醫保支付方式改革探討醫保辦2021年10月提綱12不斷完善的醫保支付方式關于DRGS的運用3關于點數法的運用4DGSS與點數法的結合5我院單病種簡介按項目付費按病種按人頭按床日…一（投入期）二（控制期）多種支付方式組合三（理想期）DRGS+點數按績效付費等一、不斷完善的醫保支付方式〔一〕醫保支付方式演變：不斷探索，改進?關于進一步深化根本醫療保險支付方式改革的指導意見?2021年〔55號文〕單病種——住院〔320種〕按床日——慢性病、精神病〔住院〕按工程——不宜打包〔復雜病例〕人頭付費——基層醫療效勞〔家庭簽約醫生〕責任邊界：公衛、體育、健身、--個人賬戶〔二〕按病種付費為主的多元復合式常用付費方法比較三、質量和績效支付結合的理想階段以美國醫保舉例說明美中醫保開展歷程比照(表1)時間點事件對應國內管理方支付方式意義不足1965年美國國家醫保啟動11998年啟動城鎮職工基本醫保按量支付項目(機構)按量支付醫保制度建立基于醫療服務流程數量/成本、滋生過度醫療、缺乏質量監管1983年推廣定額支付系統(如DRG-PPS)22018年推廣按病種/DRG定額支付按量支付項目(機構)定額支付限制醫療服務流程數量/成本無法限制醫療服務本身數量、滋生過度醫療、缺乏質量監管1997年正式確立醫保管理機構總額控制下的按病種分值結算試點（武漢市2014年開始）醫保管理機構3總額控制+點數法或議價結算控費效果顯著僅覆蓋醫保管理機構、總額“一刀切”、滋生醫療服務不足、規避高風險病患、缺乏質量監管1聯邦醫保(退休、殘疾和某些慢性病人群)和州立醫保(低收入和某些殘疾人群)，均由按量支付工程管理2定額支付系統，預先確定各類醫療效勞費用標準，定額支付醫療效勞(而非醫療效勞各流程)的支付系統3醫保管理機構，美國國家醫保為支付方，醫保公司為管理方，吸納按量支付工程參保人，兩個管理機構并存時間點事件對應國內管理方支付方式意義不足2003年總額控制由“一刀切”變為基于人口風險醫保管理機構總額控制+點數法或議價結算補償參保人風險差異、解決醫療不足和規避病患等問題僅覆蓋醫保管理機構2003年引入質量公示/監管1按量支付項目(機構)/醫保管理機構定額支付/總額控制+點數法或議價結算2有效控制醫療質量醫療服務方缺乏提質動力2012年引入績效支付按量支付項目(機構)定額支付2有效提升醫療質量僅覆蓋按量支付項目2014年推廣責任醫保機構責任醫保機構3總額控制+點數法或議價結算2總額控制、風險/疾病管理和績效支付相結合，實現控費和提質目前覆蓋人群有限1在按量支付工程中引入醫療質量公示，并對醫保管理機構的醫療質量有相應要求2支付標準根據相應質量公示/監管/績效掛鉤的情況進行調整3責任醫保機構，美國國家醫保為支付方，醫保公司為管理方，吸納現有管理機構參保人，多管理機構并存美中醫保開展歷程比照(表2)美國績效支付工程介紹針對參與質量公示的醫院，選取質量公示工程中的相應指標，將量化的醫療質量與支付系統掛鉤HospitalValue-BasedPurchasingProgram,HVBPP,醫院價值采購工程(2021年啟動)以支付標準的2%為獎金，針對醫療平安、護理協調、死亡率和費用效率/降費幾個方面以全美平均水平為橫向基準，醫院自身過往水平為縱向基準，獎勵達標/改善的醫院HospitalReadmissionReductionProgram,HRRP,醫院降低返院工程(2021年啟動)以全美平均水平為基準，對過度返院的醫院，根據程度，扣除不超過1%的支付標準Hospital-AcquiredConditionReductionProgram,HACRP,醫院降低醫療事故工程(2021年啟動)對排名在后25%的醫院一律扣除1%的支付標準質量績效與盈余/超支質量改善越大，質量獎勵越多，盈余分享越大，超支分擔越小。績效鼓勵增加盈余〔隨著質量的增加而增加〕虧空份額〔質量降低〕隨著質量的提高，供給商的剩余份額增加或份額增加提綱12不斷完善的醫保支付方式關于DRGS的運用3關于點數法的運用4DGSS與點數法的結合5我院單病種簡介1、DRGs付費DRGs付費是指根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療資源消耗相近的住院患者，分入假設干病組，然后以確定的限額支付醫療費用的付費方式。核心：分組、預付二、關于DRGs〔一〕DRGs的運用2、DRGs付費的本質遴選病種的依據？病種支付標準的合理性？“一刀切〞的付費方式?〔疾病復雜性、個體差異〕升級版：DRGs病種全覆蓋大數據測算精細化分組初級版：單病種付費DRGs付費的本質：按病種打包支付如何比較醫療服務提供者的優劣?核心困難：不同醫療機構之間收治患者的數量和類型不同A不同類病例能否進行比較？病例組合

