產科危重癥的早期識別龍巖市第一醫院林生英2019年11月

什么是危重癥？什么是潛在危重?。?/p>

表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯表現，若沒有及時有效的干預處理，可能在數小時至數天后病情急劇發展甚至危及患者的生命.病情惡化前6-24小時往往可以觀察到某些生理參數指標的異常變化80％心跳驟停50％死亡僅1/4會被護士察覺、重視并匯報給醫生!80％意外再次入住ICU預防原則

早期識別及干預的必要性

必要性院內患者不良事件發生率高生理指標惡化常被忽視早期識別預警可改善患者預后早期監測危重指標有重要臨床價值心臟驟?；颊撸哌_80％死亡率!2004年加拿大院內患者不良事件發生率為7.5％嚴重感染：血乳酸監測急性腎功能衰竭：尿量監測

常見危急重癥的范疇通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，病情越危重(兩個以上稱多臟器功能衰竭）；最危重的情況：心跳驟停。1.腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝…2.各種休克：創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性。3.呼吸衰竭：分為急性與慢性，l型呼衰與型呼衰。4.心力衰竭：急性左心衰竭(肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6.腎功能衰竭：分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（尿毒癥)一、嚴重產科并發癥與合并癥：◆重度子癇前期、早發型子癇前期、子癇、HELLP綜合征、重度妊娠期膽汁淤積癥、早產（≤32周）、前置胎盤大出血、兇險性前置胎盤、近足月完全性前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、復雜類型雙胎（雙胎輸血綜合征、雙胎一死一活、雙胎發育不均衡、雙胎之一合并畸形)，三胎及以上多胎；◆妊娠合并巨大子宮肌瘤，妊娠合并嚴重子宮畸形；◆產后出血≧1000ml、嚴重軟產道裂傷、先兆子宮破裂及子宮破裂、忽略性橫位、臍帶脫垂、肩難產、羊水栓塞、嚴重感染、晚期產后出血、疤痕子宮放棄胎兒引產。

產科常見的急危重癥﹡﹡2010版衛生部《國家臨床重點專科產科評分標準》之“重癥疾病標準”二、嚴重內、外科合并癥：1）妊娠合并嚴重血液系統疾?。ㄑ巡?、白血病、再障、重度血小板減少癥、嚴重貧血等）；2）妊娠合并心臟?。L心、先心、冠心、心臟病換瓣后長期抗凝者、心力衰竭、嚴重心律失常）；3）妊娠合并糖尿?。ㄓ胁l癥者）；4）妊娠合并甲亢危象；5）妊娠期急腹癥（指卵巢囊腫蒂扭轉、子宮肌瘤紅色變性、急性闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胃穿孔、腹膜炎、腎結石、胰腺炎等）；6）妊娠合并風濕?。⊿LE及干燥綜合征等合并器官損害）；

產科常見的急危重癥﹡二、嚴重內、外科合并癥：7）妊娠合并急慢性腎功能不全8）妊娠嚴重肝?。ê喜⒏斡不⑷焉锲诩毙灾靖?、重癥肝炎）；9）妊娠合并呼吸系統疾?。ㄖ匕Y肺炎、成人呼吸窘迫綜合癥、哮喘持續狀態）10）妊娠合并神經系統疾病（腦血管意外、多發性硬化、格林巴綜合征、腦炎、各種原因引起的顱高壓等）；11）產科各種部位栓塞。

產科常見的急危重癥﹡2010版衛生部《國家臨床重點專科產科評分標準》之“重癥疾病標準”

定義危重孕產婦（maternalnearmiss,MNM)●世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)定義危重孕產婦為在妊娠期、分娩和產后42天內，出現危及生命的產科并發癥、合并癥，或偶然或經過及時、有效的醫學干預最終幸存的患者?！衲承┪Ｖ匕Y如產后出血、感染、妊娠期高血壓疾病等已經成為孕產婦死亡的主要原因。

孕產婦死亡率孕產婦死亡（/10萬全國城市農村201520.119.820.2201619.919.520.0201719.616.621.2201818.3

孕產婦死亡原因分析城市主要死因構成％20162017產科出血19.730.3羊水栓塞8.511.2合并心臟病2.710.1妊娠期高血壓2.85.6農村主要死因構成％20162017產科出血26.127.9羊水栓塞11.415妊娠期高血壓9.512.4合并心臟病9.08構成比有升高趨勢!

