中醫內外合治肺炎喘嗽痰熱閉肺證55例

肺炎和哮喘是兒科常見的疾病，相當于現代醫學的新生兒肺炎。臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀,若素體羸弱或感邪較重,可迅速出現心陽虛衰,邪陷厥陰之變證,因而本病發病率、病死率居兒科他病之首,我國衛生部將其列為兒科重點防病之一。中醫藥在治療本病有獨特的療法,在國家“十五”攻關項目“小兒肺炎的中醫證治規律研究”中,筆者有幸參與全國重點專科協作組治療小兒肺炎臨床方案路徑的驗證中,結果顯示以西醫為基礎治療加中醫內外合治可以明顯提高小兒肺炎的臨床療效,提示中醫臨床路徑的規范化建立并應用,可以縮短住院天數,減少醫療費用,促進患兒機體恢復,現總結報道如下。1臨床數據1.1西醫的診斷標準按照中華人民共和國衛生部1986年《小兒四病防治方案》中的小兒肺炎診斷依據。1.2診斷標準及教學規范依據1994年國家中醫藥管理參照局頒布的《中醫病證診斷療效標準》及普通高等教育“十五”國家級規劃教材《中醫兒科學》中的肺炎喘嗽痰熱閉肺證診斷標準。1.3分組年齡分布觀察病例均為2009年7月—2010年3月來自成都中醫藥大學附屬醫院兒科病房患肺炎喘嗽的患兒,共110例,隨機分為兩組各組55例。對照組男29例,女26例;年齡1～6歲,平均(3.80±1.30)歲。實驗組男30例,女25例;年齡1～7歲,平均(3.2±1.22)歲。兩組患者性別、年齡、病程、等資料經統計學處理,差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。2治療方法2.1對照組西藥按病情需要給予抗生素、吸痰、給氧、退熱等常規治療。2.2患者治療前藥在對照組基礎上給予口服中藥,基礎方藥用:炙麻黃5g,生石膏20g,杏仁8g,甘草6g,葶藶子6g,魚腥草10g,桑白皮8g,蘇子8g。加減:咳嗽氣喘痰多、喉間痰鳴者,加射干8g,蘆根6g,萊菔子8g;發熱甚者,加黃芩6g,梔子3g,粳米20g,肺部濕啰音明顯者,加丹參8g;大便秘結者,加大黃3g,玄參8g。每天1劑,水煎取汁50mL,分3次口服。同時給予特色療法:藥物貼敷療法和灌腸療法。藥物貼敷療法:組成有大黃粉、芒硝粉與蒜泥按重量的4∶1∶4比例,以清水調成糊狀,敷貼在背部肩胛間區及肺部聽診濕啰音密集處或X線檢查改變明顯處。根據不同年齡選擇敷藥時間,1～2歲患兒每次15min,3～5歲每次20min,5歲以上每次25min,每日1次,7天為1個療程,連用2個療程。以皮膚潮紅為度。灌腸藥物以中藥湯劑為主,方法如下:取藥液用紗布過濾20～25mL,將濾液盛于輸液器中連接輸液管,再接小兒肛門,肛門處用石蠟油潤滑,塞入患兒肛門(以側臥位)約5～10cm,快速滴完,保留時間:40min～2h,每日1～2次。2.3統計方法采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。3評估療效的標準和結果3.1肺部體征療效標準參照有關文獻相關標準。臨床痊愈:咳嗽、咯痰及肺部體征消失,體溫恢復正常,其他臨床癥狀消失或明顯好轉,治療前后評分比值<0.2(療后值/療前值,下同);顯效:咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉,體溫恢復正常,其他臨床癥狀消失或好轉,評分比值<0.5,但≥0.2;有效:咳嗽、咯痰及肺部體征好轉,其他臨床癥狀消失或好轉,評分比值≥0.5,但<0.8;無效:咳嗽、咯痰及肺部體征無明顯變化或加重,其他臨床癥狀也多無改善或加重,評分比值≥0.8。3.2結果見表1。兩組總有效率、痊愈率、顯效率的比較,差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05)。