陜煤建司總醫院SHAANMEIJIAN&IZONGYlYUAN醫療質量安全管理與持續改進記錄本O炭味疼罰憩醫O炭味疼罰憩醫科室：年度：填表說明：1、本手冊內容作為科室質量控制管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。4、對科室質量控制考核自查存在的問題，要科室質量控制小組會議上做出小結，并提出整改措施和處罰意見。5、科室組織的相關學習，要有講義。6、科室組織的考試要有試卷和成績登記。陜西煤炭建設公司總醫院2016年醫療質量與安全管理和持續改進實施方案醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一、 總則（一） 實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二） 醫療質量與安全管理以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。管理工作強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（三） 本院所有參與醫療活動人員（包括高退休返聘、招聘員工、試用期員工）均適用本方案。（四） 陜西煤炭建設公司總醫院醫療質量與安全管理委員會負責醫院醫療質量管理控制工作，日常工作由醫務科負責。醫療質量與安全管理委員會有權利按照木方案對科室、部門、個人進行獎罰。（五） 監控指標：參照衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》、《陜西省綜合醫院質量考核標準》和《陜西省醫療機構杓臨床基礎質量考核標準》中對二級醫院的具體質量指標和各類技術規范、要求。二、 繼續完善和加強質量管理體系全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務科質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）醫院醫療與安全質量管理委員會醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和各臨床醫技負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：1、醫療質量與安全管理委員會職責委員會負責完成醫院醫療質量與安全管理，對醫院醫療質量與安全進彳丁綜合評估。負責制定全院醫療工作質量與安全管理的年度工作計劃。審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療工作的質量控制指標進彳丁檢查、評價，并提出改進意見。對全院醫療工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。討論全院醫療工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見(涉及的責任科室或責任人應回避)及整改意見。提出全院臨床及醫技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。醫療質量與安全管理委員會辦公室負責委員會會議記錄。2、醫務科質量控制辦公室職責醫務科質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。科室醫療質量與安全控制小組職責科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：1、 各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。2、 結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。（三）醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十三項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。三、 建立和完善適當的醫療質量管理組織根據我院實際建立和完善適當的質量管理與改進組織，包括醫療質量與安全管理委員會、護理質量管理與安全管理委員會，醫院感染管理委員會、藥事管理及藥物治療委員會、病案質量管理委員會、輸血管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。四、 建立健全醫院管理規章制度和人員崗位職責健全醫院管理規章制度和人員崗位職責，特別是保證醫療安全、醫療質量的“核心制度”的落實，并根據質量管理要求完善其他制度。醫院“醫療核心制度”包括①首診負責制度、②三級醫師查房制度、③分級護理制度、④疑難病例討論制度、⑤會診制度、⑥危重患者搶救制度、⑦術前討論制度、⑧死亡病例討論制度、⑨查對制度、⑩病歷書寫基本規范與管理制度、?交接班制度、?患者知情同意告知制度、?臨床用血審核制度、等。五、 健全和完善各種疾病診療規范、技術操作規范及工作流程繼續健全和完善各種疾病診療規范、技術操作規范及工作流程，嚴格認真執行，保證各個環節質量和效率，保證終末質量。六、建立鍵全考核體系根據醫院情況，醫院醫療質量與安全管理委員會對全院醫療質量負責，醫務科、護理部對科室基礎質量進行檢查、考核；醫務科質控辦公室對環節質量、終末質量進行檢查、考核；黨辦都對服務質量、醫德醫風及行風建設進行考核；醫院辦公室對職能科室工作質量進行考核；綜合科對后勤、保衛、行政庫房等科室工作質量進行考核。考核采取定期集中檢查、考核與不定期抽查相結合，檢查結果與績效工資掛鉤，按照考核標準進行獎罰。七、醫療質量與安全管理與持續改進各部門具體措施（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進包括醫療工作制度，崗位職責及流程、病歷質量、醫療質量指標完成情況、手術分級管理、重危病人管理、疾病診療常規、醫師技術操作規范以及醫學繼續教育等。1、 核心制度管理：認真執行醫療質量和安全的十三條核心制度，加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。2、 病歷質量管理科室質控小組每月對本科室運行病歷進行檢查，數量不得少于當月出院病歷總數的30%，并認真記錄檢查結果，對存在的問題提出整改措施，保證不合格病歷不出科。每月醫務科對運行病歷進行抽查，對存在的問題下發整改通知督促限期整改。終末病歷由科室病歷質控醫師、護師進行檢查、打分、記錄，保證不合格病歷不不出科。每季度由病歷管理委員會組織臨床科室主任或副主任醫師以上專家對終末病歷進行抽查，按照《陜西省住院病歷質量評價表》進行評分，對評出的優秀病歷和丙級病歷分別進行單項獎罰。醫務科每季度撰寫病歷質量分析報告，全院通報。對病歷檢查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和個人，及時反饋，限期整改，列為重點監控對象，實施重點檢查，并參加醫務科組織的專項培訓。3、 實施臨床路徑及單病種質量管理，規范診療行為近年來衛生部已陸續下發了多種疾病的臨床路徑，要求在二級以上醫療機構試行。我院自2012年開始實行臨床路徑管理，但臨床路徑入組率及完成率較低，2015年底根據《二級綜合醫院等級評審實施細則(2012版)》臨床路徑的要求，以衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》作為參照路徑，結合實際情況進行臨床路徑病種的進行調整。