妊娠合并心臟病安徽醫科大學第一附屬醫院心內科吳繼雄妊娠合并心臟病安徽醫科大學第一附屬醫院心內科1一、妊娠分娩及產褥期

對心臟及循環的影響一、妊娠分娩及產褥期

對心臟及循環的影響2妊娠期心臟及循環負擔加重

血容量變化

孕6～10周開始增加，32～34周達峰值，約增加50％左右。此后緩慢增加，產后2～6周恢復正常。血漿較紅細胞增加更為顯著，血液稀釋，呈“生理性貧血”。血容量增加主要與妊娠期雌激素刺激腎素——醛固酮系統，水、鈉潴留有關。妊娠期心臟及循環負擔加重血容量變化孕6～10周3

心輸出量

第5～10周開始增加，20～28周達峰值，并維持至分娩，約增加30％左右。側臥位增加而仰臥位(下腔靜脈受壓)降低。早期增加與每搏量增加有關，末三個月多與心率增加有關。心輸出量增加主要與氧耗量增加有關，其中80％為胎兒所需。心輸出量第5～10周開始增加，204

心率

第8～10開始增快，末三個月達高峰，平均增加10～20次／分，雙胎妊娠可增加30次／分以上。

血壓改變

外周動脈壓下降，舒張壓下降較收縮壓更為顯著，故脈壓差增大。一般于孕中期達最低值，足月前恢復到孕前水平。外周血管阻力降低易導致肺水腫及“仰臥位低血壓綜合征”(可伴暈厥)。另外下腔靜脈壓因子宮壓迫而升高，并易引起踝部水腫及下肢靜脈曲張。心率第8～10開始增快，末三個月達5

心臟改變

心肌可輕度肥厚，向左、向上移位呈橫位。心音增強，尤其P2明顯(高動力循環所致)，可聞收縮期雜音，第三心音，偶聞第四心音，并可出現早搏。心臟改變心肌可輕度肥厚，向左、6分娩期心臟及循環負擔增加

第一產程

每次宮縮可增加回心血量約500ml，心輸出量增加20～50％。疼痛、焦慮也可增加心輸出量。心輸出量及心率受體位、鎮靜劑及麻醉劑影響。此時平均動脈壓升高，右房壓升高。分娩期心臟及循環負擔增加第一產程每次宮7

第二產程

腹肌和骨骼肌收縮，屏氣后腹內壓增加使回心血量增加，外周血管阻力及肺動脈壓增加。先心左→右分流者可因右室壓增高改為右→左分流導致紫紺。第二產程腹肌和骨骼肌收縮，屏氣8

第三產程

因胎盤供血中止，子宮縮小、子宮竇內血液進入血循環，使血容量增加。因腹內壓驟減、內臟血管床容量增加。因上述心臟、循環負擔加重因素及分娩中能量消耗及氧耗量增加(約3倍)，原有心臟病者發生危險者2／3在此期。第三產程因胎盤供血中止，子宮縮9剖宮產

對血流動力學影響受手術技術、麻醉、止痛劑、氣管插管、失血程度，腔靜脈受壓解除等有關。剖宮產對血流動力學影響受手術10產后血流動力學改變

產后1小時心率開始減慢，24小時心輸出量降至正常水平。但產后1～2天內，組織間潴留水分及子宮收縮仍使循環血容量短暫增多。約4～6周血容量方恢復正常。產后哺乳、合并產褥感染均可加重心臟負擔。產后血流動力學改變產后1小時心率開始減慢，11

