大力推行產科危重癥審評制度

持續提高醫療質量和技術水平

大力推行產科危重癥審評制度

持續提高醫療質量和技術水平1如何改進產科服務質量

世界衛生組織和許多國際組織已經開展了許多應用性研究和探索，例如“孕產婦死亡評審”的方法已在國內、外廣泛應用多年。

過去的十年中，在發達國家，對嚴重產科并發癥病例的鑒別和臨床審評已經逐漸作為評價和改善產科服務質量的主要手段，并成為對孕產婦死亡調查的補充或替代手段，但這種方法在發展中國家還沒有得到廣泛應用。如何改進產科服務質量世界衛生組織和許多國際組織已經開展了許2國內改進產科醫療質量的探索

我院與國家婦幼保健中心合作，進行了為期一年的產科危重癥審評在省級婦幼保健機構的試點，取得了明顯的成效。2009年，我院產科收治危重癥126例,是2008年的一倍多，未發生一例孕產婦死亡病例，產科醫療糾紛發生數和賠付金額為近10年來最低，病人投訴明顯下降。

國內改進產科醫療質量的探索3省衛生廳大規模推廣我院經驗我院實施“產科危重癥審評”制度的做法，得到省衛生廳的高度肯定。組織全省縣級以上醫療機構的產科主任、醫務科長和分管業務副院長600余人，參加全省產科危重癥病例審評制度培訓班。同時要求全省要率先推行產科危重癥病例審評制度，其他臨床科室要大膽實踐、積極探索建立危重癥病例審評制度，并逐步成為加強我省醫療服務監管的一項常規制度。省衛生廳大規模推廣我院經驗我院實施“產科危重癥審評”制度的做4衛生部高度關注我院應邀在衛生部醫管司的相關會議上對實施產科危重癥病例審評制度的做法進行了介紹。醫管司有關負責人專程前來參加全省產科危重癥病例審評制度培訓班，指出我院是全國婦幼保健院中率先實施產科危重癥病例審評制度的醫院；在全省如此大規模推廣產科危重癥病例審評制度，在全國也是唯一的。衛生部高度關注我院應邀在衛生部醫管司的相關會議上對實施產科危5何謂“產科危重癥”全球并無統一定義一個重病的孕產婦，如果在其身邊沒有良好的產科服務，她將會死亡。器官衰竭或功能不全、需要特殊處理如子宮切除、進ICU搶救的孕產婦。中國：發生在妊娠和產后42天內的由直接產科原因所致嚴重產科并發癥，如不進行立即搶救會威脅婦女生命的產科疾病。

何謂“產科危重癥”全球并無統一定義6孕產婦死亡的主要原因2005年2006年2007年2008年

1產科出血44.7%產科出血37%產科出血36.8%產科出血35.7%

2

心臟病10.2%羊水栓塞13%羊水栓塞12.9%羊水栓塞13.4%

3妊娠高血壓9.5%妊娠高血壓11%妊娠高血壓11.3%妊娠高血壓11.1%孕產婦死亡的主要原因2005年2006年2007年27并發癥必要條件附加條件

產科出血異位妊娠破裂經后穹隆穿刺或剖腹探查術診斷宮腔外妊娠并有腹腔內出血至少有下列之一:①休克的臨床體征(脈搏>100/分并收縮壓<100mmHg)②導致輸血胎盤早剝妊娠>20周，有突發持續性腹痛、陰道流血至少有下列之一:①休克的臨床體征(脈搏>100/分,收縮壓<100mmHg)②導致輸血③胎兒窘迫或死亡④胎盤剝離面≥1/3

