腹腔鏡手術并發癥的種類預防及處理腹腔鏡手術特有的并發癥一、人工氣腹并發癥高碳酸血癥和低氧血癥不恰當的人工氣腹壓力和腹腔鏡手術特有的體位往往會導致患者出現高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過高(>15mmHg)和特殊體位，如：術中采用頭低足高位(盆腔和婦科手術等)，可使膈肌抬高、肺底部運動受限、肺順應性下降，影響通氣功能，從而導致患者出現高碳酸血癥和低氧血癥。雖然，主要發生在原有肺功能障礙的患者以及手術時間較長的情況下，但仍應給予足夠重視。預防措施除了術前嚴格掌握手術適應證外，還要在術中進行適當的監測，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血氣分析等指標的變化情況。同時，嚴格控制人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應超過15mmHg;頸部氣腹壓力不應超過8—10mmHg。一旦發生高碳酸血癥，可行過度通氣以排出體內蓄積的C02。若仍無法糾正，則須中轉行常規手術。皮下氣腫皮下氣腫是最常見的氣腹并發癥，發生率0.3%~2.5%O1．引起皮下氣腫的常見原因(1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。(3)反復穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個創道，C02經創道進入皮下；或應用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。? ⑷手術操作空間內注入的C02壓力過高，手術時間過長。2?預防皮下氣腫的措施(1)正確放置氣腹針。氣腹針是否進入腹腔可以通過以下試驗加以驗證：①注入5ml生理鹽水后無液體流出；若回抽出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針放置的位置有誤。②在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內負壓可使懸滴的液體吸入針內。③以1L/min的速度開始注氣，此時的腹內壓力應小于8mmHg，并隨呼吸而波動。若腹內初始壓力較高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不妥，應及時調整。(2)在術野顯露滿意的情況下，術中應用較小的氣腹壓力維持手術操作空間是值得推薦的作法。(3)奉生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出。同時增大呼吸道通氣量，可能會引發原有心肺功能障礙的患者出現心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，因此應及時用呼吸機加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標恢復正常。必要時可暫停或解除氣腹。氣胸，縱隔氣腫氣腹引起氣胸和縱隔氣腫比較少見，但卻是一種危害極大的并發癥。1．引起氣胸、縱隔氣腫的常見原因(1)高氣腹壓和胸腔負壓使腹腔內氣體通過主動脈或食管裂孔處的縫隙進入縱隔、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺損或手術中膈肌損傷，使腹腔內的氣體直接進入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術中破裂。? (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過度、氣腹機壓力控制失靈等也均可引起氣胸。2?氣胸、縱隔氣腫的診斷術中若出現以下情況應考慮氣胸的可能性。⑴通氣困難(氣道阻力增高、肺順應性下降)。(2)無明顯誘因的血氧飽和度下降。，(3)無法解釋的血液動力學改變。?經過仔細的叩診、聽診以及氣管移位情況的檢查，并結合X線胸片檢查可明確診斷。3．氣胸、縱隔氣腫的處理發生在手術開始或術中的氣胸；應立即暫停注氣并解除氣腹，同時行胸腔閉式引流術。在患者‘般情況好轉后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時生命體征平穩，可繼續完成手術。如氣胸發生在手術即將結束時，只要患者的生命體征穩定可繼續完成手術。張力性氣胸應立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。氣體栓塞氣體栓塞是氣腹少見的并發癥，但它的后果卻非常嚴重，病死率較高。1．引起氣體栓塞的常見原因(1)氣腹針誤入腹腔內靜脈，大量氣體在短時間內直接沖入血液，進入血液循環。(2)組織分離時傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進入血液循環的直接門戶。2．氣體栓塞的預防及處理(1)注氣前必須仔細驗證氣腹針的位置，如出現低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應警惕氣體栓塞發生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經食管的超聲多普勒、超聲心動描記以及聽診等檢查均可明確診斷。(2)一旦發生氣體栓塞，必須立即處理：①立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來源。②吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。③左側臥位，盡量保證左心及體循環的血液供應。