綜上所述，妊娠期心臟負擔逐漸加重，尤在32～34周，分娩期

及產后3天內心臟負擔最大、極易發生心衰。綜上所述，妊娠期心臟負擔逐12妊娠合并心臟病對胎兒的影響

母親心功能不好可引起胎兒宮內生長緩慢、宮內窘迫、早產。妊娠合并心臟病對胎兒的影響母親心功能不好可引13

二、妊娠合并心臟病的診斷二、妊娠合并心臟病的診斷14妊娠合并心臟病常見的種類

因孕產婦多為青、中年，最常見的心臟病種類是風心、先心、擴張型心肌病（圍生期及原發性）及高心（妊高征）、肺心、貧血性心臟病等。妊娠合并心臟病常見的種類因孕產婦多為青15妊娠合并心臟病的診斷要點

詳細詢問有無心臟病史及平時對體力活動的耐受情況，診療情況。妊娠合并心臟病的診斷要點詳細詢問有無心臟16

認真體檢，如發現下列體征提示有器質性心臟病：●口唇明顯紫紺●心濁音界明顯擴大●Ⅲ級以上收縮期雜音或舒張期雜音或伴有震顫雜音●嚴重心律不齊或奔馬律認真體檢，如發現下列體征提17

在輔助檢查中超聲心動圖對風心、先心、擴張型心肌病的診斷價值最大。心電圖和X線檢查僅有參考價值。及時心內科醫師會診。在輔助檢查中超聲心動圖對風心、先心、擴張型心18三、妊娠合并心臟病能

否耐受妊娠分娩的

評價及一般處理三、妊娠合并心臟病能

否耐受妊娠分娩的

19心功能的評價

臨床多采用紐約心臟病協會(MYHA)心功能分級標準：

Ⅰ級體力活動不受限。日常活動不引起過度乏力、呼吸困難或心悸。Ⅱ級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起上述癥狀。Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，任何體力活動后加重。心功能的評價臨床多采用紐約心臟病協會(20能否耐受妊娠分娩的評價

既往無心衰史，心功能≤Ⅱ級，無并發癥，加強孕產期保健，恰當治療可耐受妊娠分娩。先心房缺、室缺、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄，風心二閉、主閉，肥厚型心肌病，高血壓心臟病（較好控制血壓者）均

對妊娠分娩有較好耐受性。能否耐受妊娠分娩的評價既往無心衰史，心功能21

年齡＞35歲，心臟明顯擴大，既往心衰史，心功能≥Ⅲ級，有并發癥（嚴重心律失常、感染、感染性心內膜炎、風濕活動、嚴重貧血及其他嚴重全身器質性疾病），多難以耐受妊娠分娩。

年齡＞35歲，22

法樂氏四聯癥、艾森曼格綜合征等紫紺型先天性心臟病，風心重度二狹、重度主狹、聯合瓣膜病變，擴張型心肌病或圍產期心肌病伴頑固心衰者對妊娠分娩耐受性差。法樂氏四聯癥、艾森曼格23

不宜妊娠或分娩者應在在心內科配合下及時中止妊娠（最好在孕三個月內人工流產）。診治條件較差醫療部門應及時發現并將其轉診至縣級或更高一級醫院進一步診治。不宜妊娠或分娩者應在在心內24妊娠分娩期間的一般處理

妊娠期：器質性心臟病妊娠后應定期做內科和產科檢查，妊娠５月后最好每周查一次。預防心衰應保證休息睡眠（10～12小時／日）、控制體重增加（妊娠期≯10Kg）。孕４月起應控制鈉鹽，（＜4～5g／日）。妊娠分娩期間的一般處理妊娠期：器質25

注意防治感染、嚴重貧血、心律失常、風濕活動等。發現心衰應及時住院。心衰治療與未受孕者基本相似。若考慮繼續妊娠，應盡量注意避免使用對胎兒有影響藥。（見后）注意防治感染、嚴重貧血、心26

分娩期：除給予鎮靜劑（度冷丁）、吸氧、酌情使用利尿劑、西地蘭或毒Ｋ外，第二產程應盡量避免產婦用力，尤其先心左→右分流者迸氣后可造成右→左分流，加重缺氧紫紺。宮口開全，胎兒與骨盆比例正常時，應加強助產（會陰側切、胎頭吸引、產鉗術、臀位牽引、死胎穿顱術等）及早結束分娩。分娩期：除給予鎮靜劑（度27