前置胎盤妊娠>28周，無誘因、無痛性陰道流血①休克的臨床體征(脈搏>100/分,收縮壓<100mmHg)②導致輸血③產后胎盤檢查證實

產科危重癥病例篩選標準并發癥必要條件附加條件產異位妊娠8

產科出血產后出血產后24小時內生殖道出血至少有下列之一:①失血量超過1000ml②休克的臨床體征(脈搏>100/分,收縮壓<100mmHg)③導致子宮切除或栓塞手術晚期產后出血分娩24小時后至42天內子宮出血至少有下列之一:①失血量超過500ml②休克的臨床體征(脈搏>100/分,收縮壓<100mmHg)③導致子宮切除或栓塞④Hg<6g產產后出血產后24小時內生殖道出血至少有下列之一:晚期產9并發癥必要條件附加條件子癇、重度先兆子癇（原中重度先兆子癇）①子癇抽搐,以往無癲癇病史②BP≥160/110mmHg，尿蛋白>++,或24小時尿蛋白>2g伴臟器損害（心、肝、腎）子宮破裂（先兆）嚴重產褥期生殖道感染①子宮強直收縮②病理性縮復環③子宮破裂④血尿①產后42天內體溫≥37.5℃（除其它原因的發燒）；②陰道分泌物有異味，子宮復舊不全有壓痛至少有下列之一:①滯產（總產程>24小時②休克臨床體征(收縮壓<100mmHg,脈搏>100/分)③異常產程導致死產或新生兒重度窒息至少有下列之一:

①休克表現；②臟器損害；貧血（≤6g/dl）③或有病原學診斷

并發癥必要條件附加條件子癇、重度先兆子癇①10大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件11產科危重癥審評的主要優勢

詳細量化的信息：相比少量的孕產婦死亡而言，大量的嚴重產科并發癥可獲得更詳細的、可量化的有關危險因素和決定因素的信息。觀察和回顧的機會：有些危及生命的并發癥可能發生在婦女住院期間，因而提供了觀察和回顧醫療服務的機會。突出的實用性和針對性：對病例的每一個環節進行逐一審評，經治醫生在參與審評的過程中接受了專家們面對面的指導，因此審評對醫務人員的指導效果與普通的專業理論培訓相比更具有針對性、實用性和有效性，使醫務人員更多受益。

產科危重癥審評的主要優勢詳細量化的信息：相比少量的孕產婦死12產科危重癥審評的主要優勢活體信息的可采集性：由于婦女幸存下來，可以訪談婦女本人而不是家人，可直接獲得她的醫療服務的信息，就可能得到一些曾經可能被忽視而又是非常重要的醫療服務質量問題。愉快而真實的氣氛：討論嚴重產科并發癥病例比討論孕產婦死亡可能對服務提供者所帶來的心理壓力要小的多，因為成功搶救了孕產婦的生命而感到欣慰，故在對病例進行分析時，曾經參與救治人員的心情較為輕松，并且能積極參與病例的討論。產科危重癥審評的主要優勢活體信息的可采集性：由于婦女幸存下來13產科危重癥審評的主要優勢多角度多方面的綜合：參與審評的人員來自不同的學科及醫院的管理者，從多角度分析醫療服務提供過程中存在的不足；審評內容涉及臨床、診斷、輔助檢查、處理、醫院管理等方面存在的問題，甚至幫助找出當地衛生政策和衛生監督執法方面可能存在的問題，從而改進整體的服務質量。產科危重癥審評的主要優勢多角度多方面的綜合：參與審評的人員來14我院開展審評的情況自2009年開展這個項目來，醫院共組織了6次審評，其中國家級專家審評2次，省級專家審評4次，共審評28份危重癥病歷。通過“解剖麻雀”，發現了我們在涉及醫療護理技術、管理、溝通、麻醉、保健、宣教、輸血、門急診、輔助科室、網絡信息等26個方面的問題和不足。

我院開展審評的情況自2009年開展這個項目來，醫院共組織了615大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件16審評是周期性循環往復

審查目前的臨床實踐制定服務標準監測違反這些標準的操作分析調查結果評估改進措施實施新的操作法，再審查新的臨床實踐審評是周期性循環往復審查目前的臨床實踐17大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件18導致孕產婦死亡的三類延誤孕婦及其家屬作出就醫決定太遲導致延誤

決定就醫但難以迅速到達有效醫療機構導致治療延誤

醫療機構由于提供診療措施不當導致治療延誤

孕產婦轉診救治導致孕產婦死亡的三類延誤孕婦及其家屬作出就醫19審評方法基本要點回顧出現嚴重產科并發癥孕產婦的醫療服務全過程：從到醫院就醫(或從鄉級醫院轉院)至出院的每個診療環節，確定恰當或不恰當的醫療服務行為；

原因／因素分析：分析不恰當的醫療服務行為產生的原因，是知識技能還是管理水平問題。

確定在產科嚴重并發癥診療過程中應該改進的方面。比如應該進行哪些相關知識技能的培訓，在醫療文件信息的項目設計上的完善，以及醫療管理規范的制定和完善等。回顧分析改進審評方法基本要點回顧出現嚴重產科并發癥孕產婦的20產科危重癥病例審評框架表（審評流程）總結好的經驗