今年重點對調整后臨床路徑病種加強管理，力爭路徑病例入組率達50%，入組后完成率達70%，并認真做好記錄、分析、總結及報告工作。醫務科將對各科室上報的實施路徑病例進行抽檢，對發現的問題及時反饋、通報、整改，保障完成質量。單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。《二級綜合醫院等級評審實施細則(2012版)》實行單病種質量控制指標的病種如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，咅U宮產、圍手術期預防感染。今年我院將單病種質量控制管理工作落到實處，各科室要認真學習病種質量控制標準，注重接診、檢查、處置、手術等各個環節質量，力爭達到質量控制標準。同時要對控制并重做好記錄、分析、總結、報告工作。醫務科將定期檢查，對執行情況進行通報和獎勵。4、處方質量管理每月由醫務科組織藥劑科對全院各科的處方進行檢查，重點是處方的規范書寫、對合理用藥進行點評，按科室統計合格率，及時反饋。（二） 、急診質量與安全管理與持續改進1、 建立完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。2、 完善急診相關制度及操作規范，急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。3、 急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。4、 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。（三） 、門診質量與安全管理與持續改進：1、 醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量。2、 提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度$90%。（四） 、醫學影像質量與安全管理與持續改進1、 專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。2、 醫學影像資料質量符合臨床工作要求。報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。3、 實行影像科主任對常規X線、CT及磁共振的統一領導和管理。影像科人員能熟練掌握上述設備的操作、維護和保養，積極通過統一閱片，自學和查閱相關書籍等方式，努力提高操作及診斷水平。4、 嚴格執行接診登記及值班、交接班制度。5、 努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。（五） 、檢驗質量與安全管理與持續改進1、 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。2、 落實全面質量管理與改進制度，建立并完善醫療質量、安全小組及活動記錄、質評記錄、質控失控處理程序失控處理記錄、醫療事故、差錯登記報告記錄以及等。3、 室內質控：開展項目必須開展室內質控，并有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。4、 室間質控：我院檢驗科2015年參加省級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，期中部分項目未達到標準，今年將努力改進，在去年的基礎上，今年增加凝血室間評價活動，要求今年參加的室間評價項目全部達標。5、 開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。6、 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑，建立和完善設備定期校準和保養記錄。7、 努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六） 、輸血質量與安全管理與持續改進：1、 落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，嚴禁非法擅自采血。具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。2、 建立和完善臨床輸血管理規范、制度、操作流程及質量監測、考核和信息反饋制度。執行輸血前安全檢驗和核對制度。3、 定期對醫院臨床醫務人員進行輸血相關培訓。掌握輸血適應癥，科學、合理用血。嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。4、 完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。5、 努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（七） 、藥事質量與安全管理與持續改進1、 藥劑科設置以及人員配備符合衛生部二級綜合醫院基本標準，建立完善醫院藥事管理組織，完善規章制度和各崗位標準操作規程，制定藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。2、 加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑、有效控制藥品質量，藥品供應滿足臨床需要。3、 執行《處方管理辦法》，開展處方點評、促進合理用藥。4、 按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督。5、 建立突發事件藥品供應與藥事管理機制，實施藥物不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。定期通報醫院藥物安全性與藥物耐藥性檢測結果。6、 指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。7、 加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、 定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。9、 定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。10、 努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。（八）、其他輔助科室質量與安全管理與持續改進1、 B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。2、 努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。八、質量與安全管理與持續改進控制辦法1、 醫院質量與安全管理委員會定期組織職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，保證醫院質量管理體系的有效運行。2、 不斷檢查完善醫院質量評價標準及配套的實施方案或措施適時修改醫院質量管理控制方案。。