第三產程使用宮縮劑應慎重，因外周血管收縮，可增加心臟后負荷，催產素較垂體后葉素相對安全。應避免過多失血，加重缺氧。如考慮產科原因產程太長，可在硬膜外麻醉下，行剖宮產。第三產程使用宮縮劑應28

胎兒娩出后，應腹部加壓沙袋，多頭帶包扎，避免腹壓驟減造成血流動力學改變。心功能惡化時，可放寬利尿劑，血管擴張劑（血管緊張素轉化酶抑制劑、硝普鈉）使用指征。（急性肺水腫處理見后）胎兒娩出后，應腹部加壓29

產褥期：產后３天，尤其是頭24小時，回心血量增加，應注意防治心功能惡化。為預防感染性心內膜炎，可使用青霉素、氨芐青霉素３天（過敏者可選紅霉素或萬古霉素，加用氨基糖苷類抗生素）。產后一周應考慮絕育術。

產褥期：產后３天，尤其30四、妊娠合并心衰、

心律失常的診治四、妊娠合并心衰、

心律失常的診治31妊娠合并心衰的診斷

孕婦在孕末期常有乏力、呼吸困難、頭暈、暈厥、頸靜脈怒張及下肢水腫等表現，可能誤以為心衰或高估心衰的嚴重性。某些心臟體征，如紫紺、心界略擴大、心臟雜音、心律紊亂并不能可靠反映有無心衰及嚴重程度。妊娠合并心衰的診斷孕婦在孕末期32下列有助于判斷心衰：

1、既往器質性心臟病史（尤以風心、先心、心肌病多見）及存在妊高癥，提示有心衰基礎。2、突發氣急、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽痰中帶血或咯粉紅色泡沫痰等癥狀提示左心衰或全心衰。下列有助于判斷心衰：33

3、心濁音界明顯擴大、安靜時心率≥120次／分、奔馬律、交替脈、雙肺底持續濕羅音、頸靜脈明顯怒張伴肝淤血性腫大、肝頸返流征陽性、上肢靜脈壓高均為心衰較可靠體征。3、心濁音界明顯擴大、安靜時心率34

4、Ｘ線心臟明顯增大伴肺淤血征，心臟超聲發現器質性心臟病（先心、風心、心肌病、心包積液）伴射血分數、心指數明顯減低，均提示心衰。但心電圖不能反映有無心衰及嚴重程度。4、Ｘ線心臟明顯增大伴肺淤血征，35

5、肺毛細血管楔嵌壓（PWP）＞25～30mmHg（無二尖瓣狹窄）提示心源性肺水腫。中心靜脈壓明顯升高則支持右心衰、但不具特異性。5、肺毛細血管楔嵌壓（PWP）＞2536妊娠合并心衰的治療

慢性心衰的治療

●休息、吸氧、限鈉、睡眠差者應給予鎮靜劑。

●去除誘因：控制感染、高血壓、心律失常、風濕活動、糾正貧血、電解質及酸堿失衡等。妊娠合并心衰的治療37●洋地黃：對胎兒影響較小，屬安全藥。但孕婦對洋地黃耐受性差，應選用排泄快制劑，小劑量維持使用。如地高辛0.125mgqd～bid，必要時加用西地蘭0.2mg+5%GS20ml靜脈注射。●洋地黃：對胎兒影響較小，屬安38

●非洋地黃類強心藥：多巴酚丁胺，米力農等，對胎兒安全性了解不多。

●利尿劑：可引起胎盤灌注減少，但孕前持續使用者影響小。雙克、速尿可通過胎盤轉運，可能使胎兒血小板減少、黃疸、低血鈉和心動過緩，屬可能不安全藥。●非洋地黃類強心藥：多巴酚丁胺，39