孕產婦特點1、年輕，多數沒有基礎病，代償能力強。當生理指標顯著異常時，病情已十分嚴重2、病情急，發病快，好得快。3、正常向異常轉換在頃刻之間。4、診治處理關系到母子兩條命。5、出現問題病人不理解，糾紛多。6、既有妊娠并發癥，又有妊娠合并癥。7、妊娠期特發的疾病--妊娠高血壓疾病、ICP、急性脂肪肝、圍產期心肌病等8、妊娠進展、分娩過程對病情的影響

二胎開放后，孕產婦特點1.高齡2.疤痕子宮3.輔助生殖技術多胎4.合并癥增加病情復雜程度增加5.經產婦，依從性下降，身體狀況不如一胎

危重孕產婦早期識別、預警●盡管孕產婦的病情變化急驟，但病情驟變之前常會有一些危重征象的出現，若能早期識別并及早采取干預措施，40%~50%的產科死亡是有可能避免的。加利福尼亞州公共衛生部報告指出，大量的孕產婦死亡前都曾經歷過識別、診斷和治療的延遲?！裨缙谧R別孕產婦的危重征象，是危重孕產婦管理的重要環節，對改善孕產婦不良結局至關重要，受到世界衛生組織與研究者的高度關注。

危急重癥的快速識別生命八征T體溫P脈搏R呼吸BP血壓C神志A瞳孔U尿量S皮膚粘膜交感神經反應支持治療的強度

體溫◆正常成人體溫隨量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3～37.2℃，腋窩溫度為36.～37℃，直腸溫度為36.5～37.5℃，◆晝夜周可有輕微波動，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動范圍不超過1℃◆皮膚溫度（大腿內側）與中心溫度差（直腸內、距肛門10cm)：正常小于2℃，是了解外周灌注是否改善的有價值的指標

心率快的常見原因心率：反應循環功能的敏感指標，心率快為機體在疾病狀態下的代償反應◆低血壓◆低血容量◆心衰◆缺氧◆疼痛◆高熱◆甲亢◆心臟本身節律問題成人心率持續在120次/分以上，應考慮低血容量存在，除非有確鑿的證據排除其他的可能性

呼吸呼吸頻率10-18次/分有自主呼吸存在的病人，呼吸頻率變化是病情變化的敏感指標最直觀、最易忽視呼吸頻率增快一一提示機體已啟動呼吸代償機制

血壓血壓：是血液循環流動的前提，在多種因素調節下保持正常，從而提供各組織器官以足夠的血量，以維持正常的新陳代謝。血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。●收縮壓-一心肌收縮力和心排量決定，正常>100mmHg●舒張壓--維持冠狀動脈灌注壓，反應外周血管阻力●脈壓差--每搏輸出量和血容量決定●平均動脈壓（MAP）--腦和腎灌注的重要指標，正常>70mmHg休克一定低血壓嗎？組織灌注不足的表現：意識狀態惡化，皮膚花斑濕冷，毛細血管再充盈時間延長，少尿及代謝性酸中毒

神志正常：神志清楚、對答如流，格拉斯哥評分＞9分；如果病人煩躁、緊張不安→提示休克早期；神志模糊或嗜睡→即將發生昏迷；意識狀態的顯著惡化→代償機制耗竭或嚴重的神經系統疾病→患者病情嚴重，需要立即進行支持性治療。

尿量正常：正常＞30ml/h；少尿：＜25ml/h尿閉或無尿：＜5ml/h→脫水、休克或者急性腎功能衰竭

皮膚粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC毛細血管再充盈時間：患者取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平。用手指壓迫患者指（趾）甲或額部、胸骨表面、脛骨前內側面等皮下組織表淺部位，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，撤除壓力后，局部皮膚顏色由白轉紅的時間≤2s為正常，試驗陰性。由白轉紅時間>3s，或呈斑點狀發紅為試驗陽性，說明循環功能障礙

急危重癥病情評估的一般原則

初始評估了解危及患者生命的緊急問題初始化治療或復蘇二次評估對病史、體格檢查和實驗室檢查進行必要的補充反復修正最初診斷氣道完整性、呼吸和循環狀況

提示病情危重的指標指標數值血壓收縮壓＜90或平均壓＜70mmHg心率＜50或＞150min呼吸頻率＜8或30次/min意識狀態格拉斯哥昏迷評分（GBS)＜12少尿＜0.5ml/(kg/h)鈉＜120mmol/L或＞150mmol/L鉀＜2.5mmol/L或＞6mmol/LpH＜7.2碳酸氫根＜18mmol/L盡快由經驗豐富的醫生進行評估