4肺炎感冒案中中醫證候及中醫外治20世紀80年代,臨床路徑管理方法首先在美國醫療機構推出。臨床實踐進一步證實,標準化路徑可以規范醫療行為,減少變異,降低成本,提高醫療質量。目前,西醫對支氣管肺炎的診療方案完善,而中醫治療肺炎喘嗽還缺乏規范化的臨床路徑流程。只有建立了規范化流程后,對每位患者實施規范化治療,才更能體現中醫治療肺炎喘嗽的優勢,本課題立足于此進行了臨床研究。關于本病的病因現代醫學認為引起本病的發生主要為感染因素和非感染因素,感染因素主要為病毒和細菌,據文獻報道國內小兒肺炎分離出的病原菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。隨著抗生素的應用細菌耐藥性也日趨嚴重,耐藥菌株逐年增加,治療難度也隨之增加。祖國醫學認為引起本病病因有內外兩因,外因為六淫之邪,以風寒為主。由于小兒臟腑嬌嫩,稚陽未充,稚陰未長,且小兒肺常不足,形氣未充,抵御外邪能力較差,容易感受外邪,肺為嬌嫩,不耐寒熱,外邪侵襲,肺失宣降,營衛不行郁而化熱,上逆而為咳。如《諸病源候論·小兒雜病諸候》云:“嗽者,由風寒傷于肺也。肺主氣,候皮毛,而俞在于背,小兒解脫,風寒傷皮毛,故因從肺俞入傷肺,肺感微寒,即嗽也。”。內傷因過食冷飲、過飽,損傷脾胃,水津失運,停聚于胃則為痰為飲。《靈樞·邪氣藏府病形》云:“形寒寒飲則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷,故氣逆而上行”;《素問·咳論》曰“此皆聚于胃,關于肺”由此可見本病的病因病機主要為內外合邪,肺失宣肅,脾寒失運,水濕內停,邪郁化熱生痰,痰熱閉阻于肺,肺氣上逆而為咳喘,故病機之關鍵是痰阻氣閉。病位在肺,與脾胃、大腸相關。本課題在納入符合患肺炎喘嗽的患兒當天進行辨證施治,中藥湯劑口服(或選用院內制劑口服:風熱閉肺選用銀葶清肺口服液,濕熱閉肺選用蒿芩化濕口服液)、灌腸及敷胸散外治,同時完善檢查及常規西醫治療。第2～5天臨床觀察,評價證型轉變、療效及變異。第5～10天判斷恢復情況,是否出院,及是否出現虛證。如有虛證出現,繼續辨證施治。直至完全痊愈出院。筆者在臨床觀察中發現肺炎喘嗽中醫證候演變規律:初期以風熱閉肺證、痰熱閉肺證為主;中期是由實證向虛證轉變的關鍵時期,后期以熱病后期陰虛肺熱證、肺脾氣虛證多見。所以在中期的治療是關鍵。本課題立足以西醫對癥治療為基礎加上中醫內外合治為研究,建立肺炎喘嗽的中醫特色臨床路徑,中藥口服給予蘇葶麻杏甘石湯,以清肺化痰為主,方中麻杏甘石湯辛涼宣泄、清肺平喘,使閉郁之肺氣得以宣暢,熱邪得以清泄,蘇子、葶藶子、桑白皮清郁熱,降氣平喘,合麻黃一宣一降,以恢復肺氣宣降,加強宣肺平喘之功,魚腥草清熱化痰,全方共奏清肺化痰、止咳平喘功效。中醫治療肺炎喘嗽中除口服湯劑外,還有極具特色的中醫外治法:灌腸療法和敷貼療法。清·吳師機在《理瀹駢文》曰:“外治之理即內治之理,外治之藥即內治之藥,所異者法耳;醫理藥性無二,而法則神奇變幻。”。由于小兒服藥困難,服藥后常易嘔吐,不能保證藥效的發揮,往往影響療效,中藥灌腸療法能彌補湯藥口服的不足,同時避免了藥物在肝臟的“首過效應”和胃腸道的降解破壞,具有吸收充分、作用迅速、無創傷等優點。另有藥物貼敷療法,敷貼療法是將藥物外敷于體表或特定穴位,由于兒童皮膚嬌嫩、吸收性好,藥物可以通過皮膚吸收,直接進入經脈輸布全身,起到調整臟腑陰陽氣血、扶正祛邪的作用。本研究用敷胸散敷貼在背部肩胛間區及肺部聽診濕啰音密集處或X線檢查改變明顯處。方中重用大黃清熱瀉火,化瘀通腑,芒硝粉軟堅散結,蒜泥辛溫發散共奏清熱滌痰之功。呂玉霞等用敷胸散對流感病毒性肺炎模型小鼠防治作用的實驗研究表明,其可以降低流感病毒的感染力,抑制病毒繁殖,從而可以有效防治流感病毒性肺炎。本課題旨在結合西醫治療的同時,聯合中醫內外治療,形成有特色的臨床路徑。中醫治療注重整體觀,急性期治標,恢復期扶正,