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內的氣體。⑤緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡。⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復蘇。（五）氣腹性心律失常氣腹狀態下的心律失常并不少見，旦其確切的病因仍不清楚。一般認為，余了術者的自身狀態外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認為低溫C02氣腹是導勁心律失常的可能原因。氣腹性心律失常多發生于注氣初期，因此，有人推測其發生可能與初充氣速度太快、流量過大有關。預防的方法是先低流量注氣，待機體適應后再逐漸增力口注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的C02?氣體來預防氣腹性心律失常的發生。氣腹性心律失常發生后通常可以通過停止注氣并解余氣腹而得到改善。嚴重者才需要藥物治療。二、腹壁穿刺相關并發癥（一）穿刺孔出血與腹壁血腫穿刺孔出血在腹腔鏡手術中的發生率不高，其發生的部位主要有三處：①皮下組織；②肌肉組織內；③腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨的，也可以是兩個以上部位同時出血。結束腹腔鏡手術前仔細檢查腹壁穿刺孔的內外兩側有無活動性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術后穿刺孔出血惟一有效的辦法。切口滲血及小的活動性出血可以通過電凝或壓迫止血處置較大的活動性出血則必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨縫合后再關閉皮下、皮膚。腹腔鏡術后腹壁血腫的發生率很低。Pennekamp曾報告2例，1例為髂總動脈狹窄行腹腔鏡主動脈股動脈轉流術后，另1例為斜疝修補術后。CT掃描明確診斷，經物理療法和切口引流而治愈。預防方法為穿刺時盡量避開腹壁血管(腹壁上動脈及腹壁下動脈等)。腹內臟器及大血管穿刺傷放置穿刺套管的方式不當、用力過猛或腹腔內原有粘連均可導致此類損傷。Champault總結了1988—1994年法國103852例各類腹腔鏡手術中與腹壁穿刺有關的并發癥。在103852例手術、共386784個穿刺孔中，發生穿刺出血218例次，其中115例次發生在第一穿刺孔時。血管損傷47例次，累及的血管包括腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內臟損傷63例次，傷及大網膜、胃、十二指腸、空回腸、結腸、肝脾、膀胱等臟器。傷及腹膜后大血管可引起術中大出血甚至死亡；術中未能及時發現的腸管損傷可引起術后腸瘺。建立氣腹過程中所發生的腹內臟器或腹膜后大血管損傷，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立氣腹時輕柔的操作是非常重要的。放置第一枚穿刺套管時無腹腔鏡監視，只能盲穿，是引起損傷的主要原因。預防和處理這類并發癥的基本原則有：(1)術前留置胃管和導尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的損傷。(2)患者采用適當體位以使腹內游離臟器遠離穿刺操作部位。(3)選擇合適的，如安全型套管，并在使用前對其各部件作全面檢查。(4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過小為克服進錐阻力而演變為暴力穿刺。(5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應適當，手腕穩重有力，防止：插入過深引起損傷；其他穿刺套管的放置應在直視下進行。(6)—旦發現腹腔內臟器有嚴重損傷，應仔細評估損傷程度以及腹腔鏡下修復的可能性，必要時應及時中轉開腹手術。(7)既往有腹部手術史的患者，第一穿刺孔應采取“開放式”置管的方法；否則，穿刺點應遠離原手術切口，并于術前行B超檢查以證實穿刺部位無臟器粘連。三，腹腔鏡高頻電流造成的內臟電損傷引起內臟電損傷的常見原因(1)腹腔鏡高頻電鉤、電剪、電鏟絕緣失效：多因疏忽，未及時發現而引起損傷。如果發生在電凝器的功能部分多能在術中及時發現，如因操作桿的視野外部分絕緣失效引起組織損傷則比較隱蔽。(2)電凝器使用不當：如用力過度，在電凝器將組織切斷后發生反彈，而控制開關又未能及時斷開，直接引起組織、器官的穿孔損傷和灼傷。(3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內的金屬器物，產生強烈的電流引起損傷。(4)高頻電流的“趨膚效應”引起組織的延遲性損傷：主要是高頻電流在體內傳導引起的損傷，由于其熱度低，不會像其他的電損傷那樣直接引起組織與器官的穿孔、破裂及焦痂反應，而僅僅引起組織的不耐熱酶發生變性，常在手術后第二乃至第三日出現延遲性壞死、破裂。(5)熱傳導損傷：常見于腹腔鏡膽囊切除術后肝外膽管的熱傳導損傷。常見原因包括：靠膽管太近，過多使用電凝、電切或者電鉤直接灼傷膽管引起管壁壞死，或電凝時間過長通過電的熱傳導作用，間接灼傷管壁，形成繼發性膽管狹窄。內臟電損傷的預防(1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統。? (2)電鉤、電剪和電鏟的用力方向應和臟器相背離，一般朝向手術操作空間的空腔或腹壁。(3)間斷通電，每次通電時間不宜過長。、(4)電凝器尖端應在可視范圍內，且僅在靶組織上使用。術中切忌在無監視狀態下帶電移動電凝器。(5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。