●擴血管劑：轉換酶抑制劑有致畸作用，屬不安全藥，應避免使用。肼苯噠嗪屬安全藥。鈣拮抗劑對胎兒影響了解不多。后二藥均可產生降血壓作用，應予注意。硝酸酯類可使孕婦血壓突然下降，并使胎兒心動過緩，屬可能不安全藥。可選長效制劑小劑量使用，如麗珠欣樂5～10mgbid～tid。●擴血管劑：轉換酶抑制劑有致畸作用，40急性左心衰治療

●取坐位，高流量氧氣吸入，必要時加除泡劑。

●四肢輪流結扎。

●嗎啡5～10mg皮下注射，注意呼吸抑制和低血壓。

●西地蘭0.2mg～0.4mg＋5％GS20ml靜脈注射。

●速尿20～40mg靜脈注射。急性左心衰治療41

●氨茶堿0.25＋5％GS20～40ml緩慢靜脈注射。

●必要時硝酸甘油5～10mg＋5％GS200ml靜脈滴注（可酌情加用肼苯噠嗪5mg），或硝普鈉25～50mg＋5％GS500ml靜脈滴注，開始20～40ug/min，每5分鐘增加5ug，根據血壓調整滴速，后者的代謝產物可使胎兒氰化物中毒死亡。●氨茶堿0.25＋5％GS20～40ml緩慢靜42●地塞米松10mg靜脈注射。●如因高容量所致，可靜脈放血200～300ml。●如快速房顫，可口服美托洛爾（美多心安）12.5mg～25mg。●地塞米松10mg靜脈注射。43妊娠合并心律失常的診斷

心悸感、體檢中發現心律或脈律紊亂僅提示可能存在心律失常。需要指出的是，確診心律失常的可靠依據是心電圖檢查。妊娠合并心律失常的診斷心悸感、體檢中發現心44妊娠合并心律失常的常用藥物治療

●

快速心律失常：室上性快速心律失常（房顫、房撲、陣發性室上速）首選西地蘭控制心室率，快速房顫可加用美托洛爾。室性快速心律失常首選利多卡因。血流動力學不穩定時首選電復律。●

緩慢心律失常：可選用異丙腎上腺素和/或阿托品。●在心律失常識別和處理時盡可能及時與心內科取得聯系。妊娠合并心律失常的常用藥物治療●快速心律失常：室45五、剖宮產及麻醉對妊娠

分娩合并心臟病的影響

五、剖宮產及麻醉對妊娠

分娩合并心臟病的影響46剖宮產對妊娠合并心臟病的影響

相關的研究資料并不多。但在普外科手術中有心血管疾病者較心功能正常者死亡率高25～50%。因無論何種手術均可能引起心血管系統受到多種刺激，包括心肌收縮力和呼吸抑制，血壓、心率、心室充盈壓、血容量、血氧飽和度、體溫的波動，手術和麻醉并發癥（感染、出血、發熱、栓塞心肌梗死等），上述因素使嚴重心臟事件（心衰、心肌缺血、致死性心律失常、）發生率大為增加。剖宮產對妊娠合并心臟病的影響相關的47

在心功能≤Ⅱ級，無心臟病并發癥及某些對分娩有較好耐受性心臟病（先心房缺、室缺、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄，風心二閉、主閉，肥厚型心肌病，高血壓心臟病）的孕產婦中，不能證實自然分娩的危險性大于剖宮產。在心功能≤Ⅱ級，無心臟病并發48

對難以耐受妊娠分娩需要及時中止妊娠的心臟病孕產婦，盡管剖宮產手術對孕產婦帶來一定危險性，但產程延長將不斷加重心臟負荷，在分娩過程中常因心功能惡化或嚴重心律失常而導致死亡，故可適當放寬剖宮產指征，極早中止妊娠分娩。對難以耐受妊娠分娩需要及時中49