呼叫醫療急救團隊的標準*侯青敏，孟彥苓，杜斌，危重病患者的病情評估[J].協和醫學雜志，2010，02（1)：215-217對患者情況感到擔心氣道發生危險，出現喉鳴心率發生急性改變，<40或＞140次/min收縮壓發生急性改變，<90mmHg呼吸頻率發生急性改變，<8或＞30次/min脈搏氧飽和度發生急性改變，吸氧情況下<90%意識狀態發生急性改變尿量發生急性改變，4小時尿量<50m1

失血量評估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監測生命體征、尿量和精神狀態，見表；（3）休克指數法，休克指數=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內出血量超過血容量的50%；24h內出血量超過全身血容量。﹡產后出血預防與處理指南（草案）中華醫學會婦產科學分會產科學組中華婦產科雜志2009年7月第44卷第7期554-557產后出血仍然是導致產婦死亡的首要原因產后出血識別

失血量評估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監測生命體征、尿量和精神狀態，見表；（3）休克指數法，休克指數=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內出血量超過血容量的50%；24h內出血量超過全身血容量。﹡產后出血預防與處理指南（草案）中華醫學會婦產科學分會產科學組中華婦產科雜志2009年7月第44卷第7期554-557張力性——70%，宮縮乏力損傷性——20%，軟產道損傷組織性——10%，胎盤因素凝血性——1%，凝血功能障礙

注意有時多種因素常常伴隨存在！產后出血的原因分析

失血量評估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監測生命體征、尿量和精神狀態，見表；（3）休克指數法，休克指數=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內出血量超過血容量的50%；24h內出血量超過全身血容量。﹡產后出血預防與處理指南（草案）中華醫學會婦產科學分會產科學組中華婦產科雜志2009年7月第44卷第7期554-557早期識別并重視引起產后出血的高危因素重視產婦出現的任何癥狀，并仔細分析嚴格評估產婦的生命特征，警惕早期產后出血的產婦生命特征可能仍在正常范圍準確測量產后出血，尤其要注意少量持續出血，發現不及時后果更嚴重注意隱性出血的發生早期診斷產后出血應注意

——早期早預防是關鍵存在嚴重問題？

出血量嚴重估計不足

始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內出血？

失血量評估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監測生命體征、尿量和精神狀態，見表；（3）休克指數法，休克指數=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內出血量超過血容量的50%；24h內出血量超過全身血容量。﹡產后出血預防與處理指南（草案）中華醫學會婦產科學分會產科學組中華婦產科雜志2009年7月第44卷第7期554-557

失血量的評估方法失血分級（以體重70g為例）分級失血量(ml)占血容量（％）心率次/分血壓呼吸次/分尿量ml/L神經系統癥狀Ⅰ＜750＜15≦100正常14-20＞30輕度焦慮Ⅱ750-1500＞15-30＞100-120下降＞20-30＞20-30中度焦慮Ⅲ＞1500-2000＞30-40＞120-140下降＞30-405-20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40無尿昏睡

失血量評估方法﹡休克指數與估計失血量低血容量休克的早期診斷：病史、癥狀、體征，包括精神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降〉40mmHg，或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL/(kg·h)、心率〉100/min、中心靜脈壓（CVP）<5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）<8mmlHg等指標。*產后出預防與處理指南（草案）中華醫學會婦產科學分會產科學組中華婦產科雜志2009年7月第44卷第7期554-557休克指數失血量占血容量比例＜0.9＜500ml＜20%11000ml20%1.51500ml30%≧2≧2500ml≧50%

危急重癥的快速識別﹡難以評估的患者﹡產后出血預防與處理指南(2014）中華醫學會婦產科學分會產科學組中華婦產科雜志2014年7月第49卷第9期641-646年輕患者較強的代償機制可能掩蓋其病情的嚴重程度，直至病情發展到非常危重狀態時才會有所表現。這類患者如果出現明顯的生理指標異常，通常意味著病情已非常危重老年或免疫功能抑制患者炎癥反應可能并不明顯，從而可掩蓋病情。這些患者的生理儲備功能非常有限創傷患者由于創傷機制復雜，難以進行評估。而且，由于某些部位的疼痛而會影響其他部位創傷的臨床表現及