提出解決問題的方法

醫療服務基本要素的審評

成功經驗：繼續保持，提供借鑒最關鍵：提出改進措施6部分20個審評點8部分51個審評點病例評審中其他需審查的項目

產科危重癥病例審評框架表（審評流程）總結好的經驗提出解決21經治醫生匯報病歷摘要危重癥病歷資料復印件參照各審評點進行自評審評專家審閱分析（審評前）指出成功經驗和存在的問題和不足對自評結果進行點評對不足之處提出整改意見下一次評審。除按上述程序進行新病歷評審外同時對上次評審提出整改意見是否落實進行審定選擇危重癥病歷評審流程圖經治醫生匯報病歷摘要危重癥病歷資料復印件參照各審評點進行自評22醫療服務基本要素的審評與本次危重癥發生相關的就醫情況轉診病人的轉診情況護理監測和隨后的處理出院病歷記錄的信息入院診斷醫療/管理/監測醫療服務基本要素的審評醫療服務與本次轉診病人護理監測出院病歷記錄入院診斷醫療醫療服23大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件24大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件25大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件26病例評審中其他需審查的項目

醫務人員

組織和管理

病人及其家庭

設備

藥物

針對此病的醫療常規/治療指南

其他需審查的項目病例評審中醫務組織病人及設備藥物針對此病其他需審查的項目27大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件28大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件29存在的問題對下級醫院的轉診病人的病史，處理，轉診途中的變化情況等了解不夠詳細，缺乏與轉診醫院的主動溝通；“非危轉危”的意識不強，沒有做相應的應急預案，搶救小組職責分工不明；病歷書寫的質量不高，尤其是關鍵性的病程紀錄，搶救記錄，護理文書等體現不出客觀的病情和診治的經過;輔助科室如B超的管理存在薄弱環節，特別是產科危重癥高危時間段如節假日，夜間。存在的問題對下級醫院的轉診病人的病史，處理，轉診途中的變化情30存在的問題對產科危重癥搶救的知識技能未能及時更新，新知識新技能新藥物新方法掌握欠缺；配血到輸血的時間過長，有延誤搶救的潛在風險。對出血量的測算不精確，還停留在估計水平。對產后出血如何正確輸血存在模糊概念；門診的資料沒有作為整個病歷的一部分，出院后還給病人造成病史資料的空白；門診醫生對患者病情的交待解釋不夠，宣教不到位；網絡化高危管理沒有實行；急診與病房的溝通協調聯動機制執行不到位等。存在的問題對產科危重癥搶救的知識技能未能及時更新，新知識新技31持續改進措施通過6次危重癥病例的審評，按照審評細則，對二十八份危重癥病例“解剖麻雀”，嚴格比照審評點，找出不足與問題，對專家的意見歸納整理，在實際工作中改進提高，目前我院的產科危重癥管理和處理水平有了明顯的提高。持續改進措施通過6次危重癥病例的審評，按照審評細則321．建立健全了院級危重癥搶救小組，分管院長擔任組長，各相關科室主任參加，具體分為領導組，技術組，保障組，明確了各自職責，規范了搶救流程，并在實際搶救中較好地團結協作。2.結合我院“三甲”醫院的創建，規范加強了輔助科室如檢驗科，超聲科，心電圖室等在高危時間段的應急工作安排。3.全院醫務人員對產科危重癥的認識和救治意識有明顯提高。尤其是產科，麻醉科，急診科的醫護協調和科室協調較前明顯改善。4.重視了對高危病人應急預案的制定，加強了三線醫生危重病情的床頭交接制度。

1．建立健全了院級危重癥搶救小組，分管院長擔任組長，各相關科335.對產科輸血的意識和技術有了顯著提高，既往對于產科大出血病例只注重紅細胞的補充，現在能做到合理規范輸血。6.引進了欣母沛。對有大出血傾向病例提前預備并合理使用欣母沛，減少產科出血發生。7.規范了出血量的統計，購進了計血墊。8.重視了首診醫生對病人病情信息采集的及時完整性，各級醫護人員對醫療文書的書寫質量有所提高，特別是在時間紀錄和搶救記錄方面。9.簡化了護理記錄，規范并加強了新生兒記錄單，護士有更多的時間進行病情觀察。10.臨床醫生進行了專項知識技能的學習和培訓，如產后出血，重度子癇前期，產褥感染，高危型前置胎盤等的預防，診斷和處理能力有了提高。5.對產科輸血的意識和技術有了顯著提高，既往對于產科大出血34改進進一步健全危重癥搶救小組