"權重"反映各組的特征C不同類病例能否進行比較？將臨床過程相似、資源消耗相近的病例分類進行比較B3、DRGs的優勢“風險調整”1、同組之間的病例可直接比較2、不同組病例經過權重調整后比較D提高臨床效勞可比性4、DRGs的分組理念MDCADRGsDRGs5、DRGs分組器設計病例疾病大類（MDC）非手術操作的ADRGs年齡、合并癥和并發癥等個體因素DRGs分組ICD-10ICD-9內科組ADRGs外科組ADRGsCV<0.8YES/NO臨床經驗數據分析+臨床經驗臨床過程相似資源消耗相近6、DRGs的應用范圍與限制只有診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例才適合急性住院病例屬于此類型門診病例、康復病例、需長期住院的病例不適用診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和(或)治療結果變異巨大的病例不適合（精神類疾病）12347、DRGs的結算路徑病例首頁信息疾病相關分組診斷、操作、個體特征資源消耗相近總權重費率病組定額支付標準比例基金組權重成本系數調節醫院結算預算8、DRGs付費核心指標入組率DRG的權重入組率=入組病歷數病例總數-排除病例數*100某DRG的權重=該DRG組內病例的例均費用區域病例的例均費用*1009、DRGs支付的優點對醫院：倒逼機制對醫保：制定預付標準，降低管理本錢對患者：需求→選擇DRG是當前國際上認為利多弊少的一種支付方式。DRG不僅對醫療保險改革提供重要的數據庫，對進一步全面掌握醫院的住院醫療消耗實況提供可實用的措施，也為研究制定控制醫療過度效勞的方法奠定根底，能根據病人不同病種、不同病情、不同醫療需求、不同治療等確定不同的醫療產出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫療效勞中所投入的醫療資源和醫療技術。在醫療保險制度改革中，按DRG價格標準作為保險機構向醫院預付費用的依據，可使醫院在提供醫療效勞前即預知資源消耗的最高限額，由此醫院必須將消耗水平控制在該DRG支付標準以內方有盈余，否那么就虧損。DRG支付標準成為工程盈虧的臨界點，從而調動醫院積極性，在提供效勞過程中，挖潛節支、提高診斷率、縮短住院天數，從而提高效率，保證質量。同時，DRG支付標準上下還是需方〔患者〕選擇定點醫院的重要依據，因而也有利于引入競爭機制，迫使醫院在競爭中謀求生存和開展。DRGS付費的優點：10、DRGs支付的缺點一是醫院為減少病人的實際住院日，增加門診效勞，隨之導致門診費用上漲，使衛生效勞的總費用并未得到很好的控制；二是醫院在診斷過程中，有向收費高的病種診斷攀升的傾向；三是可能會誘使醫療效勞提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人；四是局部醫院因收入減少，被迫取消了某些投資大，社會又確實需要的臨床效勞工程；五是存在醫院效勞質量降低，醫療效勞提供方工作積極性下降，阻礙技術進步等問題。另外，關于各種DRGs的分類方法也都存有爭議。11.DRGs運行中的問題分組規那么是個“黑匣子〞DRG黑匣子，其實就是破解那些其他診斷是重要合并癥的問題。分組權重是公開的，但什么是重要合并癥，沒有公開。就是說，結果是公開的，但怎么計算得來的不公開，過程不公開。一定注意不漏診的問題。區域間差異性被無視根底條件缺乏：病案首頁質量應用誤區：單一醫院應用DRGs分析國務院辦公廳?關于進一步深化根本醫療保險支付方式改革的指導意見?：堅持分組公開、分組邏輯公開、根底費率公開。12、改進措施分組器：國際經驗+區域外鄉化----核心全區域數據整合分析----關鍵住院病案首頁的質量----根底醫保支付+醫院管理----“兩手抓〞臨床路徑----依據13、DRGs制度設計的關鍵問題醫院聯合抵抗：推諉病人、診斷高靠、分解住院….結算額超過預算標準DRGs不宜和收費直接掛鉤DRGs+點數法提綱12不斷完善的醫保支付方式關于DRGS的運用3關于點數法的運用4DGSS與點數法的結合5我院單病種簡介堅持總額預算----前提醫療效勞價值→點數----核心區域總額/區域內的總點數→點值點值*某醫院總點數→醫保對該醫院的支付總額其他付費方式→費用〔絕對價值〕點數法結算→點數〔相對價值〕三、關于點數法1、點數法的運用2.病例點數：根據病例根本統籌費用與該病種上年度平均統籌的比例分成輕、中、重、特例四個緯度〔<0.8,1.5,3,>3),計算病例點順。湖北宜昌點數法點值測算長沙市點值付費簡介