行剖宮產對產婦影響的大小受術者技術、手術時間長短、麻醉及術中其他用藥、氣管插管、術中血流動力學監護和處理是否及時、失血程度、術后并發癥等有關。在術前盡量糾正心衰、嚴重心律失常等心臟病并發癥，糾正低氧血癥、嚴重貧血，調整過高過低的血壓、過多過少的血容量。選擇適當的麻醉方法，盡量縮短手術時間，減少術中出血，及時發現和處理血流動力學（血壓、中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓）紊亂等，則可的大大降低手術風險。行剖宮產對產婦影響的大小受術者技術、手50麻醉對妊娠分娩合并心臟病的影響

硬膜外麻醉因阻斷交感神經，主要導致外周血管阻力下降，血壓明顯下降，并可導致右心室前負荷降低，而對心肌收縮力影響較小。相對適合風心二狹（可減輕肺淤血）、高血壓心臟病（妊高癥）及心肌收縮功能極差者。在心臟病剖宮產時使用最多。麻醉對妊娠分娩合并心臟病的影響51

因硬膜外麻醉的血流動力學特點，不適用于法樂氏四聯癥、艾森曼格綜合征、復合型紫紺型先心和肥厚性梗阻型心肌病（可導致嚴重低血壓和先心右向左分流嚴重缺氧）此時可考慮自然分娩（輔以宮頸旁或陰部阻滯易使分娩成功，并以產鉗或負壓吸引縮短第二產程）或采用心肌抑制較小的吸入麻醉或第一產程節段性硬膜外麻醉，第二產程陰部或尾部阻滯，并盡量降低硬膜外麻醉藥物濃度。（輔以鎮痛藥，靜脈注射麻醉藥）因硬膜外麻醉的血流動力學特點，不52

吸入性麻醉可導致心肌收縮力抑制和血壓下降，目前常用的恩氟醚、異氟醚在不太深度麻醉時對心肌收縮力抑制和血壓影響較小。但吸入性麻醉對嚴重心衰者可導致心功能惡化，另外因其抑制呼吸需要氣管插管，可導致心律失常等。僅在某些不適合硬膜外麻醉的先心病、（法樂氏四聯癥、艾森曼格綜合征、復合型紫紺型先心）和肥厚性梗阻型心肌病等中使用。吸入性麻醉可導致心肌收縮力抑制和血壓53

在靜脈注射麻醉藥物中，安定、氯氨酮、芬太尼、嗎啡對心血管影響較小，適用于時間不長手術，或配合吸入性麻醉劑使用，減少后者用量。巴比妥類（尤其硫噴妥鈉）可導致明顯心肌收縮力抑制和血壓下降，不適用于心臟病患者。在靜脈注射麻醉藥物中，安定、氯54

硬膜外麻醉和吸入性麻醉結束后可導致血壓一過性升高，加重心臟后負荷，應注意做相應處理。（可使用擴血管劑、利尿劑）對室缺、動脈導管未閉患者，應注意及時糾正

麻醉和失血后低血壓（可使用血管加壓素），后者可導致心內逆向分流。硬膜外麻醉和吸入性麻醉結束后可55

需要指出的是，往往麻醉醫生的技巧和經驗（包括監測血流動力學的能力和反應的敏銳性）要比具體使用何種麻醉劑更為重要。需要指出的是，往往麻醉醫生56rHY4lBS-fvM$9pGW3jAQ)duK!7oEV1iyP*csJZ6mDT0gxN&arHY4lBS-fvM$9pGW3jAQ)duK!7oEV1iyP*csJZ6mDT0gxN&arHY4lBS-fvM$9pGW3jAQ)duK!7oEV1iyP*csJ(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9tJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)euL!8oFV2izP(ctJ#6nDU0hxO&brIY5lCS+fwM%9qGX3kAR)evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7nEU1hyO*bsIZ5mCT+gwN%aqHX4kBR-evL$8pFW2jzQ(dtK#7