(6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時的分離、切斷，應慎用電凝器。四、腹腔鏡術后穿刺孔疝腹腔鏡術后穿刺孔疝發生的根本原因在于穿刺孔部存在著未妥善關閉的腹壁缺損，致使腹腔內容物或腹膜外脂肪疝入缺損的穿刺孔內間隙。(一)常見原因(1)穿刺孔的直徑超過10mm。(2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處。(3)縫合不良。(4)腹壓增高。(二)預防(1)盡可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。(2)避免過分延伸穿刺孔以減少腹壁缺損。(3)高危因素患者(如：肥胖女性、長期使用皮質激素者)盡量使用小的穿刺套管。(4)對下腹部及臍部超過lOmm的穿刺孔必須仔細縫合深筋膜。處理? (1)如疝內容物為大網膜或脂肪組織，可暫作觀察，若疝塊增大，癥狀加重應行剖腹探查術，將疝內容物切除或還納腹腔，關閉腹壁缺損。⑵如疝內容物為小腸且有不完全腸梗阻癥狀，保守治療無效，則行剖腹探查術。(3)不能排除絞窄性腸梗阻者應行急診剖腹探查，手術原則同一般的絞窄性疝。五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因(1)腹水內的腫瘤細胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體種植到腹壁上。(2)腫瘤細胞可經血液循環種植到創傷組織內。(3)腫瘤細胞到達創傷組織部位時，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機體抗腫瘤系統殺傷腫瘤細胞的作用。另外，傷口內新生血管提供的高營養物質可以使到達傷口部位的腫瘤細胞極易發生種植、生長。(4)從小切口取標本時，切口保護不當或組織過分擠壓，脫落的腫瘤細胞極易在傷口處種植。(5)在反復進出器械的穿刺套管處，發生腫瘤種植的可能原因是：①直接接觸腫瘤標本的器械反復進出穿刺套管，可把腫瘤細胞帶到套管處種植。②C02持續灌注引起的抽吸作用可以使腫瘤細胞種植于濕潤的腹壁上，尤其是穿刺套管處。穿刺切口部位惡性腫瘤種植的預防及處理在手術操作中，嚴格遵守無瘤原則：操作器械不直接接觸腫瘤標本。標本取出前應先放入標本袋中，并擴大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時腫瘤與腹壁小切口用塑料袋隔離；標本取出后用無水乙醇反復擦洗標本取出口可預防這類并發癥的發生。手術完畢前用生理鹽水反復沖洗腹腔，然后在腹腔內注入化療藥物。關閉腹直肌鞘后應再次沖洗傷口部位。對腹腔鏡穿刺切口惡陛腫瘤種植的部位可采用局部切除力口放療的方法治療。腹腔鏡手術的傳統并發癥一、出血術中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術中的嚴重并發癥之一，是導致中轉開腹、術后再剖腹及并發其他手術損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內大血管損傷出血。（一）發生原因（1）手術部位粘連；解剖不清、血管變異而使術者對應結扎處理的血管未行結扎而直接切斷或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。（2）分離鉗、電凝鉤操作不當引起的損傷，以及結扎線、鈦夾松脫等。（二）預防操作仔細，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都應仔細確認有無動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術時，由于膽囊動脈變異多，可缺如或多支，故對所有進入膽囊的管狀物均應妥善處理。血管上鈦夾后；應慎用電切，若必須使用則要注意遠離鈦夾操作，爭取快速有效，以防止術后鈦夾及結扎線隨焦痂脫落而引起出血。（三）處理一旦出現出血，尤其是較大出血時，不可盲目上夾、電灼，一定要吸凈出血，沖洗干凈手術野，看清楚解剖關系，用分離鉗夾住出血點后再上鈦夾。另一種方法是放入一塊小紗布團壓迫片刻后再觀察，滲血及小的出血點通常可通過壓迫而止血；大的出血點再通過上述方法處理。若腔鏡下無法控制，則應果斷中轉開腹。二、感染（一）穿刺孔感染? 1?引起穿刺孔感染的常見原因(1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。(2)術中分破膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污染傷口。(3)施行污染較重的手術，如潰瘍穿孔修補、腸切除等。(4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。(5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。(6)戳孔電凝止血導致局部組織壞死而繼發的感染。2．穿刺孔感染的預防(1)先用標本袋裝污染標本后，再從切口取出；如穿刺孔已經存在污染，則應用消毒液徹底沖洗、清創后再縫合。(2)對任何腹腔內感染性病灶，結束手術前均需用大量生理鹽水充分沖洗腹腔。(3)對切口出血只能點狀電凝，嚴禁大塊電灼組織。3．處理發生感染的穿刺孔應充分引流，并拆除縫線，視情況決定是否需要全身應用抗生素。(二)腹腔感染腹腔感染的發生率與開腹手術無明顯差別。任何一種腹腔鏡手術都有繼發腹腔內感染的可能性，放置腹腔引流管有助于引出腹內積血、積液和膽汁，減少感染的機會，并可作為術后觀察有無出血、膽痿、腸痿以及臟器損傷的窗口。以LC為例，術中分破膽囊后大量膽汁及膽石溢入腹