搶救更及時有效明確職責團結協作規范了搶救流程規范加強了輔助科室在高危時間段的應急工作安排提高識別意識和急救意識，加強產科、麻醉科、急診科的協作配合迅速臨床醫生技能培訓識別和處置能力加強改進進一步健全危重癥搶救小組搶救更及時有效明確職責團結協作35加強高危病人的巡視制定應急預案加強三級醫生危重病情床頭交接班非危轉危、危轉更危明顯減少加強高危病人的巡視制定應急預案加強三級醫生危重病情床頭交接班36應用高效縮宮止血藥（欣母沛）加強出血量監測（使用計血量紙）控制出血準確計算出血量合理規范輸血和血制品有效利用血源應用高效縮宮止血藥（欣母沛）加強出血量監測（使用計血量紙）控37強調首診負責制，詳細詢問病史及診療經過病歷資料及時完整為救治及時提供合理有效的依據強調首診負責制，詳細詢問病史及診療經過病歷資料及時完整為救治38合理簡化護理流程護士能更多的進行床邊病情觀察及時發現異常情況合理簡化護理流程護士能更多的進行床邊病情觀察及時發現異常情況39自2009年開展這個項目來，醫院共組織了6次審評，其中國家級專家審評2次，省級專家審評4次，共審評28份危重癥病歷。通過“解剖麻雀”，發現了我們在涉及醫療護理技術、管理、溝通、麻醉、保健、宣教、輸血、門急診、輔助科室、網絡信息等26個方面的問題和不足。

產科搶救更及時有效，2009年產科重大搶救77例，均搶救成功，醫療糾紛和賠償明顯減少，得到醫院和患者及家屬的好評。自2009年開展這個項目來，醫院共組織了6次審評，其中國家級40大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件41大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件42大力推行產科危重癥評審制度持續提高醫療質量和技術水平課件43體會產科危重癥審評方法抓住了產科質量管理的重點。比較孕產婦死亡評審方法，產科危重癥審評具有事前干預、事前管理的特點，其審評框架流程內涵豐富，涵蓋了危重癥處理的各環節因素。對醫務人員在具體診療活動中具有指導運用，為產科醫療質量和安全管理提供了一種有效的方法。體會產科危重癥審評方法抓住了產科質量管理的重點。比較孕產44體會為產科醫務人員提供了一個學習、交流的平臺。醫務人員在審評中帶著思考的問題可互動的得到釋疑，印象深刻。尤其是框架按照醫療過程提出的9個部分65項問題點，給醫務人員的技能水平提供了指導作用。危重癥發生原因分析可帶來防范方面的思考，這些都極大地提高了醫務人員技術水平。

體會為產科醫務人員提供了一個學習、交流的平臺。醫務人員在45體會端正思路，理解審評內容的深刻內涵。方案框架包括多方位內容，流程細化、規范，審評必然要揭示該案例存在問題和不足。為此，我們提出了“揭短才有促進”的觀點，并規定審評保密紀律，指出，審評結果不得外傳，不得作為追究責任依據，較好的解決了審評思想動機問題。體會端正思路，理解審評內容的深刻內涵。方案框架包括多方位46體會突出典型案例，帶著問題審評。因我院產科危重癥病例太多，不可能做到每份案例都審評，因此，要使審評產生良好的效果，典型案例的選擇是關鍵，我們要求所選案例要有典型性，要帶著問題審評。結合現有醫務人員技術水平的薄弱環節選案例，找問題，找解決的辦法，提高產科管理水平。

體會突出典型案例，帶著問題審評。因我院產科危重癥病例太多47體會遵循審評流程，堅持尊重、互動、以理服人的審評形式。由于審評專家和大家都抱著尊重的態度，抱著以理服人的態度，所以，審評現場常有探討的互動場面，每個參會的醫務人員都自覺開動腦筋根據審評框架里提的問題，回答問題，或提新的問題，這種形式鼓舞了醫務人員參與的積極性。體會遵循審評流程，堅持尊重、互動、以理服人的審評形式。由48體會注重審評結果運用。根據審評結果我院產科