CGFDC-SQ-20/2022蜂產品調查表（三區三州）申請人（蓋章）.申請日期年月日中國綠色食品發展中心

填表說明一、本表適用于涉及蜜蜂養殖的相關產品，加工環節需填寫《加工產品調查表》。二、本表一式三份，中國綠色食品發展中心、省級工作機構和申請人各一份。三、本表應如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應說明理由。四、本表無簽字、蓋章無效。五、本表的內容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規范準確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國綠色食品發展中心網站下載，用A4紙打印。七、本表由中國綠色食品發展中心負責解釋。

一產地環境基本情況（蜜源地和蜂場）基地位置（蜜源地和蜂場）產地是否位于生態環境良好、無污染地區，是否避開污染源？□是□否產地是否距離公路、鐵路、生活區50m以上，距離工礦企業1km以上？□是□否產地及周邊植物是否有過量使用或使用違禁農藥、肥料等投入品的情況?！跏恰醴褡ⅲ合嚓P標準見《綠色食品產地環境質量》（NY/T391）和《綠色食品產地環境調查、監測與評價規范》(NY/T1054)二蜜源植物蜜源植物名稱蜜源地規模（萬畝）流蜜時間（起止時間）是否有花期交錯的輔助蜜源□是□否蜜源地方圓5公里是否有有毒植物□是□否蜜源地常見病蟲草害是否使用農藥□是□否使用農藥名稱:____________蜂場周圍半徑3-5km范圍內是否有有毒有害蜜源植物。□是□否注：不同蜜源植物應分別填寫。

三蜂場蜂種□中蜂□意蜂□黑蜂□無刺蜂蜂箱數生產期采收次數蜂箱用何種材料制作□杉木□桐木□泡沫塑料□其他:_______蜂場及蜂箱如何消毒，請明確消毒劑名稱□高錳酸鉀□甲醛□冰醋酸□二氧化硫□次氯酸鈉□過氧乙酸□新潔爾滅□燒堿□石灰乳□純堿□高溫□其他:____消毒劑用量及批準文號□不涉及用量:__________批準文號:_________蜜蜂飲用水來源□市政供水□水井地下水□山泉水□其他，請注明:________是否轉場飼養？□是□否四飼喂飼料名稱飼喂時間用量（噸）來源注：1.相關標準見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準則》（NY/T471）；2.表格不足可自行增加行數。

五蜜蜂常見疾病防治蜜蜂常見疾病□無□蜜蜂麻痹病□幼蟲腐臭病□蜜蜂孢子蟲病□蜂螨□螺原體病□空巢病□白堊病□其他:______防治措施獸藥名稱批準文號用途用量采蜜間隔期注:1.相關標準見《綠色食品獸藥使用準則》(NY/T472)；2.表格不足可自行增加行數。六采收、儲存及運輸情況采收原料類別蜂蜜□蜂王漿□蜂花粉□其它產品□采收方式采收設備及材質采收時間采收數量（kg/蜂箱）采收現場是否清潔干凈無積水？□是□否取蜜設備使用前后是否清洗？□是□否采收設備是否無毒、耐酸？□是□否是否存在非綠色食品生產？□是□否儲存設備是否為食品級？□是□否儲存設備使用前后是否清洗？□是□否儲存倉庫是否陰涼干燥？□是□否如何運輸？請具體描述□自行運輸□外包□客戶自提運輸工具:______七廢棄物處理及環境保護措施產生的廢棄