病種分值是各病種平均基金支出的比例關系“分〞用以計算醫療機構提供的醫療效勞量“值〞是每一分醫療效勞量的價值病種分值實施“同城同病同價格〞調整:基準病種基準標桿基準標桿:當年全市列入總控的所有病種的基金支出平均值基準標桿分值:1000分長沙市點值付費簡介

對照病種難度系數病種：超過該病種在二級以上協議醫療機構當月平均基金支出1.5倍以上的病例可按難度系數賦分。治療未完成病種：因未完成完整診療過程的對照病種，協議醫療機構必須申請治療未完成。轉科病種：限三級協議醫療機構院內轉病室〔限兩個〕治療，且在每個專科均完成完整診療過程、到達出院指征的病例，可累加兩個對照病種的分值。無對照病種無對照病種：?病種分值表?以外的病種。采取月度預賦分值，年終核定分值的方式賦分值。當月預賦分值=基準分值×〔無對照病例基金支出÷上年度基準標桿〕年終核定分值=基準分值×〔無對照病例基金支出÷當年基準標桿〕動態調整病種分值及難度系數實行動態管理。在醫療保險運行實際情況出現變化，影響病種分值及難度系數的科學性和合理性時，經醫療保險專家委員會審定后，由市級醫療保險經辦機構酌情調整。舉例：2021年805個病種，1088分，2021年686個病種，分值769分。年終考核系數=〔再入院率增長比系數+次均住院醫療費用增長比系數+實際報銷比例系數〕÷3。提綱12不斷完善的醫保支付方式關于DRGS的運用3關于點數法的運用4DGSS與點數法的結合5我院單病種簡介〔二〕DRGs+點數法及其結算1、DRGs與點數法相結合：各DRGs組的權重→基準點數點值=醫保年預算總額/區域醫療機構年總點數某醫院的醫保支付=點值*該醫院年度總點數–個人負擔等級系數精細化管理+模糊化利益沖突2、DRGs+點數法支付方式例：某疾病〔5000元〕5000點某醫院

*病例數

=總點數5000元6000元=5000點5000元4000元=5000點收治病人越多總點數越多總額預算下單個點數價值降低原那么：區域內總額控制、同病同價合理：1.合理收治：不推諉重病人2.合理施治：減少過度醫療3、DRGs+點數法的優勢個體：醫療行業：區域：總額控制、基金平安支付費用博弈提升服務能力管理重心盲目擴張良性競爭區域間利益共同體4、配套措施完善各項管理制度信息系統建設等級系數和病種分值逐步調整→引導資源優化配置協商機制特病單議規那么控制變異率DRGs疾病相關組點數或分值法付費幾個關鍵性環節的探索

1、基金總量問題基金總量確實定，采用“總額控制，全額使用〞方法，即年終根據全年統籌基金的實際收入，扣除異地就醫、門診重癥、一般診療費、特殊藥品藥店購藥、按床日付費等支出后，剩余的基金量依據各定點醫療機構全年所得點數或分值全部兌現。確保〞以收定支“原那么。武漢市DRGs付費思考

2、醫院本錢系數按醫院等級確定本錢系數，同一的醫院等級實行相同的病組本錢系數，形成醫院間的橫向比較，逐漸實行全市同一本錢系數，通過經濟杠桿引導不同級別醫院回歸各自效勞功能定位。同時促進分級診療制度的落實。

DRGs付費思考3、特殊病例你當臨床出現某一病例實際本錢高于或低于該病組本錢系數一定倍數時，確定為特殊病例，組織醫療專家對其合理性進行評審，合理的給予調高點數處理，不合理的不予支持，屬于違規的按規定給予處分。確保臨床需要，防范道德風險。4、