個“全國醫療服務價格項目規范（2012年版）”中“日常生活能力評定”只有在“FA（十七）精神心理”中有出現，地方上醫療服務價格也把“日常生活能力評定”歸到康復類章節下。出現該問題是護理部門或科室把用來評定護理分級的“日常生活能力評定barthel指數評估量表”非收費項目進行收費，造成違規費用。.收取“層流潔凈病房床位費”未見相應資質。違規點及原因：“層流潔凈病房床位費”醫療服務項目內涵為：指達到規定潔凈級別、有層流裝置,風淋通道的層流潔凈間；采用全封閉管理，有嚴格消毒隔離措施及對外通話系統，有的地區收費項目還分百、千、萬級。檢查時，一般查看使用該收費的科室是否符合使用層流潔凈病房、建設時施工方資質及檢測報告。部分醫療機構先用后測或長期未復檢，會導致無相應資質而違規收費。.無動態血壓監測儀，收取“動態血壓監測”費用。違規點及原因：多數醫療機構將床旁監護儀中的心電監測中的無創血壓監測操作收取“動態血壓監測”費用，而“動態血壓監測”醫療服務項目內涵為：氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，以動態血壓監測儀自動測量血壓，指導患者記錄當天的日常活動，取下記錄儀輸入電腦，經相關軟件編輯，并按設定間期記錄20小時以上血壓，打印報告。兩個使用設備不同，價格不同。醫保檢查中，多數會盤查固定資產記錄，以動態血壓監測儀數量來匹配收取“動態血壓監測”的數量進而發現違規問題。四、超醫保支付政策范圍（一）主要表現為：臨床藥品，診療項目與服務設施使用，超過醫保目錄限制支付范圍并納入醫保結算。（二）實際案例：將與醫保目錄支付適應癥不相符的藥品費用納入結算。違規點及原因：以往檢查過程中，與臨床醫師交談發現出現該問題的理由多為記不住適應癥，也有是國內外臨床實踐文獻中有該藥對這個病有效果，采納使用等。對該問題經與醫療機構探討調研，提出：醫療機構改造HIS系統增加開藥提醒功能，形成限制性或診療規范有要求藥品在填寫處方時自動給醫師跳出窗口提示。在近期醫保信息編碼貫標中，結合“一碼雙比例”功能，對有限制藥品進行醫保比例選擇實現提醒，將選擇比例設置在醫師開具處方時自動提示、記錄、保存、上傳，可報銷的、符合適應癥的藥品選擇使用正常自負比例，不符合適應癥的選擇100%自付比例。運行后，經過實地調研，醫院醫保辦人員、醫師對該功能十分認同、評價很高，有效解決了醫院監管稽查中超適應癥違規使用、醫保辦人員出院單據審核、醫師對適應癥的不熟悉等問題。五、無資質、資質不符收取費用（一）主要表現為：違反衛健、市場監督等部門相關法規，無相關資質或資質不符，且費用納入醫保結算。（二）實際案例：.大型醫用設備資質不全，在未取得《大型醫用設備配置許可證》的情況下已購置并開展相關診療活動。違規點及原因：檢查過程中查看資質材料必看《大型醫用設備配置許可證》，收費日期大于證件發證日期或無設備證件。該類問題為常發事件，醫療機構往往先上車后補票，將申請報告報送衛健部門后，便開始采購設備、安裝使用，甚至有的采用融資租賃分成形式，導致證件時間滯后甚至“無證上崗”。.血液透析機核定數量與實際使用數量不符或未取得許可開展血液透析業務。違規點及原因：根據血透科室日總人次推斷出設備數量，與醫療機構副本登記數量不符或副本未登記血透業務，往往結算數據大于應傳數據。有的透析設備為贈送或租賃，或透析業務先建后批，未進行備案，造成超出部分設備產生的費用被扣減。.影像、檢驗檢查報告無相關資質醫師簽字。違規點及原因：病歷中影像、檢驗檢查報告無醫師簽字或醫師資質不符，多發生基層醫療機構，列如放射科無放射、技師、醫師資格，有技術但無證，甚至會出現多名患者心電圖、超聲、CT的診斷報告、圖像一致的問題。六、虛假結算（一）主要表現為：偽造，變造醫療文書，財務票據憑證或結算數據等行為；編造醫療文書，虛構醫療行為，篡改診斷騙取醫保基金。（二）實際案例：.耗材出庫金額、數量小于上傳醫保金額、數量。違規點及原因：檢查過程中抽取部分耗材檢查發現出庫金額、數量。容易出現該問題的多為注射器，與醫護人員溝通發現，配藥操作時，相同藥品配藥時注射器只用一個，而計費時，每個患者都收一個，日積月累，數量差距拉大，出現出庫小于上傳現象。.本院職工無入院指征、一年內多次住院，且職工考勤為正常上班。違規點及原因：這類問題一般飛檢時屬于重點檢查項目，對醫療機構工作人員名單提取與數據匹配，與考勤、考核或工資發放情況進行核實