3、 嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗、簽發報告、書寫相關醫療文書。新畢業未取得執業證人員在高年資醫師、護師、技師的帶教下工作，帶教人員為其負責。嚴格執行手術分級管理、新技術準入管理。4、 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。醫務科每年組織三基培訓、考核至少一次，各科室、部門每月對員工進行三基知識培訓、考核要有記錄。5、 加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識，由醫務科、護理部組織進行全員質量控制教育，學習各項衛生法律法規、診療規范、操作規范、臨床路徑、工作流程，對違反法律法規、規章制度、診療規范、操作規范、臨床路徑、工作流程的個人組織進行強化培訓直至達標。6、 建立醫療風險防范預案，確保患者安全的體制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。根據醫療質量形成的特點、規律以及影響醫療質量的各種因素和薄弱環節，采取預防性管理，對病人從入院到出院整個醫療過程，實施全程質量控制。7、 明確責任，細化、分解指標，層層落實。將控制指標明確下發到各科室，科室落實到個人，每月總結完成情況。九、本修訂方案自下發之日起執行，原方案作廢，解釋權歸醫務科。陜西煤炭建設公司總醫院2016年01月10日醫療質量控制目標I醫療質量控制目標I三」

i==i（一）臨床醫療1、 平均住院日W10天2、 入院病人三日確診率$90%3、 擇期手術患者術前平均住院日W3天4、 入出院診斷符合率$95%5、 手術前后診斷符合率$95%6、 臨床主要診斷、病理診斷符合率$90%7、 急危重癥搶救成功率$85%8、 清潔手術切口甲級愈合率$97%9、 甲級病案率$95%，無丙級病案10、 無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故11、 重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%12、 院內急會診到位時間W10分鐘13、 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%14、 麻醉死亡率W0.02%15、 法定傳染病報告率100%16、 手術安全核查率100%17、 術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%18、 輸血適應證合格率$90%19、 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%20、 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%21、 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%22、 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時23、 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時24、 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診1、急救物品完好率100%2、 器械、儀器完好率100%3、 急診留觀時間W48小時（三） 門診1、 處方合格率$95%2、 門診病歷書寫格式合格率$90%3、 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（四） 醫院感染1、 醫院感染率W5%2、 醫院感染現患率W10%3、 醫院感染現患調查實查率$96%4、 醫院感染漏報率W5%5、 清潔手術切口感染率W0.5%6、 醫療器械消毒滅菌合格率達到100%7、 一次性注射器、輸液血器用后毀形率達100%（五） 醫技共性質量目標（包括其他輔助科室）1、 醫技科室檢查報告科學性和準確率$95%2、 檢查報告誤診率W3%3、 報告及時性$95%4、 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間W48小時5、 檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間W30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W4天6、 B超、內鏡查完即發報告7、 放射科平片出報告：急診W30分鐘；平診W2小時8、 萬元以上醫療設備、儀器完好率$95%9、 萬元以上醫療設備、儀器使用時間$50小時/周（六） 放射科1、 X光攝片甲片率$90%2、 廢片率W0.5%3、 X線診斷符合率$95%4、 大型X光機檢查陽性率$70%5、 CT檢查陽性率$70%6、 MRI檢查陽性率$70%（七） 檢驗科1、 臨床化學室間質評全年平均及格（VISW80）2、 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）3、 細菌室間質評全年鑒定正確率$95%4、 尿沉渣異常復檢率達100%5、 報告單審核率達100%（八） 藥劑科1、 處方復核率$95%2、 調配處方出門差錯率W1/100003、 中藥處方飲片誤差￡土5%4、 無假冒偽劣藥品5、 藥品供應滿足率$95%6、 藥品收入占總收入比例W30%7、 門診病人人均醫療費用中藥費所占比例W35%8、 出院病人人均醫療費用中藥費所占比例W30%9、 每100張處方使用抗菌藥物的比例W15%10、 患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度$90%（九）臨床路徑1、 10種臨床路徑管理病種2、 臨床路徑管理入組率50%3、 臨床路徑管理入組完成率90%4、 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、 臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：成員：質控員：科室醫療質量管理小組職責：1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。5、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等），并做好質量檢查記錄。6、對醫療、護理核心制度的執行情況進行檢查，對檢查中發現的問題及時報告科主任，并提出改進意見。具體職責分工：2016年度科室質量與安全管理方案2016年度科室質量控制計劃一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份十二月份檢查時間檢查者檢查內容發現的問題整改措施效果評價信息反饋地點：時間：20 年_月_日地點：參加人員簽名：主持人： 記錄人:會議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質量問題